Pediatric Asthma

Stepwise approach to control

symptoms and reduce risk of
asthma attack in children > 5 years

UKK Respirologi PP IDAI

2016
 Tujuan tata laksana

Potensi
tumbuh
kembang
anak
secara
optimal

The Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention 2014. Available from: www.ginasthma.org
 Obat asma

Obat pereda (reliever) Obat pengendali (controller)

• Meredakan serangan atau • Mengatasi masalah dasar
gejala asma asma 🡪 inflamasi respiratori
• Digunakan seperlunya, bila kronik
gejala reda obat dihentikan • Mencegah serangan asma
• Agonis β2 kerja pendek, • Dipakai terus menerus dalam
antikolinergik, steroid jangka waktu lama
sistemik • Steroid inhalasi/sistemik,
antileukotrien, kombinasi
steroid agonis β2 agonis kerja
panjang inhalasi, teofilin lepas
lambat, anti-imunoglobulin E
Mark FitzFerald, M. H. R., MD (2012). "Global Strategy for Asthma Management and Prevention Update 2012." GINA.
 Pemilihan alat inhalasi

• Idealnya obat asma diberikan secara inhalasi:

• Nebuliser
• Hirupan dosis terukur/metered dose inhaler (MDI) 🡪 pilihan
utama
• Hirupan bubuk kering/dry powder inhaler (DPI)
 Jenis alat inhalasi sesuai usia

Umur Alat inhalasi

▪ Nebuliser dengan masker
<5 tahun ▪ MDI dengan spacer: aerochamber,
pocketchamber, babyhaler
▪ Nebuliser dengan mouth piece
▪ MDI dengan spacer
5−8 tahun
▪ DPI : turbuhaler, swinghaler, diskhaler

▪ Nebuliser dengan mouth piece

>8 tahun ▪ MDI dengan/tanpa spacer
▪ DPI : turbuhaler, swinghaler, diskhaler
Barry PW, Fouroux B, Pederson S, O’Callaghan C. Nebulizers in childhood. Eur Respir Rev 2000; 10: 527−35.
 Pemakaian spacer

Zar HJ, Asmus MJ, Weinberg EG. A 500-ml plastic bottle: An effective spacer for children with asthma. Pediatr Aleergy Immunol 2002;13:217-22.
Zar HJ, Streun S, Levin M, Weinberg EG, and Swingler GH. Randomised controlled trial of the efficacy of a metered dose inhaler with bottle spacer
for bronchodilator treatment in acute lower airway obstruction. Arch Dis Child 2007;92:142-6.
OBAT PENGENDALI ASMA
Kapan memulai pemberian
obat pengendali?
 Steroid inhalasi (1)

• Menekan inflamasi saluran respiratori, penting

dalam tata laksana asma jangka panjang
• Pemberian steroid inhalasi setara dosis
budesonide 100-200 ųg perhari 🡪 menurunkan
angka serangan asma dan memperbaiki fungsi
paru pada pasien asma
• Beberapa pasien asma memerlukan dosis steroid
inhalasi 400 ųg per hari untuk mengendalikan
asma dan mencegah timbulnya serangan asma
setelah berolahraga
The Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention 2014. Available from: www.ginasthma.org
Hamasaki Y, Kohno Y, Ebisawa M, Kondo N, Nishima S, Nishimuta T et al. Japanese Guideline for Childhood Asthma 2014. Allergol Inter 2014;
63:335-56.
 Steroid inhalasi (2)

• Tidak digunakan pada pada asma intermiten dan

wheezing akibat infeksi virus
• Tidak memengaruhi tinggi badan dan densitas
tulang secara bermakna
• Pemantauan pertumbuhan (persentil tinggi
badan dan berat badan) harus dilakukan setiap
tahun
• Efek samping adalah kandidiasis oral dan suara
parau, hal ini dapat dicegah dengan berkumur
setiap selesai pemberian steroid inhalasi,
kemudian bekas berkumur dibuang
 Steroid inhalasi (3)

