Manajemen Terkini

Asma pada Anak

dr. Nailul Huda, SpA

Dept. Ilmu Kesehatan Anak
FK UNUSA Surabaya
 Diagnosis
• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisis
• Pemeriksaan Penunjang

Dasar utama diagnosis adalah anamnesis untuk

menggali manifestasi klinis dengan karakteristik
yang khas mengarah ke asma
Apakah setiap wheezing itu asma?
KAPAN CURIGA ASMA ?

Episodik BERULANG

Variabilitas
Nokturnal
BATUK FEV1
dan/atau
MENGI Reversibilitas
Rever FEV1 pre-pasca
sibel bronkodilator

PENCETUS
Alur Diagnosis Asma
Alur Diagnosis Asma
 Klasifikasi
Klasifikasi kekerapan dibuat pada kunjungan-kunjungan
awal dan dibuat berdasarkan anamnesis :

Kekerapan Uraian kekerapan gejala asma

Intermiten <6x/tahun atau jarak antar gejala ≥6 minggu
Persisten
>1x/bulan, <1x/minggu
ringan
Persisten
>1x/minggu, namun tidak setiap hari
sedang
Persisten
Gejala asma terjadi hampir tiap hari
berat
 Penilaian derajat serangan asma
Asma serangan Serangan asma dengan
Asma serangan berat
ringan-sedang ancaman henti napas
• Bicara dalam kalimat • Bicara dalam kata • Mengantuk
• Lebih senang duduk • Duduk bertopang • Letargi
daripada berbaring lengan • Suara napas tak
• Tidak gelisah • Gelisah terdengar
• Frekuensi napas • Frekuensi napas
meningkat meningkat
• Frekuensi nadi • Frekuensi nadi
meningkat meningkat
• Retraksi minimal • Retraksi jelas
• SpO2 (udara kamar): 90 • SpO2 (udara kamar) <
– 95% 90%
• PEF > 50% prediksi atau • PEF < 50% prediksi atau
terbaik terbaik
 Derajat Serangan Asma
Kalimat BICARA Kata
SERANGAN RINGAN-SEDANG

Duduk POSISI Bertopang

SERANGAN BERAT
- GELISAH +

! RR/HR !!

Minimal RETRAKSI Jelas

90-95 SpO2 (%) <90

>50 PEF (%) <50

 Klasifikasi

Berdasarkan derajat kendali

• Asma terkendali penuh (well controlled)
– Tanpa obat pengendali : pada asma
intermiten
– Dengan obat pengendali : pada asma
persisten (ringan/sedang/berat)
• Asma terkendali sebagian (partly controlled)
• Asma tidak terkendali (uncontrolled)
 DIAGNOSIS ASMA
Dalam deskripsi diagnosis asma harus mencakup
ketiga aspek tersebut :
• Derajat keparahan asma
• Derajat kondisi saat ini
• Derajat kendali asma
 GARIS BESAR TATA LAKSANA ASMA

• Penghindaran pencetus, termasuk pengelolaan

lingkungan → paling utama
• Tatalaksana medikamentosa
• KIE (komunikasi, informasi, edukasi)
• Rencana aksi (action plan)
 Pemilihan alat inhalasi

Efikasi obat Kenyamanan

Keamanan Biaya
 Jenis alat inhalasi sesuai usia
Umur Alat inhalasi
<5 tahun ▪ Nebulizer dengan masker
▪ metered dose inhaler (MDI) dengan spacer:
aerochamber, pocketchamber, babyhaler
5−8 tahun ▪ Nebulizer dengan mouth piece
▪ MDI dengan spacer
▪ Dry powder inhaler (DPI): autohaler, cyclohaler, diskhaler,
easyhaler, spinhaler, turbuhaler
>8 tahun ▪ nebulizer dengan mouth piece
▪ MDI dengan atau tanpa spacer
▪ DPI : autohaler, cyclohaler, diskhaler, easyhaler, spinhaler,
turbuhaler
 Pemakaian spacer

• Mengurangi deposisi obat dalam mulut (orofaring)

• Jumlah obat yang tertelan berkurang sehingga
mengurangi efek sistemik
• Deposisi obat dalam saluran respiratori bawah lebih baik
sehingga didapatkan efek terapeutik yang baik
• Spacer dapat dibuat menggunakan gelas plastik atau
botol plastik dengan volume 500 ml yang sama
efektifnya dengan spacer konvensional

Zar HJ, Asmus MJ, Weinberg EG. A 500-ml plastic bottle: An effective spacer for children with asthma. Pediatr Aleergy Immunol
2002;13:217-22.
Zar HJ, Streun S, Levin M, Weinberg EG, and Swingler GH. Randomised controlled trial of the efficacy of a metered dose inhaler
 Obat asma

Obat pereda (reliever) Obat pengendali (controller)

• Meredakan serangan atau • Mengatasi masalah dasar asma
gejala asma bila sedang yaitu inflamasi respiratori
timbul kronik
• Digunakan seperlunya, bila • Mencegah serangan asma
gejala reda obat dihentikan • Jangka waktu lama, evaluasi
• β2-agonis kerja pendek, reguler
antikolinergik, steroid • Steroid inhalasi, antileukotrien,
sistemik DAN/ATAU inhalasi kombinasi steroid inhalasi-ß2-
agonis kerja panjang, teofilin
lepas lambat, anti-
imunoglobulin E
Mark FitzFerald, M. H. R., MD (2012). "Global Strategy for Asthma Management and Prevention Update 2012." GINA.
Tahapan tata laksana serangan asma

Di rumah Di rumah sakit

 Tata laksana serangan asma di rumah

• Oleh pasien atau keluarga dengan pendidikan cukup

dan riwayat terapi teratur
• Inhalasi β2-agonis kerja pendek 2 kali → respons
tidak baik → dokter
• Tidak boleh tata laksana di rumah, harus segera
dibawa fasyankes, bila:
– Risiko tinggi
– Sesak berat
 Tata laksana serangan asma di rumah
Berikan inhalasi β2-agonis kerja pendek
Via nebulizer Via MDI + spacer
• Berikan 2-agonis kerja • Berikan serial β2 agonis kerja
pendek, lihat responsnya → pendek via spacer dengan
gejala menghilang → cukup dosis: 2 – 4 semprot
diberikan satu kali • Berikan satu semprot diikuti 6
• Jika gejala belum membaik – 8 tarikan napas, lalu
diberikan semprotan
dalam 30 menit → ulangi berikutnya dengan siklus yang
pemberian sekali lagi sama
• Jika dengan 2 kali • Jika membaik dengan dosis 2-4
pemberian 2-agonis kerja semprot, inhalasi dihentikan.
pendek via nebuliser belum • Jika gejala tidak membaik
membaik → segera bawa ke dengan dosis 4 semprot,
fasyankes segera bawa ke fasyankes
 Management of
Acute Asthma
Tata laksana in asma di fasyankes
serangan
Primary and
Acute Care
Setting

PNAA 2016

NO HIGH DOSE ICS IS

USED IN THE PNAA 2016

PNAA; 2016.
STEROID SISTEMIK (??)
Resolusi lebih cepat

Mencegah menjadi berat

Mengurangi perawatan
STEROID
SISTEMIK Mencegah relaps

Mengurangi morbiditas

STEROID INHALASI (??)

 Update GINA 2020
Ringan-Sedang Berat
• Short acting beta-agonist • SABA
(SABA) • Anti-cholinergic
• Pertimbangkan anti- • Kontrol oksigenasi
cholinergic • Oral steroid
• Kontrol oksigenasi • Pertimbangkan MgSO4 iv
• Oral steroid → untuk anak • Pertimbangkan high dose
<5tahun: Serangan ringan-
ICS
sedang dan berat →
Prednisolone 2 mg/kg BB
IDAI → UKK Respirologi

1st launching in
PITIKA Manado
Sep 2019
 Asma serangan ringan-sedang
Rekomendasi 1
• Pasien dengan serangan asma ringan-sedang → inhalasi β2 agonist kerja
pendek (short-acting β2 agonist/ SABA).
• Anak > 5 tahun, selain β2 agonist juga diberikan kortikosteroid sistemik
ATAU kortikosteroid inhalasi dosis tinggi sebagai pereda.
• Anak < 5 tahun, jika menunjukkan perbaikan klinis setelah terapi inhalasi
SABA, kortikosteroid tidak perlu diberikan.
Rekomendasi 2
• Pemberian obat pereda inhalasi menggunakan pMDI+spacer sama
efektifnya dengan pemberian melalui nebuliser.
• Kortikosteroid ampul harus diberikan dengan nebuliser jet, tidak boleh
dengan nebuliser ultrasonik.
• Cara inhalasi dengan DPI tidak sebaik nebuliser atau pMDI+spacer.
 Asma serangan berat
Rekomendasi 3
• Anak serangan asma berat → inhalasi kombinasi SABA dan antikolinergik
ditambah dengan kortikosteroid sistemik intravena sebagai pereda.
• Jika setelah terapi tidak ada perbaikan, selanjutnya DITAMBAH dengan
kortikosteroid inhalasi dosis tinggi.
Rekomendasi 4
• Anak serangan asma berat dengan ancaman henti napas → inhalasi
kombinasi SABA dan antikolinergik DITAMBAH kortikosteroid sistemik
intravena DAN kortikosteroid inhalasi dosis tinggi sebagai obat pereda.
Rekomendasi 5
• Terapi inhalasi pada asma serangan berat dan ancaman henti napas
diberikan dengan menggunakan nebuliser.
Terapi nebulasi eksaserbasi
pada asma anak PNAA 2019
 REKOMENDASI UKK (2019)
SABA + Kortikosteroid Oral ATAU
SERANGAN SABA + ICS Dosis Tinggi
RINGAN-
SEDANG
Dosis 1-2 mg/inhalasi"frekuensi 2x

Penambahan ICS Dosis tinggi dapat

menurunkan lama rawat
SERANGAN
BERAT Terapi standar;
Jika life threatening " TAMBAHKAN ICS
dosis tinggi
INHALASI STEROID PADA ASMA
PENGGUNAAN
STEROID INHALASI (ICS)

CONTROLLER RELIEVER

Budesonide/Flutikason" Biasanya steroid sistemik

antiinflamasi (Oral/ IM/IV)
Dapat dikombinasikan Bagaimana bila digunakan
dengan LABA/ALTR/TSR sebagai reliever?

Adakah buktinya?

Dosis? Efek samping? Cost?

