Nomor : …
Nama :
NIK :
Instansi : RS EMC Sentul
Jabatan : Direktur RS EMC Sentul
Untuk melanjutkan studi pada Program Pendidikan Dokter Spesialis Fakultas Kedokteran
Universitas Gadjah Mada Program Studi Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah.
Demikian surat izin belajar ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………….