I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : IWR
No CM : 13012206
Umur : 76 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Bali
Bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Alamat : Jl. Gunung Tangkuban Perahu No 114, Denpasar
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Pernikahan : Menikah
Tgl MRS : 14 November 2017 (23:00 WITA)
Tgl Pemeriksaan : 15 November 2017 (15:00 WITA)

II. ANAMNESIS
Keluhan utama: Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke UGD PJT RSUP Sanglah pada tanggal 14 November 2017
pukul 23:00 WITA dalam keadaan sadar diantar oleh keluarga dengan keluhan
utama sesak napas. Sesak napas dikeluhkan muncul 2 hari sebelum masuk rumah
sakit (12 November 2017). Sesak tersebut dikatakan berlangsung sepanjang hari,
terus memberat dalam 2 hari terakhir. Sesak dikatakan sangat berat, napas pasien
terasa cepat, dan sampai mengganggu aktivitas pasien. Sesak dikatakan paling
berat munul saat pasien berbaring, di waktu malam hari, dan semakin memberat
setelah melakukan aktivitas ringan seperti naik tangga atau berjalan 5-10 meter.
Sebelumnya pasien merasa sesak hanya saat berjalan jauh / aktivitas berat. Sesak
dikatakan lebih membaik saat pasien duduk daripada saat tidur terlentang.
Dikatakan bahwa pasien biasanya tidur dengan 2 tumpukan bantal, namun selama
2 hari ini dengan 3 bantal untuk mengurangi sesaknya. Pasien mengatakan 1 hari
sebelum masuk rumah sakit terbangun di malam hari akibat sesak. Selain sesak
napas, pasien juga mengeluhkan adanya keluhan penuh di ulu hati dan mual sejak
2 hari sebelum masuk rumah sakit yang semakin memberat ketika makan, nafsu
makan menurun. Riwayat bengkak pada kedua kaki disangkal oleh pasien. Nyeri
dada disangkal. BAK dikatakan berwarna kuning pekat, volume tidak diketahui.
BAK terakhir 4 jam sebelum masuk rumah sakit. BAB dikatakan normal.
Saat pemeriksaan tanggal 15 November 2017, keluhan sesak napas dikatakan
sudah membaik. Pasien tidak terbangun pada malam hari karena sesak. Pasien
tidur dengan bed dielevasi 30 derajat (membaik). BAK pasien masih berwarna
kuning pekat. Pasien belum BAB.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan

Pasien mengatakan pernah didiagnosis sakit jantung sekitar 4 tahun yang lalu
namun pasien tidak mengetahui secara detail penyakitnya. Pasien tidak menjalani
pengobatan dengan teratur (hanya berobat kalau ada keluhan). Sudah sejak sekitar
awal tahun ini pasien tidak menjalankan pengobatan karena merasa sudah sehat.
Pasien sejak 4 tahun lalu terbiasa tidur dengan 2 bantal karena merasa sesak saat
berbaring. Sesekali pasien terbangun malam hari karena sesak. Selain itu pasien
mengeluhkan terkadang sesak saat aktivitas sehari-hari yang sangat berat,
contohnya mengendarai motor antar kota dan mengangkut barang berat. Sesak
saat istirahat tidak dikeluhkan salama 4 tahun terakhir. Selain itu pasien mengaku
juga menderita kencing manis, diketahui sejak 4 tahun lalu (bersamaan dengan
penyakit jantung), tidak rutin mengkonsumsi obat. Riwayat penyakit tekanan
darah tinggi, gangguan ginjal, asma disangkal. Alergi obat tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ditemukan riwayat penyakit jantung, tekanan
darah tinggi, kencing manis maupun gangguan ginjal.

Riwayat Sosial
Pasien merupakan seorang pedagang daging babi. Sehari-hari pasien
mengantar daging babi kepada penjual. Dikatakan sekarang pasien sudah tidak
beraktivitas seaktif dulu karena cepat lelah dan terkadang sesak. Pasien
mempunyai riwayat merokok sejak usia 17 tahun hingga 65 tahun. Merokok
kretek sekitar 1 bungkus per hari. Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal.
Pasien mengaku sangat jarang berolahraga, kira-kira hanya 1 kali setiap bulan.
Pasien biasanya berolahraga dengan berjalan kaki.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : sakit sedang
Tekanan Darah : 124/74
Kesadaran : GCS E4V5M6 (Compos Mentis)
Nadi : 112 x/mnt
Respirasi : 22 x/mnt
Skala Nyeri : 0/10
Tinggi Badan : 170 cm
Suhu Axilla : 36,5° C
Berat badan : 70 kg
BