ASMA: diagnosis, terapi, dan

DIAGNOSIS. Mengi/wheezing berulang dan/atau batuk kronik berulang merupakan titik awal
untuk menegakkan diagnosis. Asma sulit didiagnosis pada anak di bawah 3 tahun. Untuk anak
yang sudah besar (>6 tahun) pemeriksaan faal/fungsi paru sebaiknya dilakukan. Uji fungsi paru
yang sederhana dengan peak flow meter, atau yang lebih lengkap dengan spirometer. Lainnya
bisa melalui uji provokasi bronkus dengan histamin, metakolin, latihan (exercise), udara kering
dan dingin, atau dengan NaCl hipertonis.
Pemeriksaan ini berguna untuk mendukung diagnosis asma melalui 3 cara, yaitu didapatkannya:

Variabilitas pada PFR (peak flow rate) atau FEV1 (forced expiratory volume per satu
detik) 15%

Variabilitas harian adalah perbedaan nilai (peningkatan/penurunan) hasil PFR dalam satu hari.
Penilaian yang baik dapat dilakukan dengan variabilitas mingguan yang pemeriksaannya
berlangsung 2 minggu.

Reversibilitas pada PFR atau FEV1 15%

Reversibilitas adalah perbedaan nilai (peningkatan) PFR atau FEV1 setelah pemberian inhalasi
bronkodilator.

Penurunan 20% pada FEV1 setelah provokasi bronkus dengan metakolin atau histamin.

Penggunaan peak flow meter merupakan hal penting dan perlu diupayakan, karena selain
mendukung diagnosis, juga mengetahui keberhasilan tata laksana asma. Jika tidak tersedia, dapat
menggunakan Lembar Catatan Harian sebagai alternatif. Asma bisa langsung diketahui jika
pasien menderita eczema, alergi (atopik) atau sejarah asma dalam keluarga.
TERAPI ASMA. The Global Initiative For Asthma (GINA) membagi tata laksana serangan
asma menjadi dua, tata laksana di rumah dan di rumah sakit. Tata laksana di rumah dilakukan
oleh pasien asma sendiri di rumah. Hal ini dapat dilakukan oleh mereka yang sebelumnya telah
menjalani terapi dengan teratur, dan mempunyai pendidikan yang cukup. Terapi awal berupa
inhalasi beta agonis kerja pendek hingga tiga kali dalam satu jam. Kemudian pasien atau
keluarganya diminta melakukan penilaian respons untuk penentuan derajat serangan, untuk
ditindaklanjuti sesuai derajatnya. Namun untuk kondisi di negara kita, pemberian terapi awal di
rumah seperti di atas cukup riskan, dan kemampuan melakukan penilaian juga masih
dipertanyakan. Dengan alasan demikian, maka apabila setelah dilakukan inhalasi satu kali tidak
mempunyai respons yang baik, maka dianjurkan mencari pertolongan dokter.

TERAPI OBAT. Penghilangan unsur penyebab dari lingkungan hidup seorang pasien asmatik
alergi merupakan cara yang paling baik hasilnya untuk mengatasi keadaan ini. Terapi
desensitisasi atau imunoterapi dengan ekstrak allergen yang dicurigai telah memperoleh
dukungan yang luas, namun penelitian terkontrol terhadap terapi ini masih terbatas dan belum
terbukti jika terapi tersebut sangat efektif.
Obat yang digunakan dalam terapi asma dapat dikelompokkan ke dalam lima kategori: preparat
agonis beta-adrenergik, metilxantin, glukokortikoid, preparat penstabil sel mast, dan
antikolinergik.
1. Stimulan adrenergik. Obat dalam kategori ini terdiri atas kelompok obat katekolamin, resorsinol,
dan saligenin. Semua preparat ini berupa analog dan menghasilkan dilatasi jalan napas melalui
stimulasi reseptor beta dan pembentukan cAMP sebagai hasilnya. Obat-pbat tersebut juga
mengurangi pelepasan mediator dan memperbaiki transportasi mukosiliaris. Kelompok
katekolamin dalam penggunaan klinis yang luas terdiri atas epinefrin, isoproterenol, isoetarin,
rimiterol, dan helsoprenalin. Sebagai satu kelompok, senyawa ini bekerja sangat singkat dan
hanya efektif melalui pemberian secara inhalasi atau parenteral. Dosis epinefrin yang lazim
digunakan adalah 0,3 hingga 0,5 mL larutan 1:1000 dengan penyuntikan subkutan. Isoproterenol
diberikan dalam bentuk larutan 1:200 dengan cara inhalasi.
Kelompok preparat resorsinol yang paling sering digunakan adalah metaproterenol,
terbutalin serta fenoterol dan preparat saligenin yang dikenal paling luas adalah albuterol
dan salbutamol. Kecuali metaproterenol, semua obat ini sangat selektif untuk traktus
pernafasan dan pada hakekatnya kurang memberikan efek kardiak yang berarti kecuali
jika digunakan dengan dosis tinggi. Efek sampingnya yang paling penting adalah tremor.
2. Metilxantin. Teofilin dan berbagai jenis garamnya merupakan bronkodilator dengan potensi
sedang yang bekerja lewat mekanisme yang belum jelas. Dahulu diperkirakan bahwa obat ini
akan meningkatkan cAMP melalui inhibisi enzim fosfodiestrase. Pemberian teofilin dosis
tunggal di waktu sore mungkin dapat mengurangi gejala di malam hari. Sebaliknya, untuk
pemberian senyawa oral dalam jumlah besar, hanya aminofilin yang tersedia untuk penggunaan
intravena. Efek samping yang paling sering ditemukan pada pemakaian teofilin adalah gejala
gugup, nausea, vomitus, anoreksia dan nyeri kepala. Dengan kadar plasma yang lebih dari 30
g/mL terdapat risiko untuk terjadinya serangan kejang dan aritmia jantung.
3. Glukokortikoid. Glukokortikoid bukan merupakan preparat bronkodilator dan pemakaiannya yang
penting pada penyakit asma adalah untuk mengurangi radang jalan napas. Preparat steroid akan
memberikan hasil yang paling menguntungkan jika digunakan pada keadaan akut ketika
obstruksi jalan napas yang berat tidak berkurang atau bahkan semakin memburuk kendati sudah
dilakukan terapi yang optimal dengan bronkodilator, selain pada penyakit kronik jika terjadi
kegagalan dengan susunan terapi yang sebelumnya memberikan hasil optimal dan disertai
eksaserbasi gejala yang sering dengan intensitas yang progresif.
Dosis steroid yang harus diberikan masih menjadi masalah yang diperdebatkan. Namun,
data yang ada menunjukkan bahwa pemberian dosis yang sangat tinggi tidak mempunyai
kelebihan dibandingkan pemberian dosis dengan jumlah yang lebih konvensional. Perlu

