0

CASE BASED DISCUSSION

ASMA

Oleh :

Ni Luh Made Rasmawati

(1302006073)

Pembimbing:

dr. I Putu Andrika, Sp.PD-KIC

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/ SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH DENPASAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2017
 1

CASE BASED DISCUSSION

SUB DIVISI PULMONOLOGI

Nama / NIM: Ni Luh Made Rasmawati / 1302006073

Pembimbing: dr. I Putu Andrika, Sp.PD-KIC

Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah Denpasar

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : ER
No. RM : 17010298
Umur : 36 Tahun 3 Bulan 22 Hari
JenisKelamin : Perempuan
Suku : Bali
Bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Alamat : Jl. Letda Made Putra No. 2A
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal Masuk : 6 Maret 2017

II. ANAMNESIS
Keluhan utama: Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke RSUP Sanglah tanggal 6 Maret 2017 dan merupakan
rujukan dari RSAD Udayana. Pasien datang dengan keluhan sesak napas. Keluhan
ini sudah dirasakan pasien sejak tanggal 5 Maret 2017 siang hari. Sesak napas
dirasakan mengganggu aktivitas pasien dan terasa semakin memberat. Sesak
diperingan oleh pemberian obat yang diberikan lewat nebulizer, tidak diperingan
oleh perubahan posisi dan diperberat oleh posisi tidur. Pasien mengatakan lebih
susah untuk mengeluarkan napas dibandingkan dengan menghirup napas.
 2

Sebelum mengalami sesak napas, pasien sempat mengalami batuk

berdahak (dengan sputum kental dan berwarna kuning), demam, dan nyeri
menelan sejak tanggal 4 Maret 2017 pagi hari. Karena merasa masih mampu
berkerja, pasien tetap melakukan aktivitasnya berjualan pakaian di pertokoan
Udayana, sampai pada keesokan harinya pasien masih merasa demam dan
mengalami batuk berdahak. Siang harinya pasien mulai mengalami sesak napas
yang pertama kalinya tidak diperingan oleh perubahan posisi dan terasa makin
berat dan akhirnya pasien memutuskan untuk berobat ke RSAD Udayana. Saat
berobat kesana, keluhan batuk, demam, dan nyeri menelan masih dirasakan oleh
pasien. Setelah menjalani nebulizer yang pertama, keluhan pasien membaik dan
pasien dipulangkan, namun 3-4 jam kemudian pasien kembali mengalami sesak,
dan pergi ke RSAD. Setelah mendapatkan nebulizer kedua keluhan pasien
membaik dan dipulangkan kembali. Sampai akhirnya pada kekambuhan ketiga,
pemberian nebulizer tidak terlalu meringankan keluhan pasien. Karena
keterbatasan kamar inap, pasien akhirnya dirujuk ke RSUP Sanglah.
Sampai di RSUP sanglah, selain keluhan sesak napas, pasien masih
merasakan batuk berdahak, namun keluhan demam sudah tidak ada. Dahak masih
berwarna kuning dengan konsistensi kental. Pada saat sedang dinebulizer pasien
sesekali mengeluarkan dahak yang berwarna kehijauan, namun setelah nebulizer
dahak pasien berwarna kuning kembali. Keluhan mual muntah, nyeri kepala, dan
jantung berdebar disangkal oleh pasien.
Pada saat pemeriksaan tanggal 9 Maret 2017 keluhan sesak napas, demam,
dan nyeri tenggorokan sudah tidak dirasakan lagi dan keluhan batuk berdahak
membaik.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan

Pasien memiliki riwayat sesak napas berulang sejak tahun 2009. Sesak
napas tersebut kambuh 4 kali dalam 1 bulan, namun dalam dua bulan terakhir
hanya kambuh 1 kali saja, dan serangan sesak napas pada tanggal 5 Maret 2017
dirasakan yang paling berat. Pasien mengatakan sesak napas biasanya dicetuskan
karena menghirup debu, asap rokok, kelelahan, minum minuman dingin, dan lebih
sering terjadi pada malam hari. Sesak napas biasanya dibarengi oleh gejala batuk.
 3

Pasien juga memiliki riwayat operasi usus buntu, dan riwayat alergi obat
penghilang nyeri sampai mengalami bengkak pada wajah dan mata. Sejak
mengamai alergi obat tersebut keluhan sesak napas semakin sering terjadi, namun
masih dalam tingkat yang ringan. Pasien mengatakan tidak pernah memeriksakan
keluhan sesaknya ke dokter, karena selalu dapat diatasi oleh pasien dengan posisi
tertentu. Riwayat penyakit sistemik lainnya seperti hipertensi, diabetes melitus,
dan penyakit ginjal disangkal oleh pasien.
Di RSAD Udayana pasien mendapatkan nebulizer sebanyak 3 kali,
ambroxol tablet, dan salbutamol tablet. Riwayat penyuntikan obat penghilang
nyeri secara intravena saat pasien menderita apendisitis.

Riwayat Keluarga
Ayah dan nenek pasien memiliki riwayat menderita penyakit asma, dan
penyakit liver pada ayah. Riwayat alergi obat pada keluarga tidak ada dan riwayat
penyakit sistemik seperti hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit ginjal juga
tidak ada.

