Tatalaksana Asma Eksaserbasi

Triya Damayanti
Department Pulmonology and Respiratory Medicine
Faculty of Medicine University of Indonesia
Persahabatan Hospital
Jakarta
PENDAHULUAN

Asma adalah penyakit paru obstruksi yang

paling banyak ditemukan
Prevalens asma meningkat dari waktu ke
waktu
Angka prevalens asma bervariasi antara
0 -30% pada populasi yang berbeda
Penelitian Indonesia : + 7-12 %
Data Riskesdas 2013 prevalensi asma 4,5%
 Definisi Eksaserbasi Asma

Asma eksaserbasi adalah perburukan gejala (sesak napas,

batuk, mengi, atau dada terasa berat) dan fungsi paru
dibandingkan dengan kondisi pasien biasanya.

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma
(Updated 2017).
EKSASERBASI ASMA (SERANGAN ASMA)

Suatu episode dari sesak

napas, batuk, mengi dan
rasa tertekan di dada atau
kombinasi dari gejala-gejala
tersebut yang terjadi secara
progresif dan cepat

Karakteristik eksaserbasi adalah terjadi

penurunan aliran udara ekspirasi yang dapat
dinilai dan dimonitor dengan pengukuran faal paru
(VEP1 atau APE)
GINA Updated 2012
 www.gina.org

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia Diagnosis dan Penatalaksanaan Asma dari PDPI5dan
(The Indonesia Society of Respirology) Implementasi GINA di Indonesia
PEDOMAN ASMA
Apa yang terjadi pada
serangan ASMA
Normal Asthma
 Pencetus Serangan ASMA
Sangat bervariasi
Bersifat individual
Alergen
Perubahan cuaca
Makanan
Aktivitas berlebihan
Polusi udara
Infeksi saluran napas
Emosi yg berlebihan
Zat kimia/obat-obatan
TUJUAN PENATALAKSANAAN
PADA EKSASERBASI AKUT

Menghilangkan obstruksi secepat mungkin

Menghilangkan hipoksemia
Mengembalikan faal paru ke normal
secepat mungkin
Mencegah kekambuhan

Modul 4 Penatalaksanaan Eksaserbasi Asma Dewan Asma Indonesia (Indonesia Asthma

Peak Flow Meter
Tatalaksana Eksaserbasi
Asma
Di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer
Penanganan Asma Eksaserbasi di
pelayanan kesehatan primer
Apakah asma?
PENILAIAN Ada faktor resiko asma mengancam jiwa?
PASIEN Derajat keparahan eksaserbasi?

RINGAN atau SEDANG BERAT

Bicara dalam frasa Bicara dalam kata
Memilih posisi duduk dibanding berbaring Posisi duduk membungkuk ke depan
Tidak gelisah Gelisah MENGANCAM JIWA
Laju respirasi meningkat Laju respirasi > 30 kali per menit
Otot bantu napas tidak digunakan Otot bantu napas digunakan Mengantuk berat, bingung,
Denyut jantung 100-120 denyut/menit Denyut jantung > 120 denyut/menit atau silent chest
Saturasi O2 (di udara) 90-95% Saturasi O2 (di udara) < 90%
APE > 50% dari angka prediksi atau APE 50% dari angka prediksi atau nilai
nilai tertinggi tertinggi

TERAPI AWAL
SABA: 4-10 semprot dengan MDI + spacer, PINDAHKAN KE FASILITAS
Ulangi setiap 20 menit selama 1 jam PENANGANAN AKUT (UGD)
Prednisolon: dewasa 1mg/kg, maks. 50 mg, anak 1-2 mg/kg, MEMBURUK Selama menunggu: berikan SABA
maks. 40 mg dan ipratropium bromide, O2,
Oksigen (jika ada): target saturasi 93-95% (anak: 94-98%) kortikosteroid sistemik

LANJUTKAN TERAPI dengan SABA sesuai keperluan

MEMBURUK
PENILAIAN RESPON SETELAH 1 JAM (atau lebih awal)
GINA Updated 2017
APE: Arus Puncak Ekspirasi; SABA:Short-Acting Beta2-Agonist
 Penanganan Asma Eksaserbasi di pelayanan kesehatan primer
LANJUTKAN TERAPI dengan SABA sesuai keperluan
PENILAIAN RESPON SETELAH 1 JAM (atau lebih awal)

PENILAIAN UNTUK PASIEN DIPULANGKAN RENCANA TERAPI

Gejala membaik, tidak memerlukan SABA
APE membaik dan >60-80% dari nilai terbaik atau prediksi
Saturasi oksigen >94% udara ruangan
Penunjang di rumah memadai
Pelega: lanjutkan sesuai kebutuhan
Pengontrol: mulai atau tingkatkan dosis.
Cek teknik penggunaan inhaler & kepatuhan.
Prednisolon: lanjutkan, utk 5-7 hari (3-5 hari pada anak)
Follow-up: dalam 2-7 hari

TINDAK LANJUT

Pelega: dikurangi hingga sesuai kebutuhan pasien

Pengontrol: lanjutkan dosis tinggi untuk jangka pendek (1-2 minggu) atau jangka panjang (3 bulan), tergantung riwayat
eksaserbasi
Faktor resiko: periksa dan koreksi pada faktor resiko termodifikasi yang dapat menyebabkan eksaserbasi, termasuk teknik
penggunaan inhaler dan kepatuhan
Rencana Aksi: Apakah pasien paham? Apakah digunakan teratur? Apakah memerlukan modifikasi?