ditekankan bahwa efek pemberian steroid pada serangan asma yang akut tidak timbul
seketika dan mungkin baru terlihat 6 jam atau lebih sesudah pemberian inisialnya.
4. Penstabil Sel Mast. Kromolin sodium dan nedokromil sodium bukan merupakan preparat
bronkodilator. Efek terapeutik utama yang dimiliki oleh kedua preparat ini adalah inhibisi
terhadap proses degranulasi sel mast sehingga mencegah pelepasan mediator kimiawi
untuk anafilaksis. Kromolin dan nedokromil, seperti halnya preparat steroid inhalasi akan
memperbaiki fungsi paru, mengurangi gejala dan menurunkan reaktivitas jalan napas
pada pasien asma. Preparat ini paling berkhasiat pada pasien atopic yang menderita
serangan musiman atau yang mengalami stimulasi terus menerus pada jalan napasnya.
Untuk menimbulkan efek penyembuhannya, uji coba terapeutik dengan dua kali hirupan
per hari selama 4 hingga 6 minggu kadang diperlukan. Berbeda dengan steroid,
nedokromil dan kromolin jika diberikan sebagai preparat profilaksis akan menyekat efek
obstruktif yang akut akibat pajanan terhadap antigen, respons yang lanjut juga
dihilangkan.
Dengan demikian, seorang pasien yang mengalami pajanan yang intermiten terhadap
stimulus antigenik atau nonantigenik yang memicu serangan akut asma tidak perlu
menggunakan obat ini secara terus menerus. Sebaliknya, pasie tersebut mudah dilindungi
hanya dengan menggunakan kromolin atau nedokromil 15 hingga 20 menit sebelum
mengalami kontak dengan zat yang menjadi pencetus serangan.
5. Antikolinergik. Obat antikolinergik seperti atropine sulfat akan menghasilkan
bronkodilatasi pada pasien penyakit asma, namun penggunaanya dibatasi oleh efek
sistemik yang ditimbulkan. Preparat kelompok ini (atropine metilnitrat dan ipratropium
bromide) sangat bermanfaat khususnya bagi pasien penyakit asma yang juga menderita
penyakit jantung. Kerugian utama yang tedapat pada penggunaan obat antikolinergik
adalah bahwa obat tersebut bekerja lambat (60 hingga 90 menit sebelum efek puncak
bronkodilatasi) dan memiliki potensi yang paling kecil.
TERAPI INHALASI. Pengobatan asma bertujuan untuk menghentikan serangan asma secepat
mungkin, serta mencegah serangan berikutnya, ataupun bila timbul serangan kembali,
serangannya tidak berat. Untuk mencapai tujuan tersebut, perlu diberi obat bronkodilator pada
saat serangan, dan obat anti inflamasi sebagai obat pengendali untuk menurunkan inflamasi yang
timbul.
Pemberian obat pada asma dapat melalui berbagai macam cara, yaitu parenteral (melalui infus),
per oral (tablet diminum), atau per inhalasi. Pemberian per inhalasi adalah pemberian obat secara
langsung ke dalam saluran napas melalui hirupan. Pada asma, penggunaan obat secara inhalasi
dapat mengurangi efek samping yang sering terjadi pada pemberian parenteral atau per oral,
karena dosis yang sangat kecil dibandingkan jenis lainnya.
Untuk mendapatkan manfaat obat yang optimal , obat yang diberikan per inhalasi harus dapat
mencapai tempat kerjanya di dalam saluran napas. Obat yang digunakan biasanya dalam bentuk
aerosol, yaitu suspensi partikel dalam gas.

