Data Pasien

 Nama : Tn. D
 Medical Record : 00-21-06
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Usia : 78 thn
 Tanggal Masuk : 9 Mei 2019 pukul 12.00 WIB
 Anamnesis

KU : BAB berdarah berwarna merah segar

RPS : Os rujukan dari RS Permata Cibubur yang sudah
dirawat selama 1 malam dengan D/ Hematoskezia
pro CT Angiography. Saat datang di RS Yarsi, bab
berdarah (-), lemas (+), sesak (-), infus terpasang (+)
IVFD Asering + Adona. BAB berdarah merah segar
sejak 2 hari yll, demam (-), nyeri perut bawah (-),
BAK (+) normal, muntah (-). BAB berdarah terakhir
jam 3 pagi tadi.
 Anamneis

 RPD : HT (+), riw stroke 2x (thn 1985 dan 2012), riw

operasi prostat (+) 1 thn yll

 RPO : obat-obat pengencer darah (-)

 Vital Sign

 KU : sedang
 GCS : Compos Mentis
 TD : 145/85 mmHg
 N : 85 x/menit
 RR : 20 x/menit
 T : 36,5 oC
 SpO2 : 100%
 Pemeriksaan Fisik

 Kepala : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-

), pupil isokor ki/ka
 Leher : pembesaran KGB (-), JVP flat
 Thoraks :
 Pulmo : simetris ki/ka, sonor/sonor, ves(+/+), rh (-/-), wh (-/-
)
 Cor : BJ I/II reguler, tidak ada murmur
 Abdomen : distensi (+), BU (+), teraba massa (-)
 Ekstremitas : akral hangat (+/+), edema (-/-),
motorik (5/5) di keempat ekstremitas
 Pemeriksaan Penunjang

 Hasil lab RS Permata Cibubur sebelumnya 12,7

setelah itu dicek kembali sebelum dirujuk 9,4 (
Hematoscezia massive )
 Hasil Lab RS Yarsi : ( 09/5/2019 )
 LED : 53
 Albumin : 3,10
 Urea darah : 51,9
 Na/K/Cl : 144/4,0/110
 HbsAg : Non reaktif
 PT/APTT : 12,4/28,4
 Rontgen Thorax

Kesimpulan : ( Ro Thorax di RS Permata Cibubur )

Gambaran Kardiomegali, sugestif HHD
Tak tampak infiltrat di pulmo
 Diagnosis

 Hematoskezia ec ?
 Anemia
 Penatalaksanaan

 Terapi dr. Febri, Sp.EM :

 Omeprazole 40 mg IV

 Cek lab GDS, elektrolit, OT/PT, ur/cr, HbsAg, Apt/Aptt

 NGT, Folley Catheter

 EKG

 Disposisi -> dr. Ferika Sp.PD

 Konfirmasi ke dr Ferika SpPD untuk :

 Persiapan rencana CT angiografi dari dr. Bagus Deni, Sp.Rad(K)
 Konsul dr Achmad Lutfi, Sp.BD
 Penatalaksanaan

• Konsul dr. Ferika Sp.PD advise :

 IVFD asering 500cc/24 jam dgn triway + Aminofluid
500cc/24 jam
 PRC 500 ml tetes pelan
 Kalnex 3x1 gr IV
 Pantoprazol 2x1 gr IV
 Broadced 2x1 gr IV
 Obat oral tunda
 Pasang NGT alirkan ( residu (-) ), kateter urin ( urin 800 ml
bening)
 Balance cairan
 ACC Konsul dr Ahmad Lutfi SpB KBD
 Konsul dr. Achmad Lutfi , Sp.B (KBD), advise :
 Saran CT angiografi – bila memungkinkan ligasi

