KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN BEDAH RSUP. SANGLAH DENPASAR
Sekretariat : Departemen/KSM Bedah FK UNUD / RSUP Sanglah Denpasar
Jl. Kesehatan No. 1 Denpasar, Phone : (0361) 235981, Fax : 244322

BERITA ACARA BIMBINGAN POLIKLINIK

UN14.2/PP/2016

Pada hari ini ................. tanggal .............. bulan …………............... tahun ..........., yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. Made Agus Dwianthara Sueta, SpB-KBD

Jabatan : Penanggung Jawab Pendidikan Dokter Muda (DM) Departemen Ilmu Bedah
FK UNUD/RSUP. Sanglah Denpasar.

Bertempat di Ruang Poliklinik RSUP Sanglah Denpasar, telah dilaksanakan kegiatan Bimbingan Poliklinik terhadap
peserta Pendidikan Dokter Muda (DM) Departemen Ilmu Bedah oleh :

Dosen Pembimbing : .................................................................................

NIP : .................................................................................
Pangkat / Gol : .................................................................................

Kegiatan berlangsung dengan tertib, aman dan terkendali dari Pk. ............s/d ...........wita, yang dihadiri oleh .............
orang peserta Pendidikan Dokter Muda (DM) Departemen Ilmu dibawah ini.

Absensi
No. Nama TTD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Denpasar, ...........................
Penanggung Jawab Pendidikan Dokter Muda (DM) Departemen Ilmu Bedah Pembimbing,
FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar

MADE AGUS DWIANTHARA SUETA ( )

NIP. 19710827 1200812 1 001 NIP.