LEMBAR AUDIT KEPATUHAN HAND HYGINE PETUGAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT YARSI JAKARTA

TAHUN 2019

RUANG :
PERIODE :

PETUGAS KESEHATAN FIVE MOMENT HAND HYGIENE

SEBELUM SETELAH SETELAH
SEBELUM SETELAH
KONTAK KONTAK KONTAK
PROFESI TINDAKAN KONTAK HW HR
DENGAN CAIRAN LINGKUNGAN
ASEPTIK PASIEN
PASIEN PASIEN PASIEN

DOKTER
1
2
3
4
5
PERAWAT/BIDAN
1
2
3
4
5
6
7
8
YANKES LAIN
1
2
3
4
JUMLAH
 SCORE : YA
x 100% = ............... %
KET: YA + TIDAK
YA : 1
TIDAK : 0
HR : HAND RUB Mengetahui
HW : HAND WASH
MISSED : TIDAK CUCI TANGAN

Komite PPI IPCN

GIENE

JUMLAH KETERANGAN
MISSED
Jakarta,
Yang membuat Laporan

IPCLN
 PENEMPATAN FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
RUMAH SAKIT YARSI JAKARTA
2019

WASTAFEL HANDRUB
NO RUANG KET
Jumlah Lokasi Jumlah Lokasi
Lt 1
1 IGD
2 Farmasi IGD
3 OK IGD
4 Endoscopi
5 Radiologi
Lt 2
1 Farmasi Ranap
2 Laboratorium
Lt 3
1 Poli Klinik
2 MCU
Lt 4
1 Klinik Dental
Lt 5
1 Rawat Inap Timur
2 Ruang Inap Barat
Lt 6
1 ICU / ICCU/NICU/PICU
2 Kamar Bedah
3 CathLab
Lt 7
1 HD
2 Kemoterapi
3 Burn unit
4 Rehap Medik
Lt 8
1 Rawat Inap Timur
2 Ruang Inap Barat

Jakarta, 2019
Mengetahui

Ka. Komite PPI IPCN

( ) ( )
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
RUMAH SAKIT YARSI JAKARTA

RUANG : HARI / TANGGAL :

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor

untuk dimasukkan ke dalam bak setelah pasien pulang
Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk
2 dimasukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang
benar
3 Apakah petugas ruangan menempatkan linen kotor
sesuai dengan wadah yang ditentukan

4 Apakah petugas yang memasukkan linen kotor ke dalam

bak linen kotor selalu mengisi ceklist dengan teratur
5 Apakah masih ada linen kotor yang diletakkan di lantai
dengan sembarangan
6 Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia
dengan baik di ruangan
7 Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik di
ruangan
8 Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor
sesuai jadwal
9 Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk infeksius dan
non infeksius
JUMLAH
HASIL
Jakarta,
Mengetahui, Petugas Ruangan
IPCN

( ) ( )
 FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN
LIMBAH BENDA TAJAM
RUMAH SAKIT YARSI JAKARTA

RUANG : HARI / TANGGAL :

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Wadah tahan tusukan ada / tersedia
2 Wadah ada identitas ruangan
3 Melakukan penutupan jarum suntik dengan teknik satu tangan
4 Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar
5 Hindari memberikan benda tajam habis pakai kepada orang lain

6
Jika harus memberikan benda tajam ke orang lain, gunakan kontainer

7 Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam kotak khusus (tahan tusuk / tahan
air / safety box)

8 Kotak limbah benda tajam, jika sudah 3/4 penuh ditutup rapat dan dibawa ke
TPS oleh pihak ketiga

9 Penempatan limbah benda tajam di tempatkan sesuai prosedur (tidak di

sembarang tempat)
JUMLAH
HASIL
Jakarta,
Mengetahui, Petugas Ruangan
IPCN

( ) (

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN

LIMBAH BENDA TAJAM
RUMAH SAKIT YARSI JAKARTA

RUANG : HARI / TANGGAL :

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Wadah tahan tusukan ada / tersedia
2 Wadah ada identitas ruangan
3 Melakukan penutupan jarum suntik dengan teknik satu tangan
4 Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar
5 Hindari memberikan benda tajam habis pakai kepada orang lain

6
Jika harus memberikan benda tajam ke orang lain, gunakan kontainer

7 Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam kotak khusus (tahan tusuk / tahan
air / safety box)

8 Kotak limbah benda tajam, jika sudah 3/4 penuh ditutup rapat dan dibawa ke
TPS oleh pihak ketiga

9 Penempatan limbah benda tajam di tempatkan sesuai prosedur (tidak di

sembarang tempat)
JUMLAH
HASIL
Jakarta,
Mengetahui, Petugas Ruangan
IPCN
( ) (
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGGUNAAN ALAT BREATHING SIRKUIT VENTILATOR
RUMAH SAKIT YARSI JAKARTA

RUANG : HARI / TANGGAL :

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

Pengamatan secara fisik :
Warna berubah
1
Bentuk berubah
Kekerasan alat berubah
2 Nomor pemakaian alat di tulis pada alat
3 Dilakukan perendaman dengan khlorhexidin selama 10
menit
4 Alat dibersihkan dengan air mengalir
5 Pengeringan alat dilakukan dengan cara digantung
6 Penyimpanan alat dilakukan dengan benar
7 Sarana yang digunakan untuk membersihkan alat dalam
kondisi baik
Petugas yang melakukan re use harus menggunakan
8 APD sesuai dengan ketentuan
JUMLAH
HASIL
Jakarta,
Mengetahui, Petugas Ruangan
IPCN