 Tata laksana serangan asma di fasyankes
Tindak lanjut
• Bila pasien memenuhi kriteria untuk dipulangkan, obat
yang dibawakan pulang:
– β2-agonis kerja cepat (bila tersedia sangat dianjurkan
pemberian inhalasi daripada pemberian preparat oral)
– Kortikosteroid oral, 3-5 hari lalu dapat dihentikan tanpa
tappering-off
• Jika pasien dengan asma persisten, berikan obat
pengendali. Apabila pasien sebelumnya sudah diberi
obat pengendali, evaluasi dan sesuaikan ulang dosisnya
• Jika obat diberikan dalam bentuk inhaler, sebelum
pasien dipulangkan, pastikan teknik pemakaian inhaler
sudah tepat
• Kontrol ulang ke fasyankes 3-5 hari kemudian
 Tata laksana di ruang rawat sehari
• Oksigen yang telah diberikan saat pasien masih di UGD
tetap diberikan
• Setelah pasien menjalani dua kali nebulisasi dalam 1
jam dengan respons parsial di UGD → teruskan dengan
nebulisasi 2-agonis + antikolinergik setiap 2 jam
• Berikan steroid sistemik oral berupa metilprednisolon
atau prednison, dilanjutkan hingga 3-5 hari. Jika dalam
12 jam klinis tetap baik, maka pasien dipulangkan dan
dibekali obat
• Bila dalam 12 jam responsnya tetap tidak baik, maka
pasien dialih rawat ke ruang rawat inap dengan tata
laksana serangan asma berat
 Tata laksana di ruang rawat inap
• Pemberian oksigen diteruskan
• Jika ada dehidrasi dan asidosis maka berikan cairan intravena dan koreksi
asidosisnya
• Steroid intravena diberikan secara bolus, setiap 6-8 jam. Dosis steroid
intravena adalah 0,5-1 mg/kgBB/hari
• Nebulisasi 2-agonis + antikolinergik dengan oksigen dilanjutkan setiap
1−2 jam. Jika dalam 4-6 kali pemberian mulai terjadi perbaikan klinis, jarak
pemberian dapat diperlebar menjadi tiap 4-6 jam.
• Aminofilin diberikan secara intravena dengan dosis:
– Bila pasien belum mendapat aminofilin sebelumnya, aminofilin dosis awal (inisial)
sebesar 6-8 mg/kgBB, yang dilarutkan dalam dekstrosa atau garam fisiologis sebanyak 20
ml, dan diberikan selama 30 menit, dengan infusion pump atau mikroburet
– Bila, respons belum optimal dilanjutkan dengan pemberian aminofilin dosis rumatan
sebanyak 0,5-1 mg/kgBB/jam
– Jika pasien telah mendapat aminofilin (kurang dari 8 jam), dosis diberikan separuhnya,
baik dosis awal (3-4 mg/kgBB) maupun rumatan (0,25-0,5 mg/kg/jam)
– Bila memungkinkan, sebaiknya kadar aminofilin diukur dan dipertahankan 10-20 mcg/ml
 Tata laksana di ruang rawat inap
• Bila telah terjadi perbaikan klinis, nebulisasi
diteruskan setiap 6 jam hingga mencapai 24 jam, dan
steroid serta aminofilin diganti dengan pemberian
peroral
• Jika dalam 24 jam pasien tetap stabil, pasien dapat
dipulangkan dengan dibekali obat:
– 2-agonis (hirupan atau oral) setiap 4-6 jam
selama 24-48 jam
– Selain itu, steroid oral dilanjutkan hingga pasien
kontrol ke klinik rawat jalan dalam 24-48 jam
untuk reevaluasi tata laksana
OBAT LAIN UNTUK SERANGAN ASMA
 Magnesium Sulfat
• Boleh sebagai alternatif, apabila pengobatan standar tidak ada perbaikan
• Efektifitas yang sama dengan pemberian 2-agonis, dapat meningkatkan
FEV1 dan mengurangi angka perawatan di RS
• Cara pemberian:
– MgSO4 20% dan 40% dapat diberikan dengan bolus, bolus diulang, drip
kontinu dan inhalasi
– Cara bolus berulang serta inhalasi jarang digunakan
– Pemberian drip kontinu yaitu dilarutkan dalam larutan dekstrose 5% atau
larutan salin dengan pengenceran 60 mg/ml dengan kecepatan 10-20
mg/kg/jam
• Magnesium sulfate IV tidak direkomendasikan secara rutin diberikan
• Pertimbangkan pemberian injeksi MgSO4 pada pasien dengan serangan
asma berat yang tidak membaik atau dengan hipoksemia yang menetap
setelah satu jam pemberian terapi awal
• Dosis yang dianjurkan: 20-100 mg/kg BB (maksimum 2 gram) diberikan
selama 20 menit
 Mukolitik
• Pemberian mukolitik pada serangan asma
ringan dan sedang dapat diberikan
• Hati-hati pada anak dengan refleks batuk yang
tidak optimal
• Pemberian mukolitik secara inhalasi tidak
mempunyai efek yang signifikan dan tidak
boleh diberikan pada serangan asma berat
 Antibiotik
• Tidak dianjurkan karena sebagian besar
pencetusnya bukan infeksi bakteri melainkan
infeksi virus
• Pada keadaan tertentu, dapat diberikan, pada
infeksi respiratorik yang dicurigai karena bakteri
atau dugaan adanya sinusitis yang menyertai
asma
• Pada serangan yang berat perlu dipikirkan
penyulit antara lain pneumonia atipik, dianjurkan
adalah golongan makrolide
 Sedasi
• Sangat tidak dianjurkan, dapat menyebabkan depresi
pernapasan

