CLINICAL MEETING

Ny. ID

09/08/21
IDENTIFICATION

Name : Ny. IRMA DIANA

Age : 49 tahun

Tgl Masuk : 02/08/21

Perawatan : Hari ke - 8
IDENTIFICATION

Dx Masuk (02/08/21): Dx saat ini (09/08/21):

- Encephalopati Uremikum DD/ KAD - Encephalopati
- CVD SNH - CKD on HD
- Obs Seizure ec ? - DM II
- DM II - Hipertensi
- CKD on HD - CVD SNH
- Hipertensi - Obs Seizure ec DD/ Metabolik DD/ Lesi
Intrakranial
- Hipoalbumin
IGD

S: Gelisah disertai penurunan kesadaran sejak tadi pagi, muntah 3 kali, sesak –
Kejang berulang di IGD, kedua kaki tonik kadang tonik klonik, durasi <1 menit.

O: Kondisi saat datang: GCS E2M4V2 somnolen

TD 223/108 HR 92 S 36.3, SpO2 room air 94-95%
Pupil bulat isokor 2.5mm/2.5mm, refleks cahaya +/+ normal, deficit neurologis -, motorik
superior dan inferior 5/5

Hb 9,6 Leukosit 10.260 Ur 145 Cr 10 Keton Darah 1,0 Swab iiPCR Negatif Electrolyte dbn GDS 392
CT Brain NK: Infark lakunar multipel periventrikel lateralis kanan, basal ganglia janan dan kapsula interna bilateral
Ro thorax: Kardiomegali dengan kalsifikasi aorta. Infiltrat kedua paru DD/pneumonia

P: Rawat HCU Non Isolasi (dr. Slamet SpPD, dr. Dewanta SpS)
IGD

dr. Slamet SpPD: dr. Dewanta SpS:

● Infus 500 NS/24 jam ● Brainact 2x500 mg IV
● Diet diebetasol 6x50 cc ● Clopidogrel 1x75 mg
● Pantoprazole 1x40mg ● Ikaphen 2x100 mg
● Ondansentron 3x4mg IV
● Irbersartan 1x300mg po
● Lantus 1x10 unit
● Swab RT PCR
● Besok HD
● Meropenem 2x1 gram
● Raber dr dewanta
● Cek GDS tiap 6 jam
ICU Non Isolasi – 02/08/21

INTUBASI

dr. Luki: premed fentanyl 50 mcg, propofol 20 mg, ETT 7.5 , mode PSIMV PS 12 RR 20 PEEP 5, fi02 80%
sedasi on ventilator midazolam 1 mg/jam, fentanyl 25-50 mcg/mnt, pasang CVC 03/08/21, AGD 1 jam
post intubasi, lapor kondisi post intubasi

AGD 1 jam post intubasi:

PH 7,50
PC02 26,2  Lapor hasil AGD ke dr. Luki via
P02 269.7
WA, advice:
HC03 20,5
Fio2 turun 60%
BeB -1.0
saturasi 02 98.9 PS naik 17
suhu 37,4
ICU Non Isolasi – 03/08/21
S: kejang 1x, DPO, twitching pada mata kiri dan tangan kiri
O: TD : 177/86 mmhg, HR: 90 x/menit, S : 36,6°C, RR: 16 x/mnt,
SpO2 : 100% dengan O2 Ventilator Mode PSIMV RR 14 Peep 5
PS 17 Fio2 60%. Intake: 1045,1 ml/24 jam, Output : 350 ml/24
jam, BC dg IWL : (+) 695,1 ml /24 jam, Urine : 0 ml/24 jam,
Diuresis : 0 ml/KgBB/jam, BC tanpa IWL : (+) 1045,1 ml/24 jam
dr dewanta: ikaphen 9 ampul dalam ns 100cc habis 30 menit , setelah masuk
ikaphen inj, twicting berhenti,keppra 2x500mg po.
dr luki via wa: sedacum naik 2 mg, RR turun 12, fio2 naik 80%, rencana pasang
cvc dan arterial line  SUDAH
dr. Dewanta : ikaphen 3x100mg per NGT, keppra 2x500mg per NGT, fycompa
1x2mg per NGT, terapi lain lanjut