( ) ( )
 AUDIT KEPATUHAN PETUGAS
MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD)
RUMAH SAKIT YARSI
TAHUN 2019

RUANG : BULAN :

MASKER SARUNG TANGAN SEPATU PELINDUNG APRON KACA MATA TUTUP KEPALA
NO JENIS KEGIATAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
A Perawatan Umum
1 Pemeriksaan Fisik
> Memandikan
2 Tanpa Luka
> Reposisi
> Memandikan
3 Luka Terbuka
> Reposisi
4 Perawatan Perianal
5 Perawatan Mulut

Ganti Balutan
> Luka operasi
> Dekubitus
6
> Central Line
> Arteri Line
> Catheter Intra Vena
B Tindakan Khusus
Pasang Kateter Urine
Ganti Urine Bag
 Bilas Lambung
Pasang NGT
Mengukur Suhu Axila
Mengukur Suhu Rektal
Memandikan Jenazah
C Perawatan Saluran Nafas
Tubbing Ventilator
Suction
Perawatan ETT
Resusitasi
Periksa Fisik dg stetoscope
D Perawatan Vaskuler
Pasang Infus
Pengambilan Darah vena
Punksi Arteri
Injeksi IM / IV /SC
Ganti Botol Infus
Ganti & Lepas selang Infus
Percikan darah / cairan tubuh
Buang sampah medis
Mengukur Suhu Axila
15
JUMLAH TOTAL

YA
SKOR AKHIR : X 100 % = ...........%
YA + TIDAK

Jakarta,
Mengetahui Yang membuat Laporan

Komite PPI IPCN IPCLN

TUTUP KEPALA
PENILAI
TIDAK
a,
membuat Laporan
 AUDIT KEPATUHAN PETUGAS
MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD)
RUMAH SAKIT YARSI
TAHUN 2019

RUANG : BULAN : KEGIATAN : PEMASANGAN IN

MASKER SARUNG TANGAN SEPATU PELINDUNG APRON KACA MATA

NO TANGGAL NAMA
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH TOTAL
 YA
SKOR AKHIR : X 100 % = ...........%
YA + TIDAK

Jakarta,
Mengetahui Yang membuat Laporan

Komite PPI IPCN IPCLN

KEGIATAN : PEMASANGAN INFUS

TUTUP KEPALA
PENILAI
YA TIDAK
Jakarta,
Yang membuat Laporan
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANG PERAWATAN
RUMAH SAKIT YARSI JAKARTA
TAHUN 2019
RUANG :
PERIODE :

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK

1 Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di rumah sakit
2 Tersedia handrub di koridor ruang perawatan
3 Tersedia handrub di nurse station
4 Tersedia handrub di tempat tidur pasien
5 Tersedia handrub di setiap trolli tindakan
6 Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik & bersih
7 Tersedia sabun / antiseptik di setiap wastafel
8 Tersedia dispenser tissu dan tissu di setiap watafel
9 Tersedia poster cuci tangan
10 Tersedia tempat sampah non medis untuk tissue
JUMLAH
HASIL

Jakarta,
Mengetahui, Yang membuat Laporan

Komite PPI IPCN IPCLN

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANG PERAWATAN
RUMAH SAKIT YARSI JAKARTA
TAHUN 2019
RUANG :
PERIODE :

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK

1 Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di rumah sakit
2 Tersedia handrub di koridor ruang perawatan
3 Tersedia handrub di nurse station
4 Tersedia handrub di tempat tidur pasien
5 Tersedia handrub di setiap trolli tindakan
6 Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik & bersih
7 Tersedia sabun / antiseptik di setiap wastafel
8 Tersedia dispenser tissu dan tissu di setiap watafel
9 Tersedia poster cuci tangan
10 Tersedia tempat sampah non medis untuk tissue
JUMLAH
 HASIL

Jakarta,
Mengetahui Yang membuat Laporan

Komite PPI IPCN IPCLN

AN

KETERANGAN

Jakarta,
Yang membuat Laporan

AN

KETERANGAN
Jakarta,
Yang membuat Laporan
 AUDIT KEPATUHAN PETUGAS
MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD)
RUMAH SAKIT YARSI
TAHUN 2019

RUANG : BULAN : KEGIATAN : PEMASANGAN FO

MASKER SARUNG TANGAN SEPATU PELINDUNG APRON KACA MATA

NO TANGGAL NAMA
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH TOTAL
 YA
SKOR AKHIR : X 100 % = ...........%
YA + TIDAK

Jakarta,
Mengetahui Yang membuat Laporan

Komite PPI IPCN IPCLN

KEGIATAN : PEMASANGAN FOLLEY CATHETER

TUTUP KEPALA
PENILAI
YA TIDAK
Jakarta,
Yang membuat Laporan
 AUDIT KEPATUHAN PETUGAS
MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD)
RUMAH SAKIT YARSI
TAHUN 2019

RUANG : BULAN : KEGIATAN :

MASKER SARUNG TANGAN SEPATU PELINDUNG APRON KACA MATA

NO TANGGAL NAMA
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH TOTAL
 YA
SKOR AKHIR : X 100 % = ...........%
YA + TIDAK

Jakarta,
Mengetahui Yang membuat Laporan

Komite PPI IPCN IPCLN

KEGIATAN :

TUTUP KEPALA
PENILAI
YA TIDAK
Jakarta,
Yang membuat Laporan