Antihistamin
• Tidak mempunyai efek yang bermakna, bahkan dapat
memperburuk keadaan

Adrenalin
• Diberikan sebagai terapi tambahan pada asma yang
berhubungan dengan anafilaksis dan angioedema
• Tidak diindikasikan untuk serangan asma lainnya. Namun bila
di fasyankes tidak tersedia alat inhalasi, bisa diberikan injeksi
adrenalin untuk serangan asma
 Ipratropium bromida
• Kombinasi β2 agonis kerja cepat dan
ipratropium bromide (antikolinergik) pada
serangan asma sedang-berat → menurunkan
risiko rawat inap dan memperbaiki PEF dan
FEV1
• Tidak direkomendasikan diberikan secara
rutin untuk serangan asma ringan
 Kortikosteroid sistemik
• Direkomendasikan untuk diberikan pada semua jenis
serangan, kecuali serangan sangat ringan (Evidence A)
• Jika memungkinkan, kortikosteoid oral diberikan dalam 1 jam
pertama.
• Cara pemberian:
– Pemberian per oral sama efektifnya dengan pemberian
secara intravena.
– Memerlukan waktu sekitar 4 jam untuk memberikan
perbaikan klinis.
– Pemberian secara intravena direkomendasikan bila pasien
tidak bisa menelan obat
• Dosis: kortikosteroid oral 1–2 mg/kg, maksimum sampai 40
mg/hari
• Lama pemberian: 3-5 hari.
 Aminofilin intravena
• Tidak direkomendasikan diberikan secara rutin
• Pertimbangkan pada anak dengan serangan asma berat atau
dengan ancaman henti napas yang tidak berespon terhadap dosis
maksimal inhalasi β2 agonis dan kortikosteroid sistemik
• Penambahan aminofilin pada terapi awal (inhalasi B2 agonis dan
kortikosteroid) meningkatkan fungsi paru dalam 6 jam pertama
• Rentang keamaan sempit dan efek samping yang sering (mual,
muntah, takikardi dan agitasi). Toksisitas yang berat dapat
menyebabkan aritmia, hipotensi, dan kejang
• Dosis yang direkomendasikan:
– Loading 5-7 mg/kg diberikan dalam 20 menit dengan monitor EKG,
dilanjutkan dengan pemberian secara drip 0,5 - 1 mg/kg/jam.
– Rumatan 0,5 mg - 1 mg/kg/jam meningkatkan kadar aminofilin serum
2 mcg/mL. Untuk efek terapi maksimal, target kadar amonifilin serum
10-20 mcg/mL
 Tujuan Tata Laksana Jangka Panjang
• Mencapai kendali asma → potensi tumbuh
kembang anak secara optimal
– Aktivitas pasien berjalan normal, termasuk bermain
dan berolahraga
– Gejala tidak timbul pada siang maupun malam hari
– Kebutuhan obat seminimal mungkin dan tidak ada
serangan
– Efek samping obat dapat dicegah untuk tidak atau
sesedikit mungkin terjadi, terutama yang
memengaruhi tumbuh kembang anak
• Apabila tujuan ini belum tercapai maka
tatalaksananya perlu dievaluasi kembali
The Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention 2014. Available from:
www.ginasthma.org
 Derajat kendali asma

A. Penilaian Klinis (Dalam 6-8 minggu)

Terkendali dengan/tanpa Terkendali
obat pengendali Tidak
Manifestasi Klinis sebagian
terkendali
(Bila semua kriteria terpenuhi) (Min. satu)
Gejala Siang Hari Tidak pernah (< 2 kali/minggu) > 2 kali/minggu
Tiga atau lebih
Aktivitas Terbatas Tidak ada Ada kriteria -
Gejala Malam Hari Tidak ada Ada terkendali
sebagian*†
Pemakaian Pereda Tidak ada (< 2 kali/minggu) > 2 kali/minggu

B. Penilaian risiko perjalanan asma (risiko eksaserbasi, ketidakstabilan, penurunan fungsi

paru, efek samping)
Asma yang tidak terkendali, sering eksaserbasi , pernah masuk ICU karena asma, FEV1
yang rendah, paparan terhadap asap rokok, mendapat pengobatan dosis tinggi
 Jenjang dalam pengendalian asma