Jenis Terapi Inhalasi

Pemberian aerosol yang ideal adalah dengan alat yang sederhana, mudah dibawa, tidak mahal,
secara selektif mencapai saluran napas bawah, hanya sedikit yang tertinggal di saluran napas
atas, serta dapat digunakan oleh pasien, orang cacat, dan orang tua. Namun keadaan ideal
tersebut tidak dapat sepenuhnya tercapai.
Berikut beberapa alat terapi inhalasi:

Metered Dose Inhaler (MDI)

1.
1. MDI dengan Spacer
2. MDI tanpa Spacer
Spacer (alat penyambung) akan menambah jarak antara alat dengan mulut, sehingga kecepatan
aerosol pada saat dihisap menjadi berkurang. Hal ini mengurangi pengendapan di orofaring
(saluran napas atas). Spacer ini berupa tabung (dapat bervolume 80 ml) dengan panjang sekitar
10-20 cm, atau bentuk lain berupa kerucut dengan volume 700-1000 ml. Penggunaan spacer ini
sangat menguntungkan pada anak.

Dry Powder Inhaler (DPI)

Penggunaan obat dry powder (serbuk kering) pada DPI memerlukan hirupan yang cukup kuat.
Pada anak yang kecil, hal ini sulit dilakukan. Pada anak yang lebih besar, penggunaan obat
serbuk ini dapat lebih mudah, karena kurang memerlukan koordinasi dibandingkan MDI.
Deposisi (penyimpanan) obat pada paru lebih tinggi dibandingkan MDI dan lebih konstan.
Sehingga dianjurkan diberikan pada anak di atas 5 tahun.

Nebulizer
Alat nebulizer dapat mengubah obat yang berbentuk
larutan menjadi aerosol secara terus-menerus, dengan
tenaga yang berasal dari udara yang dipadatkan, atau
gelombang ultrasonik. Aerosol yang terbentuk dihirup
penderita melalui mouth piece atau sungkup.
Bronkodilator yang diberikan dengan nebulizer
memberikan efek bronkodilatasi yang bermakna tanpa
menimbulkan efek samping. Hasil pengobatan dengan

nebulizer lebih banyak bergantung pada jenis nebulizer yang digunakan. Ada nebulizer yang
menghasilkan partikel aerosol terus-menerus, ada juga yang dapat diatur sehingga aerosol hanya
timbul pada saat penderita melakukan inhalasi, sehingga obat tdak banyak terbuang.
PROGNOSIS. Mortalitas akibat asma sedikit nilainya. Gambaran yang paling akhir
menunjukkan kurang dari 5000 kematian setiap tahun dari populasi berisiko yang berjumlah
kira-kira 10 juta. Namun, angka kematian cenderung meningkat di pinggiran kota dengan
fasilitas kesehatan terbatas.
Informasi mengenai perjalanan klinis asma mengatakan bahwa prognosis baik ditemukan pada
50 sampai 80 persen pasien, khususnya pasien yang penyakitnya ringan timbul pada masa kanakkanak. Jumlah anak yang menderita asma 7 sampai 10 tahun setelah diagnosis pertama bervariasi
dari 26 sampai 78 persen, dengan nilai rata-rata 46 persen; akan tetapi persentase anak yang
menderita penyakit yang berat relative rendah (6 sampai 19 persen).
Tidak seperti penyakit saluran napas yang lain seperti bronchitis kronik, asma tidak progresif.
Walaupun ada laporan pasien asma yang mengalami perubahan fungsi paru yang irreversible,
pasien ini seringkali memiliki tangsangan komorbid seperti perokok sigaret yang tidak dapat
dimasukkan salam penemuan ini. Bahkan bila tidak diobati, pasien asma tidak terus menerus
berubah dari penyakit yang ringan menjadi penyakit yang berat seiring berjalannya waktu.
Beberapa penelitian mengatakan bahwa remisi spontan terjadi pada kira-kira 20 persen pasien
yang menderita penyakit ini di usia dewasa dan 40 persen atau lebih diharapkan membaik
dengan jumlah dan beratnya serangan yang jauh berkurang sewaktu pasien menjadi tua.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ASMA APLIKASI NANDA, NOC, NIC

A.

DEFINISI
Asma adalah penyakit jalan nafas obstruksi intermiten, reversible dimana
trachea dan bronki berespon dalam secara hiperaktif terhadap stimuli tertentu.
Obstruksi jalan nafas umumnya bersifat reversible, namun dapat menjadi kurang
reversible bahkan relative non reversible tergantung berat dan lamanya penyakit.
Asma dapat menyerang pada sembarang usia. Jenis-jenis asma yaitu asma alergik,
asma non alergik atau asma idiopatik dan asma gabungan antara keduanya.

B.