*Detil mengacu ke GINA 2014

GINA Updated 2014
Tatalaksana Eksaserbasi
Asma
Di Fasilitas Penanganan
Akut (UGD)
Penanganan Asma Eksaserbasi di
Fasilitas Penanganan Akut (UGD)
PENILAIAN AWAL
A: Airway B:Breathing C:Circulation
Tentukan terapi berdasarkan status klinis pasien,
Dinilai dari gejala yang paling parah
RINGAN atau SEDANG
Bicara dalam frasa
Memilih posisi duduk dibanding berbaring
Tidak gelisah
Laju respirasi meningkat
Otot bantu napas tidak digunakan
Denyut jantung 100-120 denyut/menit
Saturasi O2 (di udara) 90-95%
APE > 50% dari angka prediksi atau nilai tertinggi
GINA Updated 2017
Apakah gejala berikut menyertai?
Mengantuk berat, kebingungan, silent chest
Konsul ke ICU, terapi dengan SABA dan O2,
dan persiapkan pasien untuk intubasi
BERAT
Bicara dalam kata
Posisi tubuh duduk membungkuk ke depan
Gelisah
Laju respirasi > 30 kali per menit
Otot bantu napas digunakan
Denyut jantung > 120 denyut/menit
Saturasi O2 (di udara) < 90%
APE 50% dari angka prediksi atau nilai tertinggi
Penanganan Asma Eksaserbasi di Fasilitas Penanganan Akut (UGD)

BERAT
RINGAN atau SEDANG
Beta-2-agonis kerja cepat
Beta-2-agonis kerja cepat (SABA)
Ipratropium bromida
Pertimbangkan ipratropium bromida
Kontrol O2 untuk mempertahankan saturasi
Kontrol O2 untuk mempertahankan saturasi
hingga 93-95% (pada anak 94-98%)
hingga 93-95% (pada anak 94-98%)
Kortikosteroid oral atau IV
Kortikosteroid oral
Pertimbangkan kortikosteroid inhalasi
Pertimbangkan magnesium IV

Konsul ke ICU,
Jika pasien terus memburuk, lakukan terapi sebagai terapi dengan SABA & O2,
derajat BERAT dan nilai ulang untuk terapi di ICU dan persiapkan intubasi

PENILAIAN ULANG ATAS KEMAJUAN KLINIS SECARA BERKALA

UKUR FUNGSI PARU pada semua pasien, satu jam setelah terapi awal

VEP1 atau APE <60% dari angka prediksi

VEP1 atau APE 60-80% dari angka prediksi
atau nilai terbaik, atau respon klinis kurang
atau nilai terbaik dan gejala membaik dari
memadai dari derajat BERAT
derajat SEDANG
Lanjutkan terapi seperti diatas dan lakukan
Pertimbangkan untuk pasien dipulangkan
Penilaian secara berkala

GINA Updated 2017

 Terapi pada perawatan Eksaserbasi Asma

Terapi berikut ini biasanya diberikan bersamaan untuk mencapai perbaikan

secara cepat :

1. Oksigen
Untuk mencapai saturasi O2 93-95% (94-98% pada anak usia 6-11 tahun) oksigen
harus diberikan dengan nasal kanul atau masker

2. Inhalasi SABA
Terapi SABA inhalasi harus diberikan secara berulang kali pada pasien asma akut
pMDI dengan spacer merupakan cara pemberian yang efektif dan efisien

SABA: Short Acting Beta 2 Agonist

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017).
 Terapi pada perawatan asma akut
Terapi berikut ini biasanya diberikan bersamaan untuk mencapai perbaikan
secara cepat :

3. Kortikosteroid sistemik, penting diberikan jika:

Pengobatan awal dengan SABA tidak memberikan perbaikan gejala
Eksaserbasi terjadi pada pasien yang sedang menggunakan kortikosteroid oral
Pasien mempunyai riwayat eksaserbasi yang memerlukan kortikosteroid oral

4. Kortikosteroid inhalasi:
ICS dosis tinggi yang diberikan pada satu jam pertama akan mengurangi kebutuhan
rawat inap pada pasien-pasien yang tidak menerima kortikosteroid sistemik
(Evidence A).
Secara keseluruhan ICS ditoleransi dengan baik

SABA: Short Acting Beta 2 Agonist ; ICS : Inhalation Corticosteroid

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017).
Peranan Terbutalin Respules (SABA)
Pasien Asma Akut di UGD
 Rapid Bronchodilator

Terbutalin Respules
mempunyai efek yang cepat
sebagai bronkodilator

Studi acak, tersamar ganda, crossover pada 21 pasien asma atopik ringan sedang
membandingkan efikasi inhalasi terbutaline 5 mg tanpa preservative, terbutaline 5
mg dengan preservative dan plasebo.

