KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN

PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS UDAYANA

FAKULTAS KEDOKTERAN
BAGIAN PSIKIATRI
Sekretariat : RSUP Sanglah Denpasar – Bali 80114
Telp/Fax (0361) 228824 . E-mail : psychiatry_denpasar@yahoo.com

BERITA ACARA PRESENTASI UJIAN SUMATIF

No : /UN.14.2/Psikiatri/ /KKM/2016

Pada hari ini ,............................................................... yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Dr. dr Cokorda Bagus Jaya Lesmana, SpKJ (K)

Jabatan : Koordinator Pendidikan Psikiatri Semester IX-XII FK Unud

Bertempat di Bagian/ SMF Psikiatri FK-Unud/ RSUP Sanglah Denpasar, telah dilaksanakan
Presentasi Ujian Sumatif Kepaniteraan Klinik Madya (KKM) kepada mahasiswa yang tersebut di
bawah ini :

Nama mahasiswa : ………………………………………………………………………………….

Penguji : ………………………………………………………………………………….…..

Yang dihadiri oleh 1 (satu) orang penguji yang berlangsung tertib, aman dan terkendali.
Keputusan presentasi Ujian Sumatif dinyatakan sebagai berikut :

Lulus
Lulus dengan perbaikan
Tidak lulus dan harus mengulang presentasi

Nilai yang dicapai adalah : ........ (dengan angka) = A B C D E (dengan huruf).

Denpasar, Penguji ,
Koordinator Pendidikan Psikiatri,

Dr. dr. Cok Bagus Jaya Lesmana, SpKJ (K) ( )

NIP : 1976 0304200312 1 009 NIP :