ETIOLOGI
1. Asma alergik disebabkan oleh alergen atau alergen yang dikenal (mis.,
serbuk sari, binatang, amarah makanan dan jamur). Kebanyak alergen
didapat di udara dan musiman.pasien dengan asma alergik biasanya
mempunyai riwayat keluarga yang alergik.
2. Asma idiopatik atau non alergik, tidak berhubungan dengan alergen spesifik.
Fakor-faktor, seperti common cold, infeksi traktus respiratorius, latihan, emosi
dan polutan lingkungan dapat mencetuskan serangan.
3. Asma gabungan adalah bentuk asma yang paling umum. Asma ini
mempunyai karakteristik dari bentuk alergik maupun dari bentuk idiopatik
nonalergik.

C.

MANIFESTASI KLINIS
Asma dimanifestasikan dengan penyempitan jalan nafas. Gejala yang timbul
biasanya berhubungan dengan beratnya derajat hiperaktivitas bronkus. Gejalagejala asma antara lain :

1. Adanya tiga gejala umum yaitu batuk, dispnea dan mengi

2. Rasa sesakndalam dada secara tiba-tiba
3. Pernafasan lambat dan laborious
4. Ekspirasi lebih susah dan lebih panjang dari inspirasi sehingga pasien merasa
lebih

yaman

dengan

posisi

duduk

dan

menggunakan

otot

aksesori

pernafasan
5. terjadi sianosis sekunder terhadap hipoksia hebat dan gejala-gejala retensi
karbondioksida, termasuk berkeringat, takikardi, dan pelebaran tekanan nadi.
Gejalanya bersifat proksismal, yaitu membaik pada siang hari dan memburuk
pada malam hari. Serangan asma biasanya terjadi pada malam hari. Batuk pada
awalnya susah dan kering tetapi segera menjadi labih kuat.
D. PATOFISIOLOGI
E. KOMPLIKASI
Komplikasi asma dapat mencakup status asmatikus, fraktur iga, pneumonia,
dan atelektasis. Obstruksi jalan nafas, terutama selama periode akut.
F.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnosis asma berdasarkan :

1. Anamnesis : riwayat perjalanan penyakit, factor-faktor yang berpengaruh
terhadap asma, riwayat keluarga dan adanya riwayat alergi serta gejala
klinis.
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan laboratorium : darah (terutama eosinofil, IgE total, IgE spesifik),
sputum (eosinofil, spiral Curshman, kristal Charcot-Leyden).
4. tes fungsi paru dengan spirometri atau peak flow meter untuk menentukan
adanya obstruksi jalan nafas.

G. PENATALAKSANAAN
Tujuan terapi asma adalah :
1. Menyembuhkan dan mengendalikan gejala asma.
2. Mencegah kekambuhan
3. mengupayakan fungsi paru senormal mungkin serta mempertahankannya.
4. Mengupayakan aktivitas harian pada tingkat normal termasuk melakukan
exercise.
5. Menghindari efek samping obat asma.
6. Mencegah obstruksi jalan nafas yang ireversibel.
Terapi medikasi untuk asma antara lain :
1.

Agonis Beta
agen ini mendilatasi otot polos bronchial. Agen adrenergic juga dapat
meningkatkan gerakan silia, menurunkan mediator kimiawi anafilaksis, dan dapat
menguatkan efek bronkodilatasi dari kortikosteroid. Agen adrenergic yang paling
sering

digunakan

adalah

epinefrin,

albuterol,

metaproterenol,

isoprotereniol,

isoetharine, dan tabutamin. Diberikan secara parenteral atau melalui inhalasi.

2.

Antikolinergik
Antikolinergik seperti atropine tidak pernah dalam riwayatnya tidak pernah
digunakan karena efek samping sistemiknya.derivatif amoniun kuaternari, seperti
atropine

metilnitra,

dan

ipratrotium

bromide

(Atroven)

mempunyai

efek

bronkodilator yang sangat baik dan efek samping sistemiknya minimal.

3. Metilsantin
Aminofilin, thoefilin digunakan karena mempunyai efek bronkodilatasi. Agen ini
merilekskan otot polos bronkus, meningkatkan gerakan mucus dalam jalan nafas
dan meningkatkan kontraksi difragma. Aminofilin diberikan secara intravena.

Teofilin diberikan secara per oral. Hati-hati dalam pemberian obat ini, jika terlalu
cepat, dapat terjadi takikardi atau disritmia jantung.
3.

Kortiikosteroid
Diberikan secara intravena (hidrokortison), secara oral (prednisone, prednisolon)
atau

melalui

inhalasi

(beklometason,

deksametason).

Medikasi

ini

diduga

mengurangi inflamasi bronco konstriksor.

4.

Inhibitor sel mast

Natrium kromolin adalah bagian integral dari pengobatan asma.

Diberikan

melalui inhalasi. Medikasi ini mencegah pelepasan mediator kimiawi anafilaktik,

yang mengakibatkan bronkodilatasi dan penurunan inflamasi jalan nafas.
Penatalaksanaan keperawatan :
1.

Pengkajian
Data yang dikumpulkan dari pengkajian harus mencakup :

a.

Riwayat keperawatan fungsi paru normal klien pada masa lalu dan fungsi paru
saat ini serta tindakan klien yang digunakan untuk mengoptimalkan oksigenasi.

b.

Pemeriksaan fisik paru melalui inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

c.

Peninjauan kembali hasil laboratorium dan hasil pemeriksaan diagnostic.

