CURRENT

GUIDELINES IN
ASTHMA
MANAGEMENT
Prof.dr.H. Azhar Tanjung, SpPD-KP-KAI,SpMK(K)
Asthma – an inflammatory
disease
Asthma – an inflammatory
disease
 PENYAKIT INFLAMASI
KRONIK

SEMUA
UMUR ASMA DI SELURUH
DUNIA

GANGGUAN KUALITAS
AKTIVITAS HIDUP
SEHARI-HARI MENURUN
inflammatory processes
GENETIK LINGKUNGAN

• ALERGEN
• POLUSI
• OCCUPATIONAL
• DLL

ASMA

•SELURUH
DUNIA
•PREVALENSI
•MORBIDITAS
•MORTALITAS
INFLAMASI
• SEL INFLAMASI
• SITOKIN
• MOLEKUL ADHESI

PERUBAHAN STRUKTUR PERSISTEN

AIRWAY “REMODELLING”

OBSTRUKSI IRREVERSIBEL
 INFLAMMATION IN ASTHMA
ACUTE
INFLAMMATION

STEROID
RESPONSE

CHRONIC INFLAMMATION

STRUCTURAL CHANGES

TIME
 Interaksi faktor genetik dan lingkungan pada
kejadian asma

Bakat yang Pengaruh

diturunkan : lingkungan :
Asma Alergen
Atopi/alergi Infeksi pernafasan
Hipereaktiviti bronkus Asap rokok/polusi udara
Fakttor yang dimodifikasi Diet
Penyakit genetik Status sosioekonomi

Asimptomatik atau asma

dini

Manifestasi kliis asma

(perubahan ireversibel pada
struktur dan fungsi jalan
nafas)
 MEKANISME DASAR KELAINAN
ASMA
Faktor-faktor risiko lingkungan (penyebab)

INFLAMASI

HIPERREAKTIVITAS Obstruksi
saluran nafas saluran nafas

PENCETUS
GEJALA
Klasifikasi derajat berat asma bedasarkan gambaran klinis (sebelum pengobatan)
DERAJAT ASMA GEJALA GEJALA FAAL PARU
MALAM
1. INTERMITEN BULANAN ≤ 2 KALI APE ≥ 80%
• GEJALA < 11X/MINGGU SEBULAN •VEPI ≥ 80% nilai prediksi
•TANPA GEJALA •APE ≥ 80% nilai terbaik
•SERANGAN SINGKAT •Variabilitas APE <20%

2. Persisten ringan Mingguan > 2 kali APE > 80%

•Gejala>1x/minggu, tetapi sebulan •VEPI ≥ 80% nilai prediksi
<1x/hari •APE ≥ 80% nilai terbaik
•Serangan dapat mengganggu •Variabilitas APE 20-30%
aktifitas tidur

3. Persisten sedang Harian > 1x APE 60-80%

•Gejala setiap hari seminggu •VEPI 60-80% nilai prediksi
•Serangan mengganggu •APE 60-80% nilai terbaik
aktifitas dan tidur •Variabilitas APE>20%
•Membutuhkan bronkodilator
setiap hari

4. Persisten berat Kontinyu sering APE ≤60 %

•Gejala terus menerus •VEPI ≤60 % nilai prediksi
•Sering kambuh •APE ≤60 % nilai terbaik
•Aktifitas fisik terbatas •Variabilitas APE >30%
 Klasifikasi derajat berat asma pada penderita dalam pengobatan
Gejala dan faal paru dalam pengobatan Tahap I Tahap II Taahap III
intermiten persisten ringan persisten sedang

Tahap I : intermiten Intermiten Persisten ringan Persisten sedang

Gejala <1x/mgg
Serangan singkat
Gejala malam 2 <x/bln
Faal paru normal di luar serangan

Tahap II: persisten ringan Persisten ringan Persisten sedang Persisten berat
Gejala >1x/mgg, tetapi <1x/hr
Gejala malam >2x/bln, tetapi 1x/mgg
Faal paru normal di luar serangan

Tahap III : persisten sedang Persisten sedang Persisten berat Persisten berat
Gejala setiap hari
Serangan mempengaruhi aktiviti dan tidur
Gejala malam >1x/mgg
60%<VEP₁<80% nilai prediksi
60%<VEP₁<80% nilai terbaik

Tahap III : persisten berat Persisten berat Persisten berat Persisten berat
Gejala terus menerus
Serangan sering
Gejala malam sering
VEP₁≤60% nilai prediksi
VEP₁≤60% nilai terbaik
UNTUK MENGOBATI ASMA DENGAN
BAIK PERLU PEMAHAMAN
PATOGENESIS
Reaksi hipersensitifitas tipe 1
• Alergen
• Antibodi (igE)
• Sel mast
• Mediator -2 (histamin, lekotrien dll)