Riwayat Sosial
Pekerjaan pasien adalah sebagai pegawai swasta di salah satu toko baju di
pertokoan Udayana dan lingkungan tempat kerja pasien juga berdebu Pasien tidak
pernah merokok, namun suami memiliki kebiasaan merokok sampai sekarang.
Pasien tidak memiliki kebiasaan mengonsumsi minuman beralkohol.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-Tanda Vital (6/3/2017)
Kondisi Umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 100 kali/menit
Respirasi : 28 kali/menit
Suhu aksila : 36o C
VAS : 3/10
Tinggi Badan : 158cm
Berat Badan : 50kg
BMI : 20,02 kg/m2
 4

Pemeriksaan Umum (6/3/2017)

Kepala : Bentuk normal, gerak normal
Wajah : Penampakan muka normal, malar rash (-), hemiparesis (-)
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, edema palpebra -/-, reflek pupil +/+ isokor
THT :
- Telinga: Daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran normal
- Hidung : Sekret tidak ada
- Tenggorokan : Tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (+)
- Lidah : Ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
- Bibir : Basah, stomatitis (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks : Simetris
Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, kuat angkat (-), thrill (-)
Perkusi : batas atas jantung ICS 2 sinistra
batas bawah jantung setinggi ICS 5 sinistra
batas kanan jantung parasternal line dekstra
batas kiri jantung midclavicula line sinistra
Auskultasi : S1 S2 tunggal regular murmur (-)
Pulmo : Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Taktil fremitus tidak dievaluasi, pergerakan
simetris
Perkusi : Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi : Ves Ves Ronchi - - Wheezing + +
Ves Ves - - + +
Ves Ves - - + +
Abdomen :
- Inspeksi : distensi (-) scar (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Palpasi : hepar&lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, nyeri tekan(-)
- Perkusi : timpani (+), ascites (-)
Ekstremitas : Hangat + + Edema - -
+ + - -
 5

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Analisis Gas Darah dan Elektrolit (7 Maret 2017)

Parameter Hasil Satuan Rentang Normal Keterangan

pH 7.43 7.35-7.45
pO2 65.30 mmHg 80.00-100.00 Rendah
pCO2 34.4 mmHg 35.00-45.00 Rendah
HCO3- 22.40 mmol/L 22.00-26.00
TCO2 23.50 mmol/L 24.00-30.00 Rendah
SO2c 93.6 % 95%-100% Rendah
BEecf -1.8 mmol/L -2-2
Natrium (Na) 137 mmol/L 136-145
Kalium (K) 2.62 mmol/L 3.50-5.10 Rendah
Klorida (Cl) 100 mmol/L 96-108
 6

2. Pemeriksaan Darah Lengkap dan Fungsi Hati (7 Maret 2017)

Pemeriksaan Hasil Normal Keterangan
AST/SGOT 21.7 11.00-27.00
ALT/SGPT 18.00 11.00-34.00
WBC 9.38 4,1-11,00
- Neu % 69.18 47-80
- Lym % 19.74 13-40
- Mo % 6.99 2,0-11,0
- Eo % 3.34 0,0-5,0
- Ba % 0.75 0,0-2,0
- Neu # 6.49 2,50-7,50
- Lym # 1.85 1,00-4,00
- Mo # 0.66 0,10-1,20
- Eo # 0.31 0,00-0,50
- Ba # 0.77 0,0-0,1
RBC 5.00 4,00-5,20
HGB 13.84 12,00-16,00
HCT 42.94 36,00-46,00
MCV 85.83 80,00-100,00
MCH 27.66 26,00-34,00
MCHC 32.23 31,00-36,00
RDW 11.27 11,60-14,80 Rendah
PLT 237 140,00-440,00

3. Foto Thorax (7 Maret 2017)

Keterangan :
Foto thorax PA
- Cor : Ukuran dan bentuk
normal (CTR <50%)
- Pulmo : corak
bronkovaskuler paru kiri
normal, paru kanan
seperti ada peningkatan.
- Sinus phrenicocostalis
(R/L) : Tajam/tajam
- Diafragma : N/N
- Skeletal : Normal
- Soft tissue : Normal
 7

V. Diagnosis Kerja
 Asma serangan sedang disertai infeksi saluran napas atas. DD :
Bronkitis kronis et causa bakteri, pneumonia
VI. Terapi
1. Saat Serangan
- Nebulizer salbutamol 2.5 mg
- Metil prednisolone 2 x 62,5 mg iv
- O2
2. Pemeliharaan
- Nebulizer combivent tiap 8 jam
- Metil prednisolone 62,5 mg tiap 12 jam iv
- Cefoperazone 1 gram tiap 12 jam iv
- Azithromycin 500 mg tiap 24 jam io
- N acetylsistein 200 mg tiap 8 jam io
VII. Monitoring
- Keluhan dan vital sign

KIE:
- KIE tentang penyakit pasien dan komplikasi yang dapat terjadi.
- KIE pasien dan keluarga pasien tentang kondisi pasien saat ini.
- KIE pasien untuk mencegah kekambuhan penyakit pasien.