PORTOFOLIO KASUS

PERITONITIS EC APPENDICITIS
PERFORASI
HIPOGLIKEMIA
Disusun oleh:
dr. Ilya Rosdiana
Dokter Internsip RS Pelabuhan
Kota Cirebon
 
Pendamping:

dr. Mouriezt Arafah Niode

Identitas Pasien
Nama : IS
Jenis Kelamin : Laki laki
Usia : 23 tahun
Alamat : Mundu
Tanggal Masuk : 27/5/2020
Anamnesa

Keluhan Utama
Nyeri seluruh perut sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang
◦ Nyeri seluruh perut sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit.
◦ Nyeri dirasakan terus menerus dan bertambah dengan pergerakan.
◦ Nyeri perut sudah dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Nyeri awalnya dirasakan di ulu hati,
kemudian berpindah ke perut kanan bawah, dan semenjak 1 hari terakhir nyeri perut
menyebar dan menetap pada seluruh lapangan perut.
◦ Demam ada
◦ Terdapat mual, muntah (-) dan anorexia (-)
◦ Buang air besar ada, konsistensi encer, frekuensi dan warna biasa terakhir 1 hari SMRS.
◦ Buang air kecil biasa, tidak ada keluhan
Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga dengan sakit seperti ini sebelumnya
Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum : Sakit Sedang

 Kesadaran : Komposmentis Kooperatif
 Nadi : 92 x / menit
 Nafas : 20 x / menit
 Suhu : 36,9°C
Tekanan Darah :100/70 mmHg
Status Internus

Rambut : Hitam, tidak mudah rontok

Kulit dan kuku : Turgor kulit baik, tidak sianosis
Kelenjar Getah Bening : Tidak ditemukan pembesaran KGB
Kepala : Normocephal, tidak ada kelainan
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : Tidak ditemukan kelainan
Telinga : Tidak ditemukan kelainan
Leher : Tidak ditemukan kelainan
Paru
◦ Inspeksi : Statis = Simetris, kiri = kanan
Dinamis = simetris, kiri = kanan
◦ Palpasi : Fremitus kiri = kanan
◦ Perkusi : Sonor kiri dan kanan
◦ Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung
◦ Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
◦ Palpasi : Iktus kordis teraba pada 1 jari medial linea
midclavicular sinistra di RIC V
◦ Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
◦ Auskultasi : Bunyi jantung normal, murmur (-), gallop (-)
Punggung
◦ Inspeksi : Statis = simetris, kiri = kanan
Dinamis = simetris, kiri = kanan
◦ Palpasi : Fremitus kiri = kanan
◦ Perkusi : Sonor kiri dan kanan
◦ Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Alat kelamin : tidak ada kelainan
Anus : RT tidak dilakukan
Ekstrremitas: hangat, CRT < 2 detik
Status Lokalis Abdomen

Inspeksi : Distensi (-)

Auskultasi : Bising Usus (+) menurun
Palpasi : Nyeri tekan (+) Nyeri lepas (+) di seluruh
lapangan abdomen, muscle rigid (+)
Perkusi : Timpani, pekak hepar sulit dinilai
Rovsing Sign (+), Obturator sign (+), Psoas sign (+),
Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan Laboratorium

Hb : 13,2 g/dL

Ht : 38,8 %

Leukosit : 16.870 / mm3

Differential count : 1/2/84/6,9/8,6 % (neutrofilia)

Gula Darah sewaktu : 125 mg/dL

Trombosit : 318.000 / mm3
Foto Rontgen

AP (Supine)
LLD
Diagnosis Kerja

Peritonitis Difus et causa susp Apendisitis Perforasi

Tatalaksana

Rawat Preop
Inform contsent
Pasien d puasakan
Rehidrasi : IVFD RL 20 tetes/menit
Terapi medikamentosa
Cefotaxim 2 x 1 gr (iv)
Ranitidin 2 x 1 ampul (iv)
Rencana Laparotomy eksplorasi + apendektomi
Laporan Operasi
Diagnosis pra bedah : peritonitis difus ec susp apendisitis perforasi
Diagnosis pasca bedah : peritonitis difus ec apendisitis perforasi
Tindakan pembedahan : Laparatomi Explorasi
Apendectomi
Posisi supine dalam GA
Desinfeksi lapangan operasi
Insisi lower transverse umbilikus
Buka kutis, subkutis, fascia, muscle cutting, buka peritoneum
Keluar pus 50 cc
Lakukan explorasi, tampak apendix letak pelvis, udem, hiperemis, ukuran + 6 x 1 cm, perforasi di proximal
Lakukan apendectomi
Cuci rongga abdomen dengan NaCl Fisiologis hangat
Tutup luka operasi dengan meninggalkan drain
DISKUSI
Anamnesis
Nyeri seluruh perut  akut abdomen
Nyeri perut sekitar umbilikus dan berpindah ke perut kanan bawah
apendisitis akut, DD:
BAB konsistensi cair 1 hari SMRS  peristaltik usus meningkat di
awal peradangan
Pemeriksaan fisik

Distensi abdomen  Ileus

Defans Muskular (+) rangsangan ke peritoneum parietal
Nyeri tekan & nyeri lepas di seluruh lapangan paru  peritonitis difus
Bising usus yang menurun  penurunan peristaltik usus
Rovsing Sign (+) akibat adanya tekanan yang merangsang peristaltik dan udara
usus, nyeri dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan.
 Obturator sign (+)  peradangan apendix pada daerah hipogastrium
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium:
Leukosistosis  sel- sel radang meningkat akibat proses
inflamasi
Rontgen:
Garis ileopsoas menghilang
Tatalaksana
Apendisitis  gangguan permeabilitas membran cegah
dehidrasiRehidrasi
membunuh kuman pathogen pada peritoneum  Antibiotik
Peritonitis  bersihkan peritoneum laparatomi eksplorasi
Apendiks yang terinfeksi peradangan apendectomi
TERIMA KASIH