Fase lambat
 PENATALAKSANAAN ASMA

Tujuan supaya
Berhasil ditentukan 3 asma terkontrol
faktor

Keadaan optimal
seperti orang
sehat
Penanganan
medis obat
(dokter) aktivitas

penderita
Kualitas hidup
meningkat
• Petalaksanaan asma dilakukan melalui
berbagai pendekatan yang dapat
dilaksanakan, mempunyai manfaat, aman,
harga terjangkau, disintegrasi pendekatan
tersebut dikenal dengan Program
Penatalaksanaan Asma
 Tujuan penatalaksanaan asma
• Menghilangkan dan mengendalikan gejala
• Mencegah eksaserbasi akut
• Meningkatkan dan mempertahankan faal paru
seoptimal mungkin
• Mengupayakan aktivitas normal termasuk exercise
• Menghindari efek samping obat
• Mencegah terjadinya keterbatasan aliran udara yang
irreversibel
• Mencegah kematian karena asma
 Asma terkontrol
• Gejala minimal, sebaiknya tidak ada gejala
• Tidak ada keterbatasan dalam aktifitas termasuk
exercise
• Kebutuhan bronkhodilator kerja pendek minimal
idealnya tidak diperlukan
• Variasi harian APE<20%
• Nilai APE normal atau mendekati normal
• Efek samping obat minial atau tidak ada
• Tidak ada kunjungaan ke unit gawat darurat
The current program includes
the following five components
• Component 1: develop patient/doctor
partnership
• Component 2: identify and reduce exposure
to risk factors
• Component 3: asses treat, and monitor
asthma
• Component 4: manage asthma exacerbation
• Component 5: special considerations
CHARACTERISTIC CONTROLLED PARTLY CONTROLLED UNCONNTROLLE
(ALL OF THE (ANY MEASURE D
FOLLOWING) PRESEENT IN ANY WEEK)

DAYTIME NONE (TWICE OR MORE THAN TWICE/WEEK THREE OR MORE

SYMPTOMS LESS/WEEK) FEATURES OF
PARTLY
CONTROLLED
LIMITATIONS OF NONE ANY ASTHMA
ACTIVITIES PRESENT IN ANY
WEEK
NOCTURNAL NONE ANY
SYMPTOMS/AWAK
ENING

NEED FOR NONE (TWICE OR MORE THAN TWICE/WEEK

RELIEVER/RESCUE LESS/WEEK)
TREATMENT

LUNG FUNCTION NORMAL <80% PREDICTED OR

(PEF OR FEV1)≠ PERSONAL BEST (IF ONE IN ANY
KNOW) WEEK

EXACERBATIONS NONE ONE OR MORE/YEAR*

1. Edukasi PENDERITA, KELUARGA

Diberikan pengetahuan dan keterampilan sehingga

mampu melakukan pemeriksaan sendiri

Baru dapat terjadi bila memahami penyakit asma,

tujuan pengobatan, obat-obatan dan efek samping

Berhasil bila terjadi alih infomasi dan

keterampilan serta perubahan perilaku penderita

Siap menerima kenyataan bahwa asma adalah

penyakit kronis, memerlukan kesabaran, ketelitian,
dan konsultasi teratur dan berkesinambungan
 Faktor ketidakpatuhan
Faktor yang menyebabkan ketidakpatuhan berobat (noncompliance)
Faktor obat •Kesulitan menggunakan obat inhalasi/ alat bantu
•Paduan pengobatan yang tidak menyenangkan
(banyak obat, 4x/hari,dll)
•Harga obat mahal
•Tidak menyukai obat
•Apotik jauh/sulit terjangkau

Faktor di luar obat •Salah pengertian/kurang informasi

•Takut efek samping
•Tidak puas dengan layanan doter/perawat
•Tidak terdiskusikan dan terpecahkan masalah
yang dirasakan penderita
•Harapan yang tidak sesuai
•Supervisi, latihan dan tindak lanjut yang buruk
•Takut terhadap kondisi yang diderita dan
pengobatannya

•Kurangnya penilaian berat penyakit

•Isu-isu yang beredar di masyarakat
•Sigmatisasi
•Lupa
•Sikap terhadap sakit dan sehat
2. Menilai dan memonitor berat
asa secara berkala
Melalui pengukuran:
- Gejala
- Uji faal paru
- Hasil pengobatan
3. Mengidentifikasi dan menghindari faktor pencetus
• Tahap pertama penatalaksananan asma
• Dapat mengurangi gejala dan dalam jangka panjang
menekan proses inflamasi, HRB
• Inducer, trigger
4. Program penatalaksanaan asma jangka panjang
a. tujuan
Tujuan: asma yang terkontrol Tujuan: mencapai kondisi sebaik mungkin