• Steroid inhalasi memengaruhi kecepatan pertumbuhan

yaitu 0,43 hingga 1,51 cm per tahun
• Namun berdasarkan durasi terapi :
• Penurunan kecepatan pertumbuhan sebesar 0.067 mm/minggu
pada minggu 0 hingga 6 🡪 secara statistik bermakna hanya pada
fase inisial terapi
• Angka ini menurun hingga 0,020 mm/minggu 🡪 kecepatan
pertumbuhan kembali naik pada minggu ke-30 🡪 mirip dengan
kecepatan pertumbuhan anak tanpa terapi steroid inhalasi

Sharek PJ, Bergman DA. The effect of inhaled steroids on the linear growth of children with asthma: a meta-analysis. Pediatric 2000;106;e8
Doull IJM, Campbell MJ, Holgate ST. Duration of growth suppresive effects of regular inhaled corticosteroids. Arch Dis Child 1998;78:172-3
 Dosis preparat steroid inhalasi pada anak asma

The Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention 2014. Available from: www.ginasthma.org
 Agonis β2 kerja panjang
(Long acting ß2-agonist, LABA) (1)

• Agonis β2 kerja panjang selalu digunakan

bersama steroid inhalasi
• Memperbaiki fungsi paru dan menurunkan angka
kekambuhan asma
• Pemberian kombinasi steroid-agonis β2 kerja
panjang inhalasi dalam satu kemasan
memberikan hasil pengobatan yang lebih baik
dibandingkan steroid dan agonis β2 kerja panjang
dalam sediaan terpisah
 Agonis β2 kerja panjang
(Long acting ß2-agonist, LABA) (2)

• Preparat kombinasi steroid-agonis β2 kerja

panjang pada anak asma yang berusia di atas
5 tahun, diberikan bila steroid inhalasi dosis
rendah tidak menghasilkan perbaikan
• Penelitian pada anak balita masih terbatas
• Mencegah spasme bronkus yang dipicu
olahraga
• Proteksi lebih lama dibandingkan agonis β2
inhalasi kerja pendek

Mark FitzFerald, M. H. R., MD (2012). "Global Strategy for Asthma Management and Prevention Update 2012." GINA.
 Antileukotrien (1)

• Terdiri dari:
– Antagonis receptor cysteinyl-leukotrien 1 (CysLT1):
montelukast, pranlukast, zafirlukast 🡪 montelukast aman
untuk anak
– Inhibitor 5-lipoksigenase: zileuton
• Efek bronkodilatasi kecil dan bervariasi, mengurangi
gejala termasuk batuk, memperbaiki fungsi paru, dan
mengurangi inflamasi jalan napas dan mengurangi
eksaserbasi
• Sebagai obat pengendali tunggal:
• Efeknya lebih rendah dibandingkan dengan steroid inhalasi
• Alternatif untuk anak yang tidak dapat menggunakan alat
inhalasi atau ada kontraindikasi pemakaian steroid

Mark FitzFerald, M. H. R., MD (2012). "Global Strategy for Asthma Management and Prevention Update 2012." GINA.
 Antileukotrien (2)

• Kombinasi steroid inhalasi dan antileukotrien

menurunkan angka serangan asma dan
menurunkan kebutuhan dosis steroid inhalasi
• Mencegah exercise induced asthma (EIA) dan OSA
(Obstructive Sleep Apnea)
• Mencegah serangan asma akibat infeksi virus pada
anak balita
• Pemberian kombinasi steroid inhalasi dan
antileukotrien pada asma persisten kurang efektif
dibandingkan dengan steroid inhalasi dosis sedang
Mark FitzFerald, M. H. R., MD (2012). "Global Strategy for Asthma Management and Prevention Update 2012." GINA.
 Teofilin lepas lambat

• Kombinasi steroid inhalasi dan teofilin lepas lambat

🡪 memperbaiki kendali asma dan menurunkan dosis
steroid inhalasi pada anak dengan asma persisten
• Preparat teofilin lepas lambat lebih dianjurkan
karena kemampuan absorbsi dan bioavaibilitas yang
lebih baik
• Efek samping: mual, muntah, anoreksia, sakit kepala,
palpitasi, takikardi, aritmia, nyeri perut, diare,
terutama pada dosis tinggi >10mg/kgBB/hari
 Anti-imunoglobulin E