GDS jam 04: 213 mg/dL RT PCR Negatif dr. Luki: pro CVC, arterial line (akses AGD), RR 12, FiO2 70%, cek AGD besok
GDS jam 10.00 : 263 pagi, KIE, pro HD, on insulin drip sesuai Sp.PD, diabetasol 4x75, bubur saring
DM 2x100cc, kultur sputum +resistensi, fentanyl turun 25 mcg/jam, besok pkl
AGD on venti mode PSIMV PS 17, PEEP 5, RR 14, FiO2 60%
8.00 stop fentanyl, cek keton darah ulang besok pagi, cek albumin pagi, NS
pH 7.55
turun 250cc/24 jam
PCO2 20.2
PO2 79.2
dr. Slamet: clonidin naik 3x1, novorapid 10-10-10-0, lantus 0-0-0-10, GDS tiap 6
HCO3 18.0
jam, semua obat generik (biaya)
TCO2 18.7
BEecf -4.5
dr. Dewanta by WA: ikaphen 3x1, keppra 3x500mg, fymcopa 1x2mg, depakote
BEb -2.9
3x500mg, malam ini tambah fycompa 2 mg lagi, jika masih kejang drip fenitoin
O2 saturasi 95.8
4 amp dalam NS 100 habis dalam 30 menit
Std HCO3 22.0
Temp 36.9
ICU Non Isolasi – 04/08/21
S: Edema ektremitas (+), slym (+) minimal warna kuning dr. Dewanta SpS :
kental,cimino ditangan kiri, kejang 3x Fenitoin 3 x 100 mg (jam 06,14,22)
Asam Valproat (Defakot) 3 x 500 mg (jam 08, 16, 24 )
O: TD : 147/68 mmhg, HR: 74 x/menit, S : 37°C, RR: 12 x/mnt, SpO2 : Levetivacetam (keppra) 3 x 1 ( 04, 12, 20 )
99 % dengan O2 Ventilator Mode PSIMV RR 12 Peep 5 PS 17 Fio2 Fycompa 1 x 4 mg ( 18 )
70%.
Intake: 1478,8 ml/ 24 jam, Output : 3500 ml/24 jam, BC dg IWL : (-) dr. Luki SpAn : pro rujuk ke rs unit HD, lanjut midazolam 1mg/jam,
2021,2 ml /24 jam, Urine : 0 ml/24 jam, Diuresis : 0 ml/KgBB/jam, transpotable PS naik 16, Peep 5, Fio2 Turun 50%, target Spo2 > 96%,
BC tanpa IWL : (+) 1478,8 ml/24 jam, Residu : 0 ml/24 jam terapi lain lanjut
Analisa Gas Darah 03/08/2021 9:31
pH 7.55 GDS jam 18.00 113 mg/dl dr. Slamet SpPD : clonidin turun 2x1, novorapid 8-8-8-0, lantus 0-0-0-
PCO2 20.2 mm Hg
10, GDS @ 6 jam
PO2 79.2 mm Hg
HCO3 18.0 mmol/L
TCO2 18.7 mmol/L
BEecf -4.5 mmol/L
BEb -2.9 mmol/L
O2 Saturasi 95.8 %
Std HCO3 22.0 mmol/L
Temperature 36.9C
ICU Non Isolasi – 05/08/21
S: Twitching berkala (+), S: Ku : berat, Kes : DPO (E1M2Vett), edema
ektremitas (+), slym (+) minimal warna kuning kental,cimino
ditangan kiri, keluarga sudah keberatan dengan biaya dan ingin
menggunakan BPJS
O: TD : 128/65 mmhg, HR: 73 x/menit, S : 36,4°C, RR: 12x/mnt, SpO2 :100 %
dengan O2 Ventilator Mode PSIMV RR 12 Peep 5 PS 17 Fio2 70%, sedasi
midazolam 1 mg/per jam
Intake: 1388,6 ml/24 jam, Output : 600 ml/24 jam, BC dg IWL : (+) 788,6ml /24
jam, Urine : 0 ml/24 jam, Diuresis : 0 ml/KgBB/jam, BC tanpa IWL : (+) 600
ml/24 jam, CVP: 7,5 cmHg
sedasi midazolam 1 mg/per jam
dr Luki: diabetasol naik 4x150, naik bubur saring 2x200, stop
midazolam (6-12 jam pro evaluasi kesadaran), RR naik 16, untuk
mencapai MV 4.6-6 lpm, stop obat hipertensi, koreksi albumin 25%
100cc 1 flask, vip albumin 3x2 caps, FiO2 turun 40%, besok tidak
perlu AGD, pro HD rutin besok
dr. Dewanta: riklona 1x2 mg, terapi lanjut
dr. Slamet: novorapid turun 6-6-6-0, lantus 0-0-0-10, GDS/6 jam,
besok HD, stop obat hipertensi sementara