•Menghilangkan dan meminimalkan •Gejala seminimal mungkin

gejala kronik, termasuk gejala malam •Membutuhkan bronkodilator seminimal
•Menghilangkan/meminimalkan serangan mungkin
•Meniadakan kunjungan ke darurat gawat •Keterbatasan aktiviti fisis minimal
•Meminimalkan penggunaan •Efek samping obat sedikit
bronkodilator
•Aktiviti sehari-hari normal, termasuk
latihan fisis (olahraga)
•Meminimalkan/menghilangkan efek
samping obat

Faal paru (mendekati) normal Faal paru terbaik

• variasi diurnal APE<20% •Variasi diurnal APE minimal
•APE (mendekati) normal •APE sebaik mungkin
b. Mempertimbangkan 3 hal

Obat-obat
asma

Sistem tangga
anak

Zona/wilayah
(penderita)
 Obat-obat Menghilangkan
asma gejala
• agonis β2 kerja
pendek
•Steroid sistemik
pencegah •Anti kolenergik hirup
•Anti inflamasi •Teopilin kerja
-Steroid hirup pendek
•Alternatif
-Steroid oral
-Akupuntur
• Na. cromolin -Homeopati
•Teopillin lepas lambat -Obat herbal
•Agonis β2 jangka panjang hirup
(formoterol, salmeeterol) kombinasi dengan steroid hidup
•Leukotrin
•Anti IgE
•Dll
-Metotrexat
-imunoterapi
New paradigm:

•Combination therpy as
maintance and reliver
•Budesonide/formaterol
 ASTHMA PATHOPHYSIOLOGY

LABA
SMOOTH
CS MUSCLE
AIRWAY
INFLAMMATION
DISFUNCTION

• BRONCHOCONSTRICTION • INFLAMMATORY CELL

33 • BRONCHIALHYPERACTIVITY INFILTRATION/ACTIVATION 3 3
3 • HYPERPLASIA • MUCOSAL OEDEMA 3
3 • INFLAMMATORY MEDIATOR • CELLULAR 3
3 RELEASE PROLIFERATION 3
• EPITHELIAL DAMAGE 3
• BASEMENT MEMBRANE
THICKENING

SYMPTOMS/EXACERBATIONS EPIDEMIOLOGY/PATHOLOGY
 COMPLEMENTARY MECHANISMS OF
ACTION
• CORTICOSTEROIDS INCREASE β2-RECEPTOR
SYNTHESIS
• LABAS PRIME GLUCOCORTICOID RECEPTORS FOR
STEROID DEPENDENT ACTIVATION

A BASIS FOR SYNERGY

• Antikolinergik hirup(ipratropium bromide )
dipakai pada penderita yang tidak dapat
mentoleransi efek samping β2 agonis
• Teofilin atau agonis β2 oral dipakai pada
penderita secara teknis tidak bisa
mengunakan sediaan hirup
Pendekatan secara bertahap berdasarkan anak
tangga Terapi : - inhalasi
Terapi : Terapi :
- Ihnalasi - (**)***
antiinflamasi
kortikosteroi dan
tiap hari
- Inhalasi d 800-1000 kortikoster
ug/hr ***dan oid Step down
kortikosteroid - Teofilin lepas - Kortikoster -bila tujuan
200-500 ug terapi telah
- Bila perlu lambat oid oral
agonis β2 (dosis dicapai turun
inhalasi ke step
kerja panjang tunggal
kortikosteroid sebelumnya
(malam hari), per hari /
Terapi:inhalasi 400-700 ug dan
inhalasi anti hari
agonis β2 kerja ( terumata upayakan
kolinergis alternative
pendek p.r.n tak > malam hari) dosis
(***) ) dan
3x/ minggu (*)-(*) atau tangga 3 - Inhalas minimal
- Inhalasi - Inhalasi
atau cromolyn agonis β2 optimal
β2bagnosip agonis β2
sebelum exercise/ p.r.n tak > 3- Penderita
p.r.n tak p.r.n tak >
paparan Ag 4x/hr selalu
3-4x/hr
Gambaran klinik Gambaran klinik
memantau
Gambar klinik sebelum Tx *asma keluhan pilih
sebeum Tx *asma sebelum Tx *
sedang* asma berat* Tx sesuai
ringan*
Tangga 1 Tangga 2 tangga 3 Tangga 4 tangga
 MANAGEMENT APPROACH BASED ON CONTROL
FOR CHILDREN OLDER THAN 5 YEAS, ADOLESCENTS
AND ADULT
LEVEL CONTROL TREATMENT ACTION

