FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RS PT FREEPORT INDONESIA
BULAN/TAHUN : MARET
RUANGAN : GENERAL WARD RS PTFI
IPCN LINK : PAULINE LADO
DIVISI/DEPARTEMEN : NURSING

KELUAR TINDAKAN IDO

MASUK TIRAH
NO MR NAMA U JK UC IVL CVL ETT/V BARING DEKU IADP
TANGGAL KELUAR PULANG/PINDAH/ MENINGGAL DIAGNOSA KELUAR
TANGGAL MASUK DIAGNOSA MASUK JLH PEMAKAIAN LAMA JLH PEMAKAIAN LAMA JLH PEMAKAIAN LAMA JLH PEMAKAIAN LAMA OB OBT OK D VAP PLEBITIS
1 TIDAK ADA PASIEN
2
3
7
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN D
Dx MEDIS: Diagnosa Med UC : Urine Kateter OB : operasi bersih
RM : Rekam Medik IVL : Intra Vena Line OBT : Operasi Bersih Terkontaminasi
U : Usia CVL : Catheter Vena Line OK : operasi Kontaminasi
JK : Jenis Kelamin ETT/V : Endothracheal tube/ Ventilator VAP : Ventilator Associated Pneumonia
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RS PT FREEPORT INDONESIA
BULAN/TAHUN : MARET
RUANGAN : GENERAL WARD RS PTFI
IPCN LINK : PAULINE LADO
DIVISI/DEPARTEMEN : NURSING

KELUAR TINDAKAN IDO

MASUK TIRAH
NO MR NAMA U JK UC IVL CVL ETT/V BARING DEKU IADP
TANGGAL KELUAR PULANG/PINDAH/ MENINGGAL DIAGNOSA KELUAR
TANGGAL MASUK DIAGNOSA MASUK JLH PEMAKAIAN LAMA JLH PEMAKAIAN LAMA JLH PEMAKAIAN LAMA JLH PEMAKAIAN LAMA OB OBT OK D VAP PLEBITIS
1 00.13.55 An. Ibadur Rahman 1 thn L 2-Feb-19 Combustio Grade II 5% 2/4/2019 PULANG Combustio Grade II 5% 3 hr
2 00.14.75 An.Arsilla Novia A 3 thn P 20-Feb-19 Kejang Demam 2/21/2019 Rujuk Kejang Demam 1 1 hr 1 hr
3 00.14.99 AN. Shaqilla K 5 thn P 22-Feb-19 Demam Typoid 2/24/2019 Pulang Demam typoid 1 3 hr

TOTAL 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN D
Dx MEDIS: Diagnosa Med UC : Urine Kateter OB : operasi bersih
RM : Rekam Medik IVL : Intra Vena Line OBT : Operasi Bersih Terkontaminasi
U : Usia CVL : Catheter Vena Line OK : operasi Kontaminasi
JK : Jenis Kelamin ETT/V : Endothracheal tube/ Ventilator VAP : Ventilator Associated Pneumonia
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RS PT FREEPORT INDONESIA
BULAN/TAHUN : MARET
RUANGAN : GENERAL WARD RS PTFI
IPCN LINK : PAULINE LADO
DIVISI/DEPARTEMEN : NURSING