 Rencana kolonoskopi

 Saran : PPI ganti nexium 2x40 mg IV

 Terapi lain lanjut sesuai DPJP

 Konfirmasi dr. Ferika SpPD untuk konsul ke SpU 
ACC dilakukan konsul
 Konsul dr. Imam Sp.U, advise :
 Cek PSA => Hasil: 26.77 ng/ml (Nilai rujukan 0-4 ng/ml)
 Harnal ocas 1x0,4 mg
 CT angiografi abdomen (09/5/2019) jam 20.00:
Kesimpulan :
Curiga titik perdarahan pada area caecum dan batas
rectosigmoid.
Prostat hipertrofi disertai enhancement heterogen
pasca kontras dan kalsifikasi pasca kontras suspek
malignant.
Kolelitiasis tanpa diserta obstruksi bilier.
Efusi pleura kanan dd/Pleuritis.
 Follow Up tgl 9 Mei 2019 pukul 23.30 WIB
( Post CT Angiography )

S : Pasien mengeluhkan nyeri di Folley cateter

O : KU sedang
TD : 161/93 mmHg, N : 107 x/menit, RR : 21 x/menit
T : 36,3 oC, SpO2 : 97%
A : Obs hematoskezia + Anemia
P :
- Konsul dr. Hendri Sp.An untuk pain management :
- Drip fentanyl 400 mic/24 jam

- Tamoliv 4x1 gr

- Lyrica tab 1x75 mg

- Pantau kesadaran dan saturasi

 Follow Up tgl 10 Mei 2019
( perawatan hari ke II)
S : Pasien BAB cair berwarna hitam (+), NGT residu (+) 5cc warna
bening, rencana tindakan embolisasi tgl 11 mei jam 09.00 WIB
O : KU : sedang, Kes : CM GCS E4V5M6
TD : 156/101 mmHg, N : 107 x/menit, RR : 20 x/menit, T : 36 oC
SpO2 : 95%
A : Melena (?) dngn anemia + Hypertrofi prostat + susp malignancy
+ Hipertensi
P :
- Konsul Paru
- Vit K 1x1 amp IV
- Kalnex 3x500 mg IV
- Obat oral tunda, puasa total
- Inpepsa 3x15 cc
- Hasil Konsul dari dr. Deva Sp.P : observasi -> belum ada tindakan di bag
paru
 Follow Up tgl 10 Mei 2019
( perawatan hari ke II)

 Visit dr Ferika Sp.PD :

 Puasa total, NGT dialirkan

 Infus asering 12 jam, 3 way dengan clinimix N9G15E/24 jam

 Terapi lain lanjut

 Vomceran 4mg 3x1 amp IV

 Follow Up tgl 11 Mei 219 pukul 06.00
(Perawatan Hari Ke III )

S : BAB hitam (-), nyeri berkurang, rencana tindakan

embolisasi
O : TD : 140/80 mmHg, N : 95 x/menit, RR : 22 x/menit
T : 36,3 oC, SpO2 : 98%
A : Obs hematoskezia + obs Melena dgn Anemia + Hypertrofi
prostat susp malignancy + susp gastric bleeding +
Hipertensi
P :
- Konsul dr Hendri Sp.An :
- Mengusulkan meeting dokter terkait sebelum tindakan embolisasi
- IC ulang keluarga ttg resiko embolisasi
- Bila keluarga ACC dgn tindakan embolisasi akan dilakukan pagi ini, dr.
Guardian Sp.An sebagai dr. Anastesi pendamping
- Fentanyl diturunkan 300 mic/24 jam
 Follow Up tgl 11 Mei 219 pukul 06.30
(Perawatan Hari Ke III )

 IC ulang keluarga via telp (dr. Shandy Sp.BP-RE)

tentang kemungkinan terburuk pasien saat
embolisasi bila keadaan gelisah butuh diintubasi dan
masuk ICU post tindakan  keluarga memahami
dan setuju
 Tindakan Embolisas : 11 Mei 219 pukul 10.00
(Perawatan Hari Ke III )

 Dilakukan tindakan embolisasi oleh dr R. Bagus Denny, Sp.Rad (K), hasil :

Tindakan embolisasi saluran cerna:

