24/5/22

1. Ny. S/ 68th/ RT10 P.Gajah/ 183137

S: Pasien datang ke poli PDL dgn keluhan nyeri ulu hati memberat sejak 2 hari yg lalu. Nyeri
sudah dirasakan sejak 3 bulan yg lalu, hilang timbul, disertai mual muntah terutama bila makan
dan minum, nafsu makan menurun (+), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Demam (+).
RPD: Riw HT (-), DM (-).
O:
Kes CM GCS 15
TD 102/72 mmHg
HR 74 x/menit
T 36,5 oC
RR 28 x/menit
Abdomen: soepel, nyeri tekan epigastrium (+), BU (+) normal.
A: dyspepsia
P:
IVFD B-Fluid 20 tpm
Inj. Pantoprazole 2 x 40mg
Inj. Ondansentron 2 x 8mg
PO Domperidone 3 x 10mg
PO Rebamipide 3 x 1 tab
PO Sucralfast syrup 3 x C1
Pro Endoskopi
Diet lambung 3

2. Ny. W/ 60th/ Jln. Sunan kalijaga Simp. III sipin/ 068286

S: Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 8 jam yg lalu. Pasien mengatakan 1 hari SMRS
pasien mengalami diare sebanyak 8x ampas (-) lendir dan darah (-) warna kuning disertai mual
(+) muntah 2x berisi makanan yang dimakan. Nyeri ulu hati (+) juga dirasakan seperti tertusuk
tusuk terus menerus nafsu makan menurun (+),BAK tidak ada keluhan. Demam (+).
RPD: Riw HT (-), DM (+) konsumsi rutin glimepirid 1x2mg .
O:
Kes CM GCS 15
TD: 138/83 mmHg
HR : 120 x/menit
T: 36,5 oC
RR: 26 x/menit
Mulut : bibir tampak kering
Abdomen: soepel, turgor kulit kembali lambat, nyeri tekan epigastrium (+), BU (+) meningkat.
A: GEA dehidrasi ringan-sedang , dispesia, DM type II
P:
Diet lambung 3
 IVFD RL loading 250 cc, dilanjutkan RL 20 tpm
Inj. Omeprazole 2 x 40mg
Inj. Ondansentron 2 x 8mg
PO. New diatab 2 tab/BAB cair, max 10 tab/24 jam
Terapi DM sementara di tunda

3. Ny. R/ 52th/ RT. 13 Simp. III sipin/ 001640

S: Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 hari SMRS pasien mengalami BAB cair sebanyak
10x ampas (+) lendir (-) dan darah (-) warna kuning disertai mual (+) muntah (-) nafsu makan
menurun (+),BAK tidak ada keluhan. Demam (-)batuk (-) pilek (-) .
RPD: Riw HT (-), DM (+) terapi dengan insulin
O:
Kes CM GCS 15
TD: 108/63 mmHg
HR : 98 x/menit
T: 36,5 oC
RR: 24 x/menit
Mulut : bibir tampak kering
Abdomen: soepel, turgor kulit kembali lambat, nyeri iliaka sinistra (+), BU (+) meningkat.
GDS 216 mg/dl
A: GEA dehidrasi ringan-sedang , dispesia, DM type II
P:
Diet lambung III/ diet DM 1700 kkal
IVFD RL loading 250 cc, dilanjutkan RL 20 tpm
Inj. Omeprazole 2 x 40mg IV
Inj. lantus 1x16 UI SC
Inj. Apidra 3x14 UI SC
PO. New diatab 2 tab/BAB cair, max 10 tab/24 jam
PO. Sukralfat syrp 3x CI
4. Tn.S/ 40th/ dusun muara jernih sebapo/ 206104
S: Pasien datang dengan keluhan lemas yang memberat sejak 2 jam SMRS pasien merasa mata
berkunang kunang, mual (+) muntah (+) 2x berisi makanan yang dimakan, nafsu makan normal
(+),BAB dan BAK tidak ada keluhan. Demam (-)batuk (-) pilek (-) . pasien juga mengeluh sering
merasa lapar , haus dan sering buang air kecil. 1 tahun yang lalu pasien diagnosis DM type II
dengan terapi insulin
RPD: Riw HT (-), DM (+)
O:
Kes CM GCS 15
TD: 130/96 mmHg
HR : 83 x/menit
T: 36,7 oC
RR: 20 x/menit
 Abdomen: soepel, nyeri tekan epigastrium (+), BU (+) normal.
GDS : 216 mg/dl
HbA1c : 14,0 %
Glukosa urin : +3
Keton : +1
A: Hiperglikemia on DM type II, dispepsia
P:
Diet lambung III/ diet DM 1700 kkal
IVFD Nacl 500cc/8 jam
Inj. Ondansentron 3x4 mg IV
Inj. Omeprazole 2 x 40mg IV
Inj. lantus 1x20 UI SC
Inj. Novorapid 3x10 UI SC (dosis koreksi)
PO. Domperidone 3x10 mg

5. Ny. E/ 53th/merlung
S: Pasien datang dengan mual muntah (+) > 5x dalam sehari sejak 4 hari SMSRS berisi makanan
yang dimakan, nafsu makan menurun (+). Nyeri ulu hati dan nyeri perut bagian bawah terus
menerus. BAK warna kuning pekat berbau amis, BAK sediki sedikit dan sering. BAB tidak ada
keluhan. Demam (+) sejak 3 hari yang lalu.
RPD: Riw HT (+)tidak minum obat, DM (-)
O:
Kes CM GCS 15
TD: 164/96 mmHg
HR : 93x/menit
T: 36,7 oC
RR: 22 x/menit
Abdomen: soepel, datar , nyeri tekan epigastrium (+) supra pubik (+), timpani, BU (+) normal.
Darah rutin :
HGB : 12,4
WBC : 18100
PLT : 163.000
HCT : 36,4
URINALISA :
Protein: +2 leukosit : penuh /LPB
Glukosa urin : +1 eritrosit : 10-13 /LPB
Blood : +1 sel epitel : 4-6 /LPK
Ur : 63
Cr: 2,5
A: urosepsis ec sititis akut, CKD DD/AKI , hipertensi stage II, dyspepsia,
P:
Diet lambung III
 IVFD Nacl 500cc/8 jam
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr IV
Inf. Levofloxacin 1x 500 mg IV
Inj. Ondansentron 3x4 mg IV
Inj. Omeprazole 2 x 40mg IV
PO. Paracetamol 3x500 mg
PO. Bicnat 3x1 tab
PO. Asam folat 1x1 tab
PO. Candesartan 1x16 mg

6. Tn. S/ 29th/RT. 42 legok danau sipin

S: Pasien datang ke poli PDL dgn keluhan nyeri ulu hati memberat sejak 1 jam SMRS. Nyeri sudah
dirasakan sejak 4 bulan yg lalu, nyeri seperti tertusuk tusuk dan menyesak ke dada , nyerti
muncul setelah pasien makan disertai mual muntah (-) terutama bila makan dan minum, nafsu
makan menurun (+), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Demam (-).
RPD: Riw HT (-), DM (-).
O:
Kes CM GCS 15
TD 127/90 mmHg
HR 84 x/menit
T 36,5 oC
RR 22 x/menit
Abdomen: soepel, nyeri tekan epigastrium (+), BU (+) normal.
A: dyspepsia
P:
Diet lambung III
IVFD RL 20 tpm
Inj. Omeprazole 2 x 40mg
Inj. Ondansentron 2 x 8mg
PO Sucralfast syrup 3 x C1

7. Nn .B / 24th/RT. 42 legok danau sipin

S: Pasien datang dgn keluhan nyei perut bawah memberat sejak 2 hari SMRS. Nyeri sudah
dirasakan sejak 7 hari SMRS, nyeri terus menerus, nyerti menjalar sampai kepinggang mual (+)
muntah (-)Nyeri saat BAK .BAB tidak ada keluhan. Demam (+).
RPD: Riw . Keluhan yang sama (+) 1 bulan yang lalu. Riw HT (-), DM (-).
O:
Kes CM GCS 15
TD 110/90 mmHg
HR 108 x/menit
T 38,4 oC
RR 22 x/menit
Abdomen: datar, soepel, nyeri tekan suprapubik (+), timpani, BU (+) normal.
HGB : 12,6
WBC : 19300
PLT : 338.000
HCT : 35,9
URINALISA :
Protein: +2 leukosit : >100/LPB
Blood : +2 eritrosit : 8-10 /LPB
sel epitel : 3-4 /LPK

A: Infeksi saluran kemih bawah DD/batu saluran kemih

P:
Diet Makan Lunak
IVFD RL 20 tpm
Inf. Ciproloxacin 2x500mg IV
Inj. Omeprazole 2 x 40mg IV
Inj. Keterolak 3 x 30mg
Rencana USG abdomen