• Antibodi monoklonal yang mengurangi kadar IgE bebas

dalam serum
• Pada anak usia > 5 tahun
• Eksaserbasi dengan steroid inhalasi dosis tinggi dan agonis
β2 kerja panjang
• Terbukti asma karena alergi
• Injeksi subkutan setiap 2-4 minggu 🡪 relatif mahal,
hati-hati anafilaksis
• Menurunkan kebutuhan steroid inhalasi dan
menurunkan angka serangan asma
• Efek samping: urtikaria, kemerahan, gatal
• Belum ada penelitian jangka panjang tentang efikasinya
Langkah pemberian terapi pengendali
 Jenjang dalam pengendalian asma

6-8 minggu

8-12
minggu

Keterangan gambar: SI (steroid inhalasi); LTRA (Leukotriene Receptor

Antagonist); SABA (short acting beta agonist, agonis β2 kerja pendek);
LABA (long acting beta agonist, agonis β2 kerja panjang)
 Prinsip evaluasi tata laksana
jangka panjang asma
• Pengendalian asma harus dipantau teratur tergantung
keadaan pasien, derajat asma, dan penyakit lain yang
menyertai asma.
• Pada umumnya pasien dipantau setiap bulan dan pencapaian
perbaikan setelah 3 bulan.
• Selain jenis obat, dosis obat, cara pemberian obat dan
kepatuhan, pasien asma perlu dipantau upaya penghindaran
faktor pencetus dan adanya penyakit penyerta asma
• Penurunan dosis steroid dipertimbangkan setiap 8-12 minggu,
sebesar 25 – 50%
 Derajat kendali asma
A. Kendali gejala asma (dalam 6-8 minggu terakhir)
Terkendali penuh Terkendali
dengan/tanpa sebagian
Tidak
Manifestasi Klinis obat pengendali (Minimal satu
terkendali
(Bila semua kriteria terpenuhi) kriteria
terpenuhi)
Gejala siang hari Tidak pernah (< 2 kali/minggu) > 2 kali/minggu
Aktivitas terbatas Tidak ada Ada Tiga atau lebih
kriteria
Terbangun malam terkendali
Tidak ada Ada
hari karena asma sebagian
Pemakaian pereda Tidak ada (< 2 kali/minggu) > 2 kali/minggu

B. Penilaian risiko perjalanan asma (risiko eksaserbasi, ketidakstabilan, penurunan fungsi

paru, efek samping)
Asma yang tidak terkendali, sering eksaserbasi , pernah masuk ICU karena asma, FEV 1
yang rendah, paparan terhadap asap rokok, mendapat pengobatan steroid inhalasi dosis
tinggi
 Program KIE pada anak (1)
1. Penjelasan tentang mekanisme inflamasi pada asma dan cara
pengendalian asma
2. Komunikasi antara pasien dan dokter untuk mengetahui
keluhan pasien dan menetapkan rencana pengobatan
bersama
3. Mengikuti rencana aksi tertulis terutama pada anak dengan
asma persisten, kendali asma yang jelek, atau anak dengan
riwayat serangan yang sering
4. Mengidentifikasi, mengendalikan serta menghindari
faktor-faktor yang memperburuk gejala asma dan pencetus
serangan
5. Mampu menangani apabila timbul gejala atau perburukan
gejala
6. Heart,
National Mampu mengetahui
Lung, and Blood kapan
Institute. National asthma dan
education kemana
and prevention mencari
program pertolongan
expert panel report 3: guidelines for the diagnosis
and management of asthma full report 2007.
 Program KIE pada anak (2)

7. Penjelasan steroid hirupan sebagai obat pengendali

asma
8. Penjelasan penggunaan obat minum dan terapi
inhalasi yang tepat dan benar
9. Mendorong anak mandiri dalam penatalaksanaan asma
10. Menghilangkan persepsi yang salah tentang asma dan
pengobatannya
11. Penjelasan dan cara memakai PFM, inhaler, dan spacer
berkatup
12. Pantau gejala dengan nilai PFM
13. Menerapkan pola hidup sehat
National Heart, Lung, and Blood Institute. National asthma education and prevention program expert panel report 3: guidelines for the diagnosis
and management of asthma full report 2007.
 Program KIE pada keluarga