Analisa Gas Darah GDS 03.00 : 278 mg/dL

pH 7.47 GDS 06.00 : 184 mg/dl
PCO2 32.7 mm Hg GDS 16.00 : 94 mg/dl
PO2 208.5 mm Hg Keton Darah 0.2 mmol/L
HCO3 24.0 mmol/L Albumin 2.8
TCO2 25.1 mmol/L
BEecf 0.1 mmol/L
BEb 1.4 mmol/L
O2 Saturasi 98.7 %
Std HCO3 25.6 mmol/L
Temperature 36.8 C
ICU Non Isolasi – 06/08/21
S: Edema ektremitas (+), slym (+) minimal warna kuning dr. Luki : -clinical meeting, pro tracheostomy, cek sputum KOH, FU
kental,cimino ditangan kiri, twitching+ hasil kultur sputum, besok cek DR, cek Ca, Mg darah, R/ MRI brain +
kontras dengan pendampingan
O: TD : 118/54 mmhg, HR: 70 x/menit, S : 36,2 °C, RR: 16 x/mnt,
SpO2 :100 % dengan O2 Ventilator Mode PSIMV RR 12 Peep 5 PS
dr. dewanta: elevasi kepala 30, saran MRI brain kontras dengan
17 Fio2 40 %.
pedampingan anestesi--- selanjutnya HD post MRI, fycompa naik
1x6mg PO.
Intake: 1397,2 ml/24 jam, Output : 600 ml/24 jam, BC dg IWL : (+)
797,2 ml /24 jam, Urine : 0 ml/24 jam, Diuresis : 0 ml/KgBB/jam, BC
dr. Slamet : ekstra amlodipin 10mg po, HD 2x seminggu (Senin-
tanpa IWL : (+) 1397,2 ml/24 jam CVP: 7 cmH2O
Kamis)

GDS 06.00 : 170

GDS 12.00 : 93
GDS 18.00 : 126
GDS 24.00 : 167
ICU Non Isolasi – 07/08/21
S: Edema ektremitas (+), slym (+) minimal warna putih kental,cimino dr. dewanta : riklona stop, terapi lanjut, rencana MRI kontras
ditangan kiri, twitching 2x, RC -/-, masih pikir pikir soal trakeostomi sebelum HD senin 9/8/21

O: TD : 147/63/ mmhg, HR: 91 x/menit, S :36,7 °C, RR: 25x/mnt,

dr. luki : pro MRI kontras senin 9/8/21, persiapan : jackson reese
SpO2 : 99% dengan O2 Ventilator Mode PSIMV RR 16 Peep 5 PS 17
dan sucion , obat midazolam roculax, propofol , nacl 100 cc, puasa 6
Fio2 40 %. (no sedasi), sopor E2M3Vx
jam, post MRI HD, PS naikkan 18, AGD sesuai indikasi, terapi lanjut

Intake: 1749,6 ml/24 jam, Output : 3600 ml/24 jam, BC dg IWL : (-)
dr. Slamet : novorapid 10-10-10-0, lantus 0-0-0-10
1850,4 ml /24 jam, Urine : 0 ml/24 jam, Diuresis : 0 ml/KgBB/jam,
BC tanpa IWL : (-) 1250,4 ml/24 jam. GDS jam 03.00 : 170 mg/dL

GDS 06.00 : 183 mg/dl

GDS 12.00 : 214
GDS 18.00 : 176
GDS 24.00 : 182
ICU Non Isolasi – 08/08/21
S: Edema ektremitas (+), slym (+) minimal warna putih kental, saliva
(+), cimino ditangan kiri, RC -/-, BAB (+) 1x lembek

O: Ku : berat, Kes : koma (E1M2Vett)

TD : 156/72 mmHg, HR: 83 x/menit, S :36,4 °C, RR: 18 x/mnt, SpO2 :
99% dengan O2 Ventilator Mode PSIMV RR 16 Peep 5 PS 16 Fio2 40
%.

GDS 06.00 : 158

ICU Non Isolasi – 09/08/21
S: Edema ektremitas (+), slym (+) minimal warna putih kental, saliva
(+), cimino ditangan kiri, RC -/-, BAB (+) 1x lembek

O: Ku : berat, Kes : koma (E1M2Vett)

TD : 156/72 mmHg, HR: 83 x/menit, S :36,4 °C, RR: 18 x/mnt, SpO2 :
99% dengan O2 Ventilator Mode PSIMV RR 16 Peep 5 PS 16 Fio2 40
%.

GDS 06.00 : 158

 THANK YOU!
TERIMA KASIH