• Keterangan gambar: ICS (inhaled corticosteroids, steroid inhalasi);

LTRA (Leukotriene Receptor Antagonist); SABA (short acting beta
agonist, β2-agonis kerja pendek); LABA (long acting beta agonist, β2-
agonis kerja panjang)
 Jenjang 1
Asma Intermiten

• Pasien pada kondisi terkendali, baik dengan atau tanpa

obat pengendali, hanya mengalami gejala ringan ≤ 2 kali /
minggu dan di antara serangan pasien tidak mengalami
gangguan tidur maupun aktivitas sehari hari.
• Pasien hanya memerlukan obat pereda berupa inhalasi
2-agonis kerja pendek bila mengalami serangan atau
gejala asma.
• Sebagai alternatif bisa diberikan obat inhalasi kombinasi
2-agonis kerja pendek dengan ipratropium bromida, 2-
agonis kerja pendek oral, teofilin oral.
• Pasien yang memiliki faktor risiko dapat dipertimbangkan
pemberian steroid inhalasi dosis rendah
 Jenjang 2
Asma Persisten Ringan
• Pasien mendapatkan obat pengendali asma
berupa steroid inhalasi dosis rendah atau
antileukotrien
• Antileukotrien diberikan pada pasien asma yang
tidak memungkinkan menggunakan steroid
inhalasi atau pada pasien yang menderita asma
disertai rinitis alergi.
• Teofilin lepas lambat kurang disarankan karena
efikasinya lebih rendah dan lebih sering
menimbulkan efek samping → tidak disarankan
untuk usia <12 thn
 Jenjang 3
Asma Persisten Ringan
• Pilihan utama untuk anak berusia > 5 tahun ialah
kombinasi steroid-2-agonis kerja panjang
• Alternatif lain ialah dengan menaikkan dosis
steroid inhalasi menjadi dosis menengah
• Dapat diberikan kombinasi steroid inhalasi dosis
rendah dan antileukotrien atau kombinasi
steroid-teofilin lepas lambat.
 Jenjang 4
Asma Persisten Berat
• Untuk kategori asma sulit (difficult–to-treat asthma)
• Pilihan pertama : kombinasi steroid inhalasi dosis sedang 2-
agonis kerja panjang atau steroid inhalasi dosis tinggi.
• Menaikkan dosis steroid inhalasi dari dosis sedang ke dosis
tinggi hanya memberikan sedikit perbaikan
• Keputusan ini bisa dilaksanakan setelah pemberian steroid
inhalasi dosis sedang-2-agonis kerja panjang diberikan selama
6-8 minggu.
• Pilihan lain ialah kombinasi steroid inhalasi dosis sedang-
antileukotrien atau kombinasi steroid inhalasi dosis sedang-
teofilin lepas lambat
• Penambahan anti-imunoglobulin E (omalizumab) dapat
memperbaiki pengendalian asma yang disebabkan karena alergi
 Jenjang 5
• Pada jenjang ini semua pasien harus dirujuk sehingga
tatalaksana pada jenjang ini tidak dituliskan dalam
gambar
• Mulai dipertimbangkan pemberian steroid oral sebagai
obat pengendali asma
• Pasien harus dijelaskan tentang kemungkinan efek
samping yang timbul akibat pemberian steroid oral
jangka panjang dan berbagai alternatif pilihan
pengobatan
• Penambahan anti-imunoglobulin E (omalizumab) dapat
memperbaiki pengendalian asma yang disebabkan
karena alergi
 Pemantauan

• Pengendalian asma harus dimonitor teratur

setiap bulan dan pencapaian perbaikan setelah 8-
12 minggu
• Selain jenis obat, dosis obat, cara pemberian obat
dan kepatuhan, pasien asma perlu dipantau
upaya penghindaran faktor pencetus dan
penyakit penyerta asma
• Penurunan dosis steroid dipertimbangkan setiap
8-12 minggu, sebesar 25 – 50%
Terima Kasih

49