1. Membina suasana keluarga

2. Menerapkan pola hidup sehat, misalnya tidak merokok dan
berolahraga
3. Menjaga kesehatan anak dan kesehatan pernapasan anak
4. Mengenali dan mengendalikan faktor pencetus serangan
5. Mengenal tanda-tanda awal serangan asma, antara lain batuk,
mengi (wheezing), rasa dada tertekan, dan napas yang pendek
6. Menyediakan dan memberi obat dengan waktu, cara, dan
lamanya dengan tepat
7. Mengetahui kapan harus membawa ke dokter
8. Memantau kemajuan atau kemunduran asma anaknya dengan
Peak Flow Monitoring

Asthma self-management goals for children 9 years and younger. [Diakses 3 Mei 2013]. Diunduh dari:
http://www.chcs.org/usr_doc/Self_Management_Goals_for_Children.pdf
 Program KIE pada sekolah (1)
1. Koordinasi penatalaksanaan asma anak
2. Meminta formulir RAA ketika mendaftar di sekolah dan
menggunakannya
3. Komunikasi antara guru dengan anak yang menderita
asma
4. Pelatihan tentang pengertian asma, penatalaksanaan,
faktor pencetus, serta pengenalan tanda kegawatan
asma kepada pegawai sekolah
5. Kebijakan sekolah yaitu lingkungan bebas asap rokok

Wheeler LS, Bartholomew LK, Boehm R, Brasler M, Constante C, Goldberg E, dkk. Managing asthma a guide for schools. 2003 Maryland State
Department of Education Student Services and Alternative Programs Branch. Management of student with asthma in school maryland state
school health services guideline. 2006
 Program KIE pada sekolah (2)
6. Protokol kegawatdaruratan untuk anak dengan
gangguan pernapasan jika tidak mempunyai RAA
7. Kebijakan bahwa siswa mempunyai akses cepat
terhadap pengobatannya
8. Penanganan terhadap siswa yang sering absen,
sering ke UKS, kunjungan ke unit gawat darurat,
atau ke rumah sakit akibat asmanya
9. Memunyai akses dengan tenaga kesehatan
10. Meminimalisasi polusi seperti kecoa, tungau debu,
jamur, hewan, penggunaan kapur, debu, parfum
dan bau-bauan yang kuat, kadar ozon yang tinggi,
temperatur ekstrim,dan kadar SO2 yang tinggi
 Program KIE pada sekolah (3)

11. Lingkungan sekolah bebas makanan alergi

12. Tidak melakukan pembatasan olahraga atau
latihan fisis dengan syarat tetap mengikuti
kaidah:
– Melakukan pemanasan dan pendinginan
– Olahraga yang bersifat aerobik
– Hindari berolahraga di tempat terbuka yang terlalu
dingin, terlalu panas, atau berpotensi alergen

Wheeler LS, Bartholomew LK, Boehm R, Brasler M, Constante C, Goldberg E, dkk. Managing asthma a guide for schools. 2003 Maryland State
Department of Education Student Services and Alternative Programs Branch. Management of student with asthma in school maryland state
school health services guideline. 2006
 Program KIE pada sekolah (4)
14. Selalu melibatkan anak dalam setiap aktivitas sekolah
15. Memodifikasi aktivitas yang melibatkan anak asma
16. Komunikasi staf sekolah dengan orangtua/petugas
kesehatan yang menangani anak asma tentang
perkembangan penyakitnya
17. Menghindari kolam renang dengan kadar klorin yang
tinggi di tempat tertutup (ventilasi udara harus baik)
18. Menyediakan obat-obatan
19. Melakukan pembatasan olahraga jika anak baru
mengalami serangan asma atau anak yang mengalami
infeksi saluran respiratori
 Rencana Aksi Asma (RAA)
Asthma Action Plan (AAP)
• Mencapai kemandirian program KIE 🡪 Catatan
harian gejala dan penilaian PFM (Peak Flow
Meter) diisi anak atau orang tua
• RAA berisi :
– Instruksi kapan, bagaimana cara, dan lamanya
meningkatkan dosis pengobatan
– Penentuan kapan harus mencari pertolongan
medis
Rencana Aksi Asma (RAA) (1)
Rencana Aksi Asma (RAA) (2)
TERIMA KASIH