REDUCE
CONTROLLED MAINTAIN AND FIND LOWEST
CONTROLLING STEP

PARTLY CONTROLLED CONSIDER STEPPING UP TO GAIN CONTROL

UNCONTROLLED STEP UP UNTIL CONTROLLED

INCREASE

EXACERBATION TREAT AS EXACERBATION

REDUCE INCREASE
Treatment steps
 STEP 1 STETP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5

ASTHMA EDUCATION ENVIRONMENTAL CONTROL

AS NEEDED AS NEEDED RAPID-ACTTING β₂-AGONIST

RAPIDACTING β2
AGONIST

SELECT ONE SELECT ONE ADD ONE OR ADD ONE OR

MORE BOTH

LOW-CLOSE LOW-CLOSE ICS MEDIUM-OR- ORAL

INHALED ICS* PLUS LONG- HIGH-CLOSE ICS GLUCOCORTICO
ACTING β₂- PLUS LONG STEROID
AGONIST ACTING β₂- (LOWEST CLOSE)
AGONIST

LEUKOTRIENE MEDIUM-OR-HIGH- LEUKKOTRIENE ANTI-IgE

CONTROLLER MODIFIER ** CLOSE ICS MODIFIEER TREATMENT
OPTIONS ***
LOW-CLOSE ICS SUSTAINED
PLUS RELEASE
LEUKOTRIENE THEOPHYLLINE
MODIFIER
LOW-CLOSE ICS SUSTAINED
PLUSS SUSTAINED RELEASE
RELEASE THEOPHYLLINE
THEOPHYLLINE
 BERDASARKAN ZONA (PENDERITA)
HIJAU:
• kondisi baik, asma terkontrol
• tidak ada/gejala minimal
• APE 80-100% nilai dugaan terbaik
Pengobatan bergantung berat asma, prinsipnya pengobatan dilanjutkan. Bila tetap
berada pada warna hijau minimal tiga bulan, maka pertimbangkan menurunkan terapi

KUNING:
•Berarti hati-hati, asma tidak terkontrol, dapat terjadi serangan akut/eksaserbasi
•Dengan gejala asma(asma malam), aktivitas terhambat, batuk, mengi, dada terasa
berat baik sewaktu beraktifitas maupun berstirahat. Dan atau APE 60-80% prediksi
nilai terbaik. membutuhkan peningkatan dosis medikasi atau perubahan medikasi

MERAH:
• Berbahaya
•Gejala asma terus menerus dan membatasi akifitas sehari-hari
•APE<60% nilai prediksi terbaik.

Penderita membutuhkan pengobatan segera setelah rencana peengobatan yang

disepakati dokter secara tertulis. Bila terapi tidak respon segera hubungi doter atau ke
rumah sakit
5. MENETAPKAN PENGOBATAN
PADA SERANGAN AKUT
menunjukan bahwa rencana pengobatan
jangka panjang telah gagal atau pasien sedang
terpapar dengan faktor pencetus
6. KONTROL SECARA TERATUR
• Menilai hasil pengobatan, cara pemakaian
obat, cara menghindari faktor pencetus, cara
penggunaan alat-alat Peak Flow Meter
• Makin baik hasil pengobatan makan
kunjungan makin berkurang
OLAHRAGA
KESIMPULAN
• Asma merupakan penyakit paru dengan inflamasi
kronik dari saluran nafas yang bersifat variable.
Pedoman penanganan asma memberikan informasi
tentang perawatan optimal untuk mencapai kontrol
jangka panjang
• Peningkatan pengertian pederita tentang apa yang
harus dicapai pada kontrol penyakit dan peranan
obat anti inflamasi akan meningkatkan kepatuhan
penderita
• Saat ini regimen pegobatan dengan kombinasi antara
steroid dengan β2 agonis jangka panjang merupakan
salah satu pilihan pengobatan asma, tujuan untuk
keberhasilan penatalaksanaan asma terdiri dari:
menghilangkan dan mengendalikan gejala,
mencegah eksaserbasi akut, meningkatkan dan
mempertahankan faal paru seoptimal mungkin,
mengupayakan aktifitas normal termasuk exercise,
menghindari efek samping obat, mencegah
terjadinya inversibilitas saluran nafas dan mencegah
kematian asma
TERIMA KASIH