Riwayat keperawatan harus berfokus pada kemampuan klien dalam memenuhi
kebutuhan oksigen.untuk fungsi paru, yang perlu dikaji adalah adanya keletihan
batuk, sesak nafas, mengi, nyeri, pemaparan lingkungan, masalah pernafasan masa
lalu, penggunaan obat-obatan saat ini dan riwayat merokok.

2.

Perencanaan
Perencaan keperawatan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi actual
dan potensial. Sasaran dari rencana tersebut harus berpusat pada :
a. Klien mempertahankan kepatenan jalan nafas
b. Klien mempertahankan dan meningkatkan ekspansi paru
c. Klien mengeluarkan sekresi paru

d. Klien mencapai peningkatan toleransi aktivitas.

e. Oksigenasi jaringan ditingkatkan atau dipertahankan
f. Fungsi paru klien diperbaiki dan dipertahankan

3. Implementasi
Intervensi keperawatan untuk meningkatkan dan mempertahanlkan jalan nafas
meliputi tindakan mandiri keperawatan (perilaku peningkatan kesehatan dan upaya
pencegahan, pengaturan posisi, tehnik batuk) dan tindakan tidak mandiri (terapi
oksigen, tehnik inflasi paru, hidrasi, fisioterapi dada dan obatr-obatan). Implikasi
tindakan keperawatan yang dapat diberikan antara lain :
a. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam pemberian oksigen untuk atasi dispnea,
sianosis dan hipoksemia.
b. Identifikasi tanda-tanda dehidrasi dengan pemeriksaan turgor kulit.
c. Memebrikan terapi cairan untuk mencegah dehidrasi melalui evaporasi.
d. Menganjurkan pasien untuk menghemat energi tubuhnya dan menyediakan ruangan
yang tenang dan bebas dari polutan pernafasan.
e. Mendidik pasien untuk segera melaporkan tanda dan gejala yang menyuklitkan.
f. Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan.
E.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan ketidaksamaan perfusiventilasi
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan denganbronkokonstriksi,
peningkatan produksi lender, batuk tidak efektif dan infeksi bronkopulmonal.
3. Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengannafas pendek, lender,
bronkokonstriksi dan iritan jalan nafas.

4. Defisit

perawatan

diri

berhubungan

dengan

keletihan

sekunderakibat

peningkatan upaya pernafasan dan insufisiensi pernafasan dan oksigenasi.

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, hipoksemia, dan pola
pernafasan tidak efektif.
6. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan kurang sosialisasi,
ansietas, depresi tingkat aktivitas rendah dan ketidakmampuan untuk
bekerja.
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu
F. Discharge Planning
1.

Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar

2.

Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah

3.

Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu binatang
dsb

4.

Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul

5.

Ajarkanpenggunaan nebulizer

6.

Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping,

waktu pemberian.

7.

Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress

8.

Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas

9.

jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat

F.

INTERVENSI
NO
1

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

INTERVENSI

TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL

Gangguan pertukaran NOC :

gas yang berhubungan
Respiratory Status :
dengan ketidaksamaan
Gas exchange
perfusi-ventilasi
Respiratory Status :

NIC :
Airway Management

Buka jalan nafas,

guanakan teknik chin

ventilation

lift atau jaw thrust

bila perlu

Definisi : Kelebihan Vital Sign Status

Posisikan
pasien
atau kekurangan
Kriteria Hasil :
dalam oksigenasi dan
untuk
atau pengeluaran
Mendemonstrasikan memaksimalkan
karbondioksida di
peningkatan ventilasi ventilasi
dalam membran
dan oksigenasi yang

Identifikasi pasien
kapiler alveoli
adekuat
perlunya
alat

Memelihara pemasangan
kebersihan paru paru jalan nafas buatan
Batasan karakteristik :
dan bebas dari tanda
tanda
distress Pasang mayo bila
Gangguan
perlu
pernafasan
penglihatan
Mendemonstrasikan Lakukan fisioterapi
Penurunan CO2
batuk
efektif
dan dada jika perlu
Takikardi
suara nafas yang

Keluarkan sekret
bersih,
tidak
ada
Hiperkapnia
dengan batuk atau
sianosis dan dyspneu
suction
(mampu
Keletihan
mengeluarkan

Auskultasi
suara
somnolen
sputum,
mampu nafas, catat adanya
bernafas
dengan suara tambahan
Iritabilitas
mudah, tidak ada
pursed lips)

Lakukan
suction
Hypoxia
pada mayo
Tanda tanda vital
kebingungan
dalam
rentang Berika bronkodilator
Dyspnoe
normal
bial perlu
nasal faring
Barikan pelembab
udara
AGD Normal
sianosis

warna kulit
abnormal (pucat,
kehitaman)

Monitor
respirasi dan status
O2
Respiratory
Monitoring

Hipoksemia
hiperkarbia
sakit kepala ketika
bangun
frekuensi dan
kedalaman nafas
abnormal

Faktor faktor yang

Atur intake untuk

cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.