Lai CKW et al. Effect of preservative on the efficacy of terbutaline nebuliser solution in atopic asthma. Thorax; 1993; 48: 566-568
 Efektif Meningkatkan nilai FEV1 dan PEF
Kombinasi Terbutalin Respules dan ipratropium bromide efektif untuk
meningkatkan nilai FEV1 dan PEF secara signifikan

**
**

FEV1: Force Expiratory Volume in 1 second

PEF: Peak Expiratory Flow

** p<0.01 vs sebelum terapi

Penelitian terdiri atas 11 pasien dengan rata-rata umur 65 tahun yang datang ke IGD dengan kasus asma akut, semua pasien diterapi dengan 5 mg terbutaline (0.05-0.11 mg/kg) (Bricamyl
Astra) dan 0.5 mg ipratropium bromide. Terapi diberikan dengan menggunakan Nebulizer dengan volume 4 ml. Semua pasien mendapatkan terapi betamethasone intravena dan peniliaian
dilakukan sebelum terapi, 60 menit dan 120 setelah terapi

Janson C, Herala M. Plasma terbutaline levels in nebulisation treatment of acute asthma. Paulmonary Pharmacology (1991) 4, 135-1392
 Well Tolerated
Kombinasi Terbutalin Respules dan Ipratropium Bromide tidak meningkatkan
denyut nadi dan tremor pasien setelah terapi

Penelitian terdiri atas 11 pasien dengan rata-rata umur 65 tahun yang datang ke IGD dengan kasus asma akut, semua pasien diterapi dengan 5 mg terbutaline (0.05-0.11 mg/kg) (Bricamyl
Astra) dan 0.5 mg ipratropium bromide. Terapi diberikan dengan menggunakan Nebulizer dengan volume 4 ml. Semua pasien mendapatkan terapi betamethasone intravena dan peniliaian
dilakukan sebelum terapi, 60 menit dan 120 setelah terapi

Janson C, Herala M. Plasma terbutaline levels in nebulisation treatment of acute asthma. Paulmonary Pharmacology (1991) 4, 135-139
Peranan Kortikosteroids inhalasi
Pasien Asma Akut
Efikasi Setara dengan Oral Prednisolone

Terapi selama 5 hari dengan

budesonide respules mempunyai
Rata-rata PEF

efikasi yang setara (PEF) dengan

oral prednisolone pada pasien
asma dewasa dengan eksaserbasi

Budesonide Respules

Oral Prednisolone

Hari

Penelitian retrospective pada 28 pasien rawat inap dengan asma eksaserbasi ringan-berat dari Januari-Desember 2003. Pasien ini sudah tidak menggunakan steroid 1
tahun, terapi yang diberikan adalah budesonide inhalation suspension (BIS) 2 x 2 mg bid atau oral prednisolone (OP) 2 x 15 mg bid. Parameter yang diukur adalah PEF,
FEV1 dan skor gejala asma yang dicatat per hari.
Chian CF et al. Five-day course of budesonide inhalation suspension is as effective as oral prednisolone in the treatment of mild to severe acute asthma exacerbations in adults. Pulmonary
Pharmacology & Therapeutics 24 (2011) 256e260
Menurunkan Durasi Rawat Inap

Penambahan Budesonide Respules

pada terapi standar mampu
menurunkan durasi rawat inap
secara bermakna pada pasien asma
anak (dan juga total biaya
perawatan) dibandingkan dengan
plasebo

Penelitian di 1 center, acak, buta ganda, paralel menggunakan kontrol plasebo. Pasien anak usia 7 -72 bulan dengan eksaserbasi asma yang dirawat di rumah sakit, clinical
asthma score (CAS) antara 3 and 9 diacak untuk mendapatkan budesonide inhalasi 2 mg/hari (n = 50) atau plasebo (n = 50) sebagai tambahan pada terapi asma standard
yang meliputi inhalasi oksigen, 2 -agonist, antikolinergik and kortikosteroid oral. Lama perawatan di rumah sakit dibandingkan antara kelompok budesonide versus
plasebo.

Razi CH et al. The Addition of Inhaled Budesonide to Standard Therapy Shortens the Length of Stay in Hospital for Asthmatic Preschool Children: A Randomized, Double-Blind, Placebo-
Controlled Trial. Int Arch Allergy Immunol 2015;166:297303
 Kesimpulan

1. Eksaserbasi asma adalah episode peningkatan progresif dari sesak

napas, batuk, mengi, atau dada terasa berat dan penurunan progresif
dari fungsi paru

2. Tatalaksana eksaserbasi asma berdasarkan GINA 2017 meliputi

peniliaian awal pasien, terapi dan follow up

3. Tatalaksana eksaserbasi meliputi: beta2 agonist kerja singkat,

ipratropium bromide, O2 dan kortikosteroid sistemik atau inhalasi
kortikosteoroid
Terima kasih