Dilakukan pemasangan introducer trans femoral dekstra , dimasukkan cateter Simmons
1 5 fr , ke cardiac, diputar ke distal , mencapai area truncus coeliacus , diturunkan lagi ke
distal hingga Cateter langsung difiksasi pada arteri mesenterica superior , dilakukan
angiografi ditemukan ekstravsasi pada proyeksi ileum terminalis dan colon ascendens ,
dilakukan selektif angiografi dengan progreat 0,025 / 0,65 mmdan dilakukan embolisasi
dengan spongestan hingga tidak terjadi lagi ekstravasasi kontras intralumen .
Cateter Simmons 1 di pindahkan ke Arteri mesenterica inferior , ditemukan ekstravasasi
kontras pada Colon fleksura lienalis , dilakukan selektif angiografi dengan pro great ke
arah colon lienalis dilakukan embolisasi dengan spongestan hingga tidak terjadi
ekstravassi kontras intralumen fleksura lienalis .
Kemudian dilakukan angiografi ke sisi yang lebih distal untuk mengevaluasi
rectosigmoid , namun tidak ditemukan ekstravasasi saat ini
Kesimpulan
Perdarahan tractus digestivus pada 3 titik perdarahan yaitu ileum terminalis , colon
ascendens dan colon fleksura lienalis berhasil dilakukan embolisasi .
Embolisasi pada 3 titik tersebut menggunakan gel spongestan .

Saran : Evaluasi perdarahan selama 3 X 24 jam

Tindakan Embolisasi : 11 Mei 219 pukul 10.00
Tindakan Embolisasi : 11 Mei 219 pukul 10.00
Tindakan Embolisasi : 11 Mei 219 pukul 10.00
 Follow Up tgl 11 Mei 2019 pukul 16.10
( Post Embolisasi )

S/ pasien post tindakan TAE jam 12.00, tiba di HCU jam 12.30, perut
terasa mulas (+), pusing
O/ KU : sedang
Kes : CM
TD : 140/83 mmHg
N : 73x/menit
RR: 21 x/menit
SpO2 : 95%
A/ Obs hematoskezia + obs Melena dgn Anemia + susp malignancy di
prostat atau rectum + susp gastric bleeding + Hipertensi
P/ Lapor dr. Hendri Sp.An  ACC semua tindakan
 Narfoz inj 4 mg
 Smofkabiven infus
 Follow Up tgl 11 Mei 2019 pukul 16.10
( Post Embolisasi )

 Pemeriksaan Lab tgl 11 Mei 2019 :

 Hb : 10,9
 Hct : 32,9
 Leu : 14,3
 Trombo : 240
 Urin rutin :
 Warna : straw
 Kejernihan : clear
 pH :5,0
 Berat jenis : 1,403
 Albumin : +1
 Darah : +3
 Leukosit esterase : +
 Eritrosit : 898
 Leukosit : 119
 Bakteri 93
 Follow Up tgl 11 Mei 2019 pukul 16.10
( Post Embolisasi )

 Pemeriksaan Hematologi rutin sore :

Hb : 10,7
Hct : 32,3
Leu : 14,9
Tromb : 255

Ekg jam 22.00  ves 2x/6 detik, jam 00.00 berkurang menjadi 2x/menit

 Pemeriksaan Hematologi rutin jam 00.00 :

Hb : 11.2
Hct : 34,5
Trombo : 253
Leukosit 22,8

 Pemeriksaan hematologi rutin jam 06.00 :

Hb : 11
Hct : 33,6
Leu : 22,8
Trombo : 253
 Follow Up tgl 12 Mei 2019
( Perawatan Hari Ke IV )

S/ nyeri perut berkurang, BAB hitam (-), nyeri pada kateter (-)
O/ KU : sakit sedang
Kes : CM
TD : 141/91 mmHg
N : 108 x/menit
RR : 18 x/menit
T : 36,6
SpO2 : 97%

EKG : VES (+)