Monitor rata rata,

kedalaman,
irama
dan usaha respirasi

Catat pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan
otot

berhubungan :

tambahan,
retraksi
otot supraclavicular
dan intercostal

ketidakseimbangan
perfusi ventilasi

Monitor suara nafas,

seperti dengkur

perubahan membran
kapiler-alveolar

Monitor pola nafas :

bradipena, takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
Catat lokasi trakea

Monitor kelelahan
otot
diagfragma
(gerakan paradoksis)

Auskultasi
suara
nafas,
catat
area
penurunan / tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan

Tentukan kebutuhan
suction
dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi
pada
jalan
napas
utama

Bersihan jalan nafas NOC :

tidak
efektif
Respiratory status :
berhubungan
denganbronkokonstriks Ventilation
i, peningkatan produksi Respiratory status :
lender, batuk tidak Airway patency
efektif
dan
infeksi
Aspiration Control
bronkopulmonal.

Definisi :
Ketidakmampuan
untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi
dari saluran
pernafasan untuk

Kriteria Hasil :

auskultasi
suara
paru setelah tindakan
untuk
mengetahui
hasilnya

NIC :
Airway
Management

Buka jalan nafas,

guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust
bila perlu

Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi

Mendemonstrasikan
batuk
efektif
dan
suara nafas yang
Identifikasi
bersih,
tidak
ada perlunya

pasien

mempertahankan
kebersihan jalan nafas.

sianosis dan dyspneu pemasangan

alat
(mampu
jalan nafas buatan
mengeluarkan
sputum,
mampu Pasang mayo bila
bernafas
dengan perlu
Batasan Karakteristik :
mudah, tidak ada
Lakukan fisioterapi
pursed lips)
- Dispneu, Penurunan
dada jika perlu
suara nafas
Menunjukkan
jalan

Keluarkan sekret
nafas yang paten
- Orthopneu
dengan
batuk atau
(klien tidak merasa
suction
- Cyanosis
tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan
- Kelainan suara nafas
Auskultasi
suara
dalam
rentang
(rales, wheezing)
nafas, catat adanya
normal, tidak ada suara tambahan
- Kesulitan berbicara
suara
nafas
abnormal)

Lakukan
suction
- Batuk, tidak efekotif
pada mayo
atau tidak ada
Mampu
mengidentifikasikan
Berikan
- Mata melebar
dan mencegah factor bronkodilator
bila
yang
dapat perlu
- Produksi sputum
menghambat
jalan
- Gelisah
Berikan pelembab
nafas
udara Kassa basah
- Perubahan frekuensi
NaCl Lembab
dan irama nafas
Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
Faktor-faktor yang
keseimbangan.
berhubungan:
- Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK,
infeksi
- Fisiologis : disfungsi
neuromuskular,
hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas,
sekresi tertahan,
banyaknya mukus,
adanya jalan nafas
buatan, sekresi
bronkus, adanya
eksudat di alveolus,
adanya benda asing di

Monitor respirasi dan

status O2

jalan nafas.
3

Pola pernafasan tidak

efektif
berhubungan

dengannafas pendek,
lender,
bronkokonstriksi
dan

iritan jalan nafas.

NOC :
Respiratory status :
Ventilation

NIC

Airway Management

Buka jalan nafas,

guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust
bila perlu

Definisi : Pertukaran
Kriteria Hasil :
udara inspirasi

Mendemonstrasikan
dan/atau ekspirasi
batuk
efektif
dan
tidak adekuat
suara nafas yang
bersih,
tidak
ada
sianosis dan dyspneu
Batasan karakteristik :
(mampu
mengeluarkan
- Penurunan tekanan
sputum,
mampu
inspirasi/ekspirasi
bernafas
dengan
- Penurunan pertukaran mudah, tidak ada
udara per menit
pursed lips)

Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi

Respiratory status :
Airway patency

Vital sign Status

- Menggunakan otot Menunjukkan jalan

pernafasan tambahan
nafas yang paten
(klien tidak merasa
- Nasal flaring
tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan
- Dyspnea
dalam
rentang
- Orthopnea
normal, tidak ada
suara
nafas
- Perubahan
abnormal)
penyimpangan dada

Tanda
Tanda
vital
- Nafas pendek
dalam
rentang
normal
(tekanan
- Assumption of 3-point
darah,
nadi,
position
pernafasan)
- Pernafasan pursed-lip

- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat
lama

- Peningkatan diameter
anterior-posterior
- Pernafasan ratarata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau >

Identifikasi pasien
perlunya
pemasangan
alat
jalan nafas buatan
Pasang mayo bila
perlu
Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
Auskultasi
suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
Lakukan
pada mayo
bronkodilator
perlu

suction
Berikan
bila

Berikan pelembab
udara Kassa basah
NaCl Lembab
Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.

