PEMA MASALAH CASE 3 ( A5)

Tn.C , 36 tahun, ke RS Wijaya Kusuma

ANAMNESIS :

KU : sesak sejak 3 hari

RPS :

 Sesak disertai lemas sejak 1 minggu, memberat sejak 3 hari

 Nafsu makan menurun sejak 4-5 hari terakhir, mual (+), muntah setiap makan ( vol. 50-
100 cc setiap muntah , warna kuning berisi makanan ) .
 BAB hitam seperti petis sejak 1 hari yang lalu 1x , dan di RS 1x sore hari ini.

RPD :
 Mulai mengeluh sesak dan lemas sejak 1 bulan terakhir, jika beraktivitas berat
( mengangkat benda berat, atau berjalan >100 m) dan disertai pusing
 DM (+) dan HT (+) sejak 2 tahun

R. Sosial : swasta jaga toko, setiap hari konsumsi minuman energi 3-4 x/hari sejak 5 tahun

RPO : parasetamol ( untuk pusing)

DM, HT ( minum obat jika butuh & jarang control)

MRS : perdarahan dari saluran kencing dari urine bag (50 cc sejak semalam )

PEMERIKSAAN FISIK :

 KU : sakit sedang, GCS 456 

 TTV : TD : 179/108 mmHg, N : 99x/,RR : 26x/m, S : 36,6°C 
 VAS : 2/10 Epigastric Pain
 BB : 75 kg; TB : 175 cm; BMI : 24,4 
 K/L : Anemis (+), Ichterus (-), Cyanosis(-), Dypsneu (+), JVP 5+4 cm 
 Thx : Cor: ictus :2cm lat MCLkiri  Simetris, Ves +/+, Rh +/+ mediobasal paru bilateral 
 Abd : Flat, BU (+)N, Supel, Epigastric pain (+). 
 Nyeri ketok CVA (sudut costo vertebral) +, 
 Eks : Akral hangat, CRT < 2 dtk,  Pitting Edema +/+ pretibial bilateral. 
 UOP : 900cc/24 Jam , Warna Kuning kemerahan pekat. 
 GDS (pk. 17.30) : 86 mg/dL 
PEMA MASALAH CASE 3 ( A5)

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Hasil Lab :
 Serum electrolit : Na: 131 / K: 5,6 / Cl:106
 DL : Eri : 6,7 /Leukosit : 7.570 /HB : 20% / Trombosit : 191.000
 MCV : 84,4 fl / MCH :28,3 pg
 Diff Count : 2,6/0,1/77/11,6/8,7%/1% :Normal (1-3/ 0-1/0-5/50-65/25-35%/4-6%)
 PT/aPTT : 10,5/ 25,3
 Fibrinogen : 327
 D-Dimer : 1,5
 Bil.TDI : 0,44/0,19/0,25 mg/dL
 OT/PT : 14/14 unit/ml
 Albumin : 3,71
 GDS : 103 mg/dL ( N : 80-100 mg/dL) 
 Ureum : 207,7 mg/dl
 Creatinin : 17,98
 eGFR : 2,45
 Ca : 8,1
 Ph : 8,2
 BGA :7,27/28/134/13/-14/99% 
 Kesimpulan : Metabolic acidosis partially compensated by Respiratory alkalosis 
 As. Laktat : 1,3

Foto thorax : edema pulmonum , cardiomegali 

Urinalisis : protein +1, reduksi biru, leukosit 4plp, eritrosit 5-6plp, bakteri +1
EKG : PR Interval memang, mild hiper K 
USG Abdomen : gijal dengan batas tepi cortex kebur, tidak tampak acoustic shadow ( batu)
lainnya dalam batas normal. menyokong suatu PGK

TX :

 Tirah baring Semifowler

 Pasang NGT, puasa, GC/8 Jam, jika jernih 1x mulai diet cair bertahap.
 O2
 Pemasangan cairan IV (Balance cairan Negative )
 Drip Furosemide 20 mg/Jam
 IV Syringe pump Lansoprazole 60 mg dalam 60 cc, jalan 6 mg/Jam
 IV Metoclopramide 3x10 mg - PO ISDN 3x5 mg
 PO Valsartan 1x160 mg
 PO Kalitake 3x1 sachet (untuk hiperkalemia)
 PO Nabic 3x500 mg ( untuk asidosis)
 Transfusi PRC 1 lb/hari + premedikasi IV Furosemide 40 mg

 Pasien dipulangkan Dan mendapatkan terapi ketat terkait DM dan HT

 Diharuskan Cuci darah: Dalam waktu 6 bulan.
 Penderita meninggal dengan uremic lung, terlambat cuci darah