BC/6 jam, jam (12-18) : +208 cc

BC/24 jam, jam (06-06) : +686,5 cc

Diuresis 6 jam (12-18) : 0,4 cc/kgbb/jam

Diuresis 6 jam (18-24) : 0,2 cc/kgbb/jam
Diuresis 6 jam (00-06) : 0,5 cc/kgbb/jam
Hematologi rutin Siang
H2TL : 10,9/33,0/3,82/252/23,3
Ureum : 59,4
Kreatinin : 0,80
Na/K/cl : 144/4,4/109
CRP : 7,5

Echocardiografi (dr Hera SpJP) : LA, LV dilatasi, tampak

basal septum menebal, dager shape (+) dengan mPG 35
mmhg. Fungsi sstolik LV dan RV normal, disfungsi
diastolik LV grade 1 (relaksasi abnormal), katub-katub
dalam batas normal. Kesan HHD
P/
Dr Hendry, Sp.An :
 Acc aff NGT
 Cek darah H2TL 2x/hari saja
 Utk CVC tunda dulu lihat KU
 Fosular 3x1

Dr. Ferika Sp.Pd :

 Saran jika dgn fosular os masih demam dan leukosit naik,
saran meropenem 3x1
 Besok pagi cek DL
 Saran susu nefrisol 6x100 cc sampai ureum normal
 Obs TD jika masih di atas normal ekstra amlodipin 1x5 mg
P/
Dr. Achmad Luthfi Sp.BD(K) :
 NGT aff
 Diet ensure 6x100 cc
 IVFD kabivent 1440 lanjut

Dr. Hera Sp.JP :

- V block 2x3,125 jika stabil bisa up 2x6,5mg
 Follow Up tgl 13 Mei 2019

S : Pasien mengeluh nyeri di kateter urin, sesak (-),

tidak nafsu makan
O : KU : sakit berat
TD : 112/82 mmHg, RR : 20x/i, N : 117x/i,
T : 37,5
A : Melena, post embolisasi, susp AKI induce
kontras, susp pnemonia, aritmia
 Follow Up tgl 13 Mei 2019

P/
Melaporkan advis dr. Hendri Sp.An kpda dr. ferika Sp.PD
- Ditemukan atrial fibrilasi, raber dengan dr. hera Sp.JP
- Pasien pkl 11.30 melena sebanyak 500 cc rencana
tranfusi setelah cek darah jam 16.00 : DPL lengkap, agd,
elektrolit lengkap,SGOT/SGPT, ureum/kreatinin, CRP,
PCT, CCt urin
- Jika melena semakin banyak amprah darah prc 700cc,
FFP 500 cc
- Rencana pasang cvc jam 22 malam ini
- 2 hari lagi cek rontgen thorax
- Dr. Ferika , Sp.PD acc
 Follow Up tgl 13 Mei 2019

P/
 Melaporkan kpd dr. Achmad Luthfi Sp.BD (K) KU
pasien  rencana visit per 2 atau 3 hari

 Melaporkan ke dr. Hendri Sp.An advis dr. Sri

Wuryanti Sp.GK : diet cair rendah serat = peptisol
8x100 ml (persaji 2 sdk takar), pasang CVP; nutrisi
parenteral = smofkabiven 450 ml/24 jam ( bila
puasa, smofkabiven 900 ml/24 jam)
 Follow Up tgl 13 Mei 2019

 P/melaporkan kepada dr. Hera SpJP

 lanjutkan v-block
 cordaron 1 amp bolus dalam d5% 50 cc selama 10 menit
 lanjut cordaron 2 amp dalam d5% 100cc selama 6 jam
 lanjut cordaron 3 amp dalam d5%b 500cc selama 15 jam
 evaluasi EKG monitor, kalau sudah 100x/menit atau
bradikardia stop dan LAPOR
 dikaporkan kepada dr Hendri SpAn KIC acc

 lapor kepada dr. Ferika SpPD hb 9.6

 advis tranfusi prc 500cc
 dr. Hendri SpAn acc
 Visite dr Ferika SpPd (13/05/19)