KELUAR TINDAKAN IDO

MASUK TIRAH
NO MR NAMA U JK UC IVL CVL ETT/V BARING
DEKU IADP
TANGGAL KELUAR PULANG/PINDAH/ MENINGGAL DIAGNOSA KELUAR
TANGGAL MASUK DIAGNOSA MASUK JLH PEMAKAIAN LAMA JLH PEMAKAIAN LAMA JLH PEMAKAIAN LAMA JLH PEMAKAIAN LAMA OB OBT OK D VAP PLEBITIS
1 00.15.66 An. Imaz salbunnisa 11 thn P 1 Maret 2019 Obs .Febris 3/3/2019 PULANG ISK 1 3 hr 3 hr
2 00.16.32 An.M Zaidan 13 thn L 10 Maret 2019 Obs .Febris 3/13/2019 Pulang DHF grade II 1 3 hari 4 hr
3 00.16.13 An.Maisah 14 thn P 11 Maret 2019 Febris H-7 3/16/2019 Pulang Pneumonia Lobaris 2 3 hri 6 hr √
7 00.16.52 An. Khalif 1 thn L 11 Maret 2019 Febris H-5 3/15/2019 Pulang Pneumonia 2 3 hari 4 hr √
5 00.16.54 An. Zahra Zaituna 3 thn P 11 maret 2019 Febris H-5 3/15/2019 Pulang Tyipoid 2 3 hari 5 hari √
6 00.16.22 An. Dzikra F 3 thn P 12 Maret 2019 Febris H-14 3/20/2019 Pulang Broncopneumonia 2 3 hari 9 hari √
7 00.17.22 An. Cakrawangsa 1 thn L 18 Maret 2019 Febris H-8 3/22/2019 Pulang Pneumonia 2 2 hari 5 hr √
8 00.17.71 An. Jihad 2 thn L 24 Maret 2019 Dispnea 3/28/2019 Pulang Croup delay speech 3 hr √
9 00.17.64 An Aliya 6 bln P 23 Maret 2019 Diare akut 3/25/2019 Pulang ISK 2 2 hr 3 hr
10 00.17.46 An. Rajendra 2 thn L 28 Maret 2019 Febris H-7 3/30/2019 Pulang Demam Dangue 1 3 hr 3 hr
11 00..18.12 An. Wildan 14 thn L 27 Maret 2019 Febris H-3 4/1/2019 Pulang Demam Dangue 2 3hr 6 hr
12 00.16.87 An. M rizky S 8 thn L 15 Maret 2019 Febris H-14 3/21/2019 Pulang Demam Dangue 2 3hr 7 hr
13 00.16.44 An. Febriana 10 thn P 11 Maret 2019 Febris H-4 14-Mar-19 Pulang Tyipoid 2 3 hr 4 hr
TOTAL 0 0 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN D
Dx MEDIS: Diagnosa Med UC : Urine Kateter OB : operasi bersih
RM : Rekam Medik IVL : Intra Vena Line OBT : Operasi Bersih Terkontaminasi
U : Usia CVL : Catheter Vena Line OK : operasi Kontaminasi
JK : Jenis Kelamin ETT/V : Endothracheal tube/ Ventilator VAP : Ventilator Associated Pneumonia
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RS PT FREEPORT INDONESIA
BULAN/TAHUN : MARET
RUANGAN : GENERAL WARD RS PTFI
IPCN LINK : PAULINE LADO
DIVISI/DEPARTEMEN : NURSING

KELUAR TINDAKAN IDO

MASUK TIRAH
NO MR NAMA U JK UC IVL CVL ETT/V BARING DEKU IADP
TANGGAL KELUAR PULANG/PINDAH/ MENINGGAL DIAGNOSA KELUAR
TANGGAL MASUK DIAGNOSA MASUK JLH PEMAKAIAN LAMA JLH PEMAKAIAN LAMA JLH PEMAKAIAN LAMA JLH PEMAKAIAN LAMA OB OBT OK D VAP PLEBITIS
1 00.18.69 An.Al Sakha 10 thn L 2-Apr-19 Febris H-4 4/5/2019 Pulang Demam Dangue 1 1 4 hr 4 hr
2 00.19.23 An.Astami T M 5 th P 10-Apr-19 Febris H-6 4/12/2019 Pulang ISPA 1 3 hr 1 hr
3 00.19.47 An. M Syahriel 13 thn L 13-Apr-19 Tumor Nasofaring 4/14/2019 Pulang Post op Tumor Nasofaring 1 1 hr

KETERANGAN D
Dx MEDIS: Diagnosa Med UC : Urine Kateter OB : operasi bersih
RM : Rekam Medik IVL : Intra Vena Line OBT : Operasi Bersih Terkontaminasi
U : Usia CVL : Catheter Vena Line OK : operasi Kontaminasi
JK : Jenis Kelamin ETT/V : Endothracheal tube/ Ventilator VAP : Ventilator Associated Pneumonia
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RS PT FREEPORT INDONESIA
BULAN/TAHUN : MARET
RUANGAN : GENERAL WARD RS PTFI
IPCN LINK : PAULINE LADO
DIVISI/DEPARTEMEN : NURSING