Monitor respirasi dan

status O2
Terapi Oksigen

30
Usia 5-14 : < 14 atau
> 25
Usia > 14 : < 11 atau
> 24
- Kedalaman pernafasan
Dewasa volume
tidalnya 500 ml saat
istirahat
Bayi volume tidalnya
6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas
vital

Faktor yang
berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk
dinding dada
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot
pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi
Neuromuskuler
- Kerusakan
persepsi/kognitif

Bersihkan
hidung dan
trakea

mulut,
secret

Pertahankan
jalan
nafas yang paten
Atur
peralatan
oksigenasi
Monitor
oksigen

aliran

Pertahankan
pasien

posisi

Onservasi
adanya
tanda
tanda
hipoventilasi
Monitor
adanya
kecemasan
pasien
terhadap oksigenasi
Vital
Monitoring

sign

Monitor TD,
suhu, dan RR

nadi,

Catat
fluktuasi
darah

adanya
tekanan

Monitor VS saat
pasien
berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum,
selama,
dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari
nadi
Monitor frekuensi
dan
irama
pernapasan
Monitor suara paru

Monitor
pernapasan

pola

- Perlukaan pada
jaringan syaraf tulang
belakang
-

abnormal
Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit

Imaturitas Neurologis

Monitor
perifer

sianosis

Monitor
adanya
cushing
triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign
4

Defisit perawatan diri

berhubungan dengan

keletihan
sekunderakibat
peningkatan
upaya
pernafasan
dan

insufisiensi pernafasan
dan oksigenasi

NOC :
Self care : Activity of
Daily Living (ADLs)
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari
bau badan

Menyatakan
kenyamanan
Definisi :
terhadap
kemampuan untuk
Gangguan kemampuan
melakukan ADLs
untuk melakukan ADL
pada diri
Dapat melakukan
ADLS dengan
bantuan
Batasan karakteristik :
ketidakmampuan
untuk mandi,
ketidakmampuan
untuk berpakaian,
ketidakmampuan
untuk makan,
ketidakmampuan
untuk toileting

Faktor
yang
berhubungan
:
kelemahan, kerusakan
kognitif
atau
perceptual, kerusakan
neuromuskular/
otot-

NIC :
Self Care assistane
: ADLs
Monitor kemempuan
klien
untuk
perawatan diri yang
mandiri.
Monitor kebutuhan
klien untuk alat-alat
bantu
untuk
kebersihan
diri,
berpakaian, berhias,
toileting dan makan.
Sediakan bantuan
sampai klien mampu
secara utuh untuk
melakukan self-care.
Dorong klien untuk
melakukan aktivitas
sehari-hari
yang
normal
sesuai
kemampuan
yang
dimiliki.

Dorong
untuk
melakukan
secara
mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien
tidak
mampu
melakukannya.

Ajarkan
keluarga

klien/
untuk

otot saraf

mendorong
kemandirian,
untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien
tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
Pertimbangkan usia
klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

Intoleransi
aktivitas NOC :
berhubungan dengan
Energy conservation
keletihan, hipoksemia,
dan pola pernafasan
Self Care : ADLs
tidak efektif.
Kriteria Hasil :

Definisi :
Ketidakcukupan
energu secara
fisiologis maupun
psikologis untuk

meneruskan atau
menyelesaikan
aktifitas yang diminta
atau aktifitas sehari
hari.

Batasan karakteristik :
a.

b.

melaporkan secara
verbal adanya
kelelahan atau
kelemahan.
Respon abnormal dari
tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas

c.

Perubahan EKG yang

menunjukkan aritmia
atau iskemia

d.

Adanya dyspneu atau

ketidaknyamanan saat
beraktivitas.

NIC :Energy
Management
Observasi adanya
pembatasan klien
dalam melakukan
aktivitas

Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa Dorong anak untuk
mengungkapkan
disertai peningkatan
perasaan terhadap
tekanan darah, nadi
keterbatasan
dan RR
Mampu melakukan
aktivitas sehari hari
(ADLs) secara
mandiri

Kaji adanya factor

yang menyebabkan
kelelahan
Monitor nutrisi dan
sumber energi
tangadekuat
Monitor pasien akan
adanya kelelahan
fisik dan emosi
secara berlebihan
Monitor respon
kardivaskuler
terhadap aktivitas
Monitor pola tidur
dan lamanya
tidur/istirahat pasien

Activity Therapy
Kolaborasikan
dengan Tenaga

Faktor factor yang

berhubungan :
Tirah Baring atau
imobilisasi
Kelemahan
menyeluruh
Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.

Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan
progran terapi yang
tepat.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu dilakukan
Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten
yangsesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan social
Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan
sumber yang
diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
Bantu untu
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu luang
Bantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan

Monitor respon fisik,

emoi, social dan
spiritual
6

Koping individu tidak

efektif
berhubungan
dengan
kurang
sosialisasi,
ansietas,
depresi
tingkat
aktivitas rendah dan
ketidakmampuan

untuk bekerja.