 diet MC susu nefrisol 8x100cc

 -perhatian atas obat2an analgetik dan antipiretik, bila
memungkinkan, dosis dikurangin atau kalau perlu
 - mucosta granule 3x1 sachet
 - adona 1 amp/drips
 - Konsul SpPD- KGEH (pro gastroskopi, colonoskopi), bila KU
memungkinkan
 - Transfusi PRC 500 CC
 - CEK H2tl post transfusi
 - hitung balans cairan
 - obs melena
 Visite dr Hendri SpAn ( 13/05/19. 23.00)

p/ dilakukan pemasangan CVC

dobutel 3 mikro/kg/mnt
smof kabiven 500 cc/hari
EN clear fluid
target cvc +4
konsul KGEH (jika ada)
tyge 100 lanjut 2x50
besok thorax post cvc
instruksi Dr dr Sri Wuryanti, MS., SpGK.

diet cair peptisol tingkatkan jd 6 x 150 ml (persaji 3

sdk takar)
infus smofkabiven 500 ml/24 jam lanjut
 Follow Up 14 Mei 2019


Ku : sakit sedang
HR : 109x/mnt --> 87x/m (reg)
TD: 153/87 mmHg --> 142/78mmhg (dobu 3mic/kgbb
RR 21x/mnt
CVP 4

balance cairan /6 jam 00.00 : -394cc/6jam

balance cairan /24 jam : -2022,7cc
diuresis : 0,5cc/kgbb/jam
 Melena total 1700cc
 Puasa total --> clear fluid 6x15cc
smof kabiven 500cc/24 jam
Dobu 3mic/kgbb/menit -> naik 5mic
Fosular 3x1g -> stop, ganti tygacil
tygacyil laoding dose 100 mg >
selanjutnya 2x50 mg
Nexium 40 mg 2x1 -> stop -> drip esofer
8 mg/jam
Tamoliv 1 g k/p
Vit K 1x1 amp --> 2x1 --> 3x1
Kalnex 3x500 mg --> 3x1000mg
Vomceran 3x1 amp
Adona 1 X 1 amp dalam 100 cc Ns 0,9%
(drip) --> 3x1
Albuforce 3x1 (PC) --> tunda
Inpepsa 3 x 15 cc (AC ) --> tunda
V block 2 x 3,125 mg (PC) --> tunda
Rebamipide 3x 100 mg (PC) --> tunda
Diit peptisol 6x150cc --> tunda
Advice dr. gerie ariendra,
SpPD-KGEH:
- rencana visit besok siang
jam 12
- terapi sesuai team dokter
- rencana tindakan menunggu
case conference team dokter
Advice dr. Hendri, SpAn-KIC
-cek amonia
-post tranfusi cek lab
-puasa (hanya clear fluid
6x15cc)
-case meeting besok jam 15
-wacana Endoskopi di ICU
-tansamin 3x1000 (3hari)
 Follow Up 15 Mei 2019 pukul 11.42 WIB

S/ mengeluh nyeri d ujung penis saat berkemih.

O/ KU: Berat.
GCS 15
TD 160/90 N 86 RR 14 SpO2 99%
Melena 500cc
A/ sepsis (UTI,Pneumonia, GIT bleeding) Anemia (on going bleeding)
AKI sepsis, induce kontras penurunan fungsi Hati (albumin rendah, CHE
rendah)
P/instruksi dr Hendri SpAN KIC
planning hr ini/ Puasa
cek Amonia
cek lab post transfusi

lapor vital sign ke dokter Hendri SpAn KIC.

Instruksi dobutamine stop.
 Visite dr. Gerie Amarenda, SpPD-KGEH :
 A/ Melena susp meta dd/diverticular bleeding

 P/
 Kolonoskopi dengan anestesi general
 Fleet phosposoda 2x45 ml per NGT (jam 18.00 dan 06.00)
 YAL jam 10 pagi.
 Puasa dari jam 6 pagi.
 Order Endoscopy: KOLONOSKOPI + BIOPSI ; KOLONOSKOPI +
PEMASANGAN CLIP
 Follow Up 15 Mei 2019 pukul 15.00 WIB

Hasil lab :
HB : 10,1
Leukosit : 14,8
Trombosit : 239
LED : 74
 Follow up 16 Mei 2019

 S/ keluhan lemas, nyeri saat BAK, BAB melena

terakhir jam 10.00 WIB, setelah kolonoskopi
belum BAB melena lagi. NGT residu (-)

Kolonoskopi : Tampak massa rapuh kolon 55-90 cm

dari anus.
Dilakukan pengambilan sample untuk PA (3 buah )
18 Mei 2019
Kesimpulan HistoPA
 17/05/2019

02.00 WIB BAB hijau kekuningan 150 cc

s/ Os merasa lebih enakan hari ini dr pada kemarin
nyeri perut - nyeri saat berkemih - BAB -, Melena -
Residu NGT -
 Os dilakukan persiapan untuk operasi laparotomi
hemicollectomi lateral end to end anastomosis
 18/05/2019

 Post Op Laparatomi Eksplorasi Hemicollectomi lateral end to

end anastomosis
 KU sakit berat (Kes: DPO)
TD: 122/72mmHg (Topang N epi 0.2mcg/KgBB/Mnt)
HR 112 x menit
RR 14x/menit
S:37,8 C
status lokalis abdomen:
BU+
terpasang draine di regio kiri atas dan kanan bawah produksi
masih diselang
Lingkar perut shift pagi: 110cm
Terapi post op dr. Achmad Lutfi, Sp.B-KBD:
- pasien rawat icu
- monitor ttv dan balance cairan dan elektrolit
- pasien puasa 3-5 hari dengan ngt dialirkan
 - infus dan terapi sesuai dokter anestesi dan tim dokter yang merawat
- koreksi hipoalbumin dan anemia

Terapi post op dr. Gardian Lukman, Sp.An-KIC:

 -SIMV 500 RR 16 PEEP +5 FiO2 0,4 PS 10
-Fentanyl 500 mcg/12 jam
-Clinimix 1000 cc -Cek dpl, gds, elektrolit, albumin
-Lain-lain sesuai therapy dr Hendry SpAnKIC sebagai dokter ICU
Visit dr. Hendri Pangestu, Sp.An, KIC post operasi:
-pantau balance cairan
-pantau ketat urin -pantau elektrolit (short bowel syndrome ?)
-saran DR dion ACC
-weaning bertahap (yakinkan tidak ada kebocoran, AKI,
sepsisi, elektrolit imbalance,)
-lain2 lanjut

Balance cairan 24 jam (23.00-23.00 Wib) post OP :
Balance cairan : + 1541 cc Intake-output : +2707 cc
Diuresis : 0.15 cc/kgbb/jam
 Urine/24jam : 308 cc
 19/05/2019

 KU sakit berat (on DPO)

 TD : 122/53mmHg HR : 113 x menit RR : 9x/menit S :
38,2 C (Topang N epi 0.2mcg/KgBB/Mnt)

 K/L : AI (-/-), SI (-/-), pupil isokor ki/ka Thoraks : ves

(+/+), rh(-/-), wh(-/-) Abdomen : BU (+), terpasang
draine di regio kiri atas (100cc) dan kanan bawah
produksi masih diselang Lingkar perut : 113cm
 Balance cairan 6 jam (00.00-06.00 Wib) : Balance
cairan dengan iwl : -393 cc Balance cairan tanpa iwl : -
72 cc Diuresis : 0.8 cc/kgbb/jam Urine/6jam : 400 cc
 Hasil Echo tgl 19/5/2019 : - Disfungsi sistolik LV
grade 1 - Dagger shape (+) - SV : 81,326 - CO : 8,763
- SVR : 683 - IVC tidak kelihatan
22/05/2019
 22/5/2019

 Lapor dr Hera SpJP

adanya VES pada EKG
 saran: ekstra cordaron
150mg dalam 30menit
kemudian evaluasi.
Hasil CCT :
Kreatinin darah : 1,32
Kreatinin - Urine : 126,0
Bersihan creatinin : 52,93
TERIMA KASIH