 Nama : Tn.

Boby
 Umur : 50 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Suku Bangsa Minang
 Agama : Islam
 Pekerjaan: petani
 Pendidikan : SMP
 Tanggal Masuk RS : 22 Desember 2016
 No RM : 905670
 Keluhan Utama
bengkak di perut sebelah kiri sejak 4 bulan
yang lalu
 Bengkak pada perut bagian kiri atas sejak 4
bulan yang lalu. Awalnya pembesaran tidak
begitu dirasakan, tetapi semakin lama semakin
membesar. Pembesaran dirasakan kearah bawah.
Pembengkakan tidak bertambah atau berkurang
dengan perubahan posisi atau aktivitas.
 Pasien sering merasa penuh dan cepat kenyang
sejak 3 minggu yang lalu.
 Pasien cepat merasa letih, lesu , dan lunglai
sepanjang hari sejak 2 minggu yang lalu
 Nafsu makan menurun sejak 3 minggu yang lalu
dan berat badan menurun dirasakan 1 bulan ini
 Riwayat demam disangkal
 Mual dan muntah tidak ada
 Perdarahan dari hidung, mulut, dan memar
disangkal
 Riwayat bintik merah dan bercak dikulit
disangkal
 BAK dan BAB lancar seperti biasa. BAB hitam
disangkal
 Belum Pernah diperiksa oleh dokter
 riwayat penyakit, hipertensi , diabetes, ginjal,
keganasan, dan riwayat operasi disangkal.
 Riwayat Keluarga
Tidak ada menderita DM, hipertensi, dan
keganasan.
 Pekerjaan : Pasien bekerja sebagai petani
Menggunakan alat pelindung diri saat
menyemprot pestisida
 Merokok ½ bungkus perhari
 KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos Mentis kooperatif
 TD : 110/70 mgHg
 Nadi : 80x/menit, reguler, kuat angkat.
 Nafas : 18x/menit
 Suhu: 370 C
 Gizi : Baik
BB : 65 kg
TB : 168 cm
 Kulit : Sawo matang
 Kepala : Rambut
 Mata : Sklera tidak ikterik, Konjungtiva
anemis, Pupil bulat isokor, Reflek pupil
(+/+)
 Leher : Tidak ada pembesaran KGB;
JVP 5-2 cmH20 ; tidak ada pembesaran
tiroid
 Telinga : tidak ada kelainan
 Hidung : tidak ada kelainan
 Mulut : tidak perdarahan dan hipertrofi
ginggiva
Inspeksi : Normo chest, tidak ada kelainan.
Paru :
- Depan
 Inspeksi : pergerakan dinding dada
simetris kiri dan kanan saat bernafas dan
tidak. Tidak ada sikatrik, eritem, tumor.
 Palpasi : fremitus sama kiri dan kanan
 Perkusi : Sonor
Batas paru-hepar : RIC VI linea parasternal
dextra
Batas paru-lambung: RIC VIII linea
parasternal sinistra
 Auskultasi : Vesikuler , ronki tidak ada,
wheezing tidak ada.
Paru Belakang
 Inspeksi : simetris kiri dan kanan dinamis dan
statis. Tidak terlihat kelainan tulang belakang.
 Palpasi : fremitus sama kiri dan kanan
 Perkusi : Sonor, Peranjakan paru sebesar 2 jari
 Auskultasi : Vesikuler , ronki tidak ada, wheezing
tidak ada

Jantung :
 Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : teraba iktus kordis 1 jari medial linea
midklavikularisRIC 5 sinistra.
 Perkusi :
o Batas jantung dextra :RIC 2 linea parasternalis
dextra
o Batas jantung sinistra :RIC 5 1 jari medial linea
midklavikularis sinistra
 Auskultasi : Bunyi jantung normal. Irama teratur,
tidak ada bising.
Abdomen :
 Inspeksi : Tidak tampak membuncit,
Tidak ada distensi abdomen. Tidak
terlihat caput medusa, venektasi, striae,
dan sikatrik.
 Palpasi : hepar tidak teraba, teraba lien
Schuffner S3-S4,
 Perkusi : perubahan timpani ke pekak
pada sela iga terbawah, undulasi dan
shifting dullness (-).
 Auskultasi : bising usus normal
 Genitalia : tidak ada kelainan
 Anus : tidak ada kelainan
 Ekstremitas : Edema (-). Reflek patella (+/+),
reflek babinski (-)