KELUAR TINDAKAN IDO

MASUK TIRAH
NO MR NAMA U JK UC IVL CVL ETT/V BARING DEKU IADP
TANGGAL KELUAR PULANG/PINDAH/ MENINGGAL DIAGNOSA KELUAR
TANGGAL MASUK DIAGNOSA MASUK JLH PEMAKAIAN LAMA JLH PEMAKAIAN LAMA JLH PEMAKAIAN LAMA JLH PEMAKAIAN LAMA OB OBT OK D VAP PLEBITIS
1 00.22.93 An. Alvin Cahya L 14-Apr-19 Koloid Scar 4/15/2019 Pulang Post Op Koloid Scar 1 1 hr 1 hr
2
3
TOTAL 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN D
Dx MEDIS: Diagnosa Med UC : Urine Kateter OB : operasi bersih
RM : Rekam Medik IVL : Intra Vena Line OBT : Operasi Bersih Terkontaminasi
U : Usia CVL : Catheter Vena Line OK : operasi Kontaminasi
JK : Jenis Kelamin ETT/V : Endothracheal tube/ Ventilator VAP : Ventilator Associated Pneumonia
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RS PT FREEPORT INDONESIA
BULAN/TAHUN : MARET
RUANGAN : GENERAL WARD RS PTFI
IPCN LINK : PAULINE LADO
DIVISI/DEPARTEMEN : NURSING

KELUAR TINDAKAN IDO

MASUK TIRAH
NO MR NAMA U JK UC IVL CVL ETT/V BARING DEKU IADP
TANGGAL KELUAR PULANG/PINDAH/ MENINGGAL DIAGNOSA KELUAR
TANGGAL MASUK DIAGNOSA MASUK JLH PEMAKAIAN LAMA JLH PEMAKAIAN LAMA JLH PEMAKAIAN LAMA JLH PEMAKAIAN LAMA OB OBT OK D VAP PLEBITIS
1 00.20.72 An. M Falah 1 thn L 3 Mei 2019 Broncopneumonia 5/6/2019 Pulang Broncopneumonia 1 3 hr
2
3
TOTAL 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN D
Dx MEDIS: Diagnosa Med UC : Urine Kateter OB : operasi bersih
RM : Rekam Medik IVL : Intra Vena Line OBT : Operasi Bersih Terkontaminasi
U : Usia CVL : Catheter Vena Line OK : operasi Kontaminasi
JK : Jenis Kelamin ETT/V : Endothracheal tube/ Ventilator VAP : Ventilator Associated Pneumonia
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RS PT FREEPORT INDONESIA
BULAN/TAHUN : MARET
RUANGAN : GENERAL WARD RS PTFI
IPCN LINK : PAULINE LADO
DIVISI/DEPARTEMEN : NURSING

KELUAR TINDAKAN IDO

MASUK TIRAH
NO MR NAMA U JK UC IVL CVL ETT/V BARING
DEKU IADP
TANGGAL KELUAR PULANG/PINDAH/ MENINGGAL DIAGNOSA KELUAR
TANGGAL MASUK DIAGNOSA MASUK JLH PEMAKAIAN LAMA JLH PEMAKAIAN LAMA JLH PEMAKAIAN LAMA JLH PEMAKAIAN LAMA OB OBT OK D VAP PLEBITIS
1 00.24.35 An. Yusuf 16 th L 9 Juli 2019 Palatoplasty 7/11/2019 Pulang Post Op Palatoplasty 1 3 hr 3 hr
2 00.24.34 An.Aedwin 1 th L 9 Juli 2019 Labiopasty 7/11/2019 Pulang Post op Labiloplasty 1 2 hr 2 hr
3 00.24.36 An.Ahmad Aldiansyah 1 th L 9 Juli 2019 Palatoplasty 7/11/2019 Pulang Post op Labiloplasty 1 2 hr 2 hr
7 00.24.33 An. Windi Sari 4 th P 9 Juli 2019 Palatoplasty 7/11/2019 Pulang Post Op Palatoplasty 1 2 hr 2 hr
5 00.25.43 An. Darratul Hasna 7 thn P 9 Juli 2019 Tonsilitis Kronik 7/11/2019 Pulang Post op Tonsilektomy 1 2 hr 2 hr
6
TOTAL 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN D
Dx MEDIS: Diagnosa Med UC : Urine Kateter OB : operasi bersih
RM : Rekam Medik IVL : Intra Vena Line OBT : Operasi Bersih Terkontaminasi
U : Usia CVL : Catheter Vena Line OK : operasi Kontaminasi
JK : Jenis Kelamin ETT/V : Endothracheal tube/ Ventilator VAP : Ventilator Associated Pneumonia