Batasan karakteristik :

Gangguan tidur

Penyalahgunaan
bahan kimia

Koping

Peningkatan koping

hargai pemahaman
pasien tentang
proses penyakit dan
konsep diri

keluarga
menunjukan
fleksibilitas peran
para anggotanya

hargai dan
diskusikan alternative
respon terhadap
situasi

pertentangan
masalah

hargai sikap klien

terhadap perubahan
peran dan hubungan

Indicator :
Menunjukan
fleksibilitas peran

nilai keluarga dapat

mengatur masalah- dukung penggunaan
masalah
sumber spiritual jika
Penurunan
diminta
penggunaan dukungan memanaj masalah
social
melibatkan anggota gunakan
pendekatan yang
keluarga dalam
Konsentrasi yang
tenang dan berikan
membuat keputusan
buruk
jaminan

mengekspresikan
Kelelahan
sediakan informasi
perasaan dan
Mengeluhkan
kebebasan emosional actual tentang
diagnosis, penangan
ketidakmampuan
menunjukan strategi dan prognosis
koping
untuk memanaj
sediakan pilihan
Perilaku merusak
masalah
yang realistis tentang
terhadap diri/orang
aspek perawatan

menggunakan
lain
saat ini
strategi penurunan
Ketidakmampuan
stress
dukung penggunaan
memenuhi harapan
mekanisme defensive

peduli
terhadap
peran
yang tepat
kebutuhan anggota
keluarga
dukung keterlibatan
keluarga dengan cara
Factor yang
menentukan
yang tepat
berhubungan :
prioritas

Perbedaan gender
menentukan jadwal
dalam strategi koping
untuk rutinitas danm
aktivitas keluarga]
Tingkat percaya diri
tidak adekuat
menjadwalkan
untuk respite care
Ketidak pastian

Bantu pasien untuk

mengidentifikasi
strategi positif untuk
mengatasi
keterbatasan dan
mengelola gaya
hidup dan perubahan

Support social tidak

efektif
Derajat pengobatan
tingkat tinggi

mempunyai
perencanaan pada
kondisi kegawatan

Bentu klien
mengidentifikasi
kemungkinan yang
dapt terjadi

Bantu klien
beradaptasi dan
mengantisipasi
perubahan klien

memelihara
kestabilan financial

Krisis
situasional/maturasion mencari bantuan
al
ketika dibutuhkan

peran

menggunakan
support social

keterangan penilaian
NOC
1= tidak dilakukan
sama sekali
2= jarang dilakukan
3= kadang dilakukan
4= sering dilakukan
5= selalu dilakukan
7

Ketidakseimbangan
NOC :
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d Nutritional Status :
food and Fluid Intake
dyspneu
Definisi : Intake nutrisi Nutritional Status :
nutrient Intake
tidak cukup untuk
keperluan metabolisme
Weight control
tubuh.
Kriteria Hasil :

Adanya peningkatan
Batasan karakteristik :
berat badan sesuai
dengan tujuan
Berat badan 20 %
atau lebih di bawah Berat badan ideal
ideal
sesuai dengan tinggi
badan
Dilaporkan adanya
intake makanan yang Mampu
kurang dari RDA
mengidentifikasi
(Recomended Daily
kebutuhan nutrisi
Allowance)
Tidk ada tanda tanda
Membran mukosa dan malnutrisi
konjungtiva pucat
Menunjukkan
Kelemahan otot yang
peningkatan fungsi

NIC :
Nutrition
Management
Kaji adanya alergi
makanan
Kolaborasi dengan
ahli
gizi
untuk
menentukan jumlah
kalori
dan
nutrisi
yang
dibutuhkan
pasien.

Anjurkan
pasien
untuk meningkatkan
intake Fe

Anjurkan
pasien
untuk meningkatkan
protein dan vitamin C

Berikan
gula

substansi

Yakinkan diet yang

dimakan

digunakan untuk
menelan/mengunyah

pengecapan dari
menelan

- Luka, inflamasi pada Tidak terjadi

rongga mulut
penurunan berat
badan yang berarti
- Mudah merasa
kenyang, sesaat
setelah mengunyah
makanan

mengandung tinggi
serat
untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan
yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)

- Dilaporkan atau fakta

adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya
perubahan sensasi
rasa
- Perasaan
ketidakmampuan
untuk mengunyah
makanan

Monitor
jumlah
nutrisi
dan
kandungan kalori
Berikan informasi
tentang
kebutuhan
nutrisi

- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk
makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal
dengan atau tanpa
patologi
- Kurang berminat
terhadap makanan
- Pembuluh darah
kapiler mulai rapuh

Ajarkan
pasien
bagaimana membuat
catatan
makanan
harian.

Kaji
kemampuan
pasien
untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition
Monitoring

BB pasien
batas normal

Monitor
penurunan
badan

dalam
adanya
berat

Monitor tipe dan

jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan

Monitor
interaksi
anak atau orangtua
selama makan

- Diare dan atau

steatorrhea

Monitor lingkungan
selama makan

- Kehilangan rambut
yang cukup banyak
(rontok)

Jadwalkan
pengobatan
dan
tindakan
tidak
selama jam makan

- Suara usus hiperaktif

- Kurangnya informasi,
misinformasi

Monitor kulit kering

dan
perubahan

pigmentasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan
atau
mencerna
makanan
atau
mengabsorpsi
zat-zat
gizi
berhubungan dengan
faktor
biologis,
psikologis
atau
ekonomi.

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
Monitor mual dan
muntah

Monitor
kadar
albumin,
total
protein,
Hb,
dan
kadar Ht
Monitor
kesukaan

makanan

Monitor
pertumbuhan
dan
perkembangan

Monitor
pucat,
kemerahan,
dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan
intake nuntrisi

Catat
adanya
edema,
hiperemik,
hipertonik
papila
lidah
dan
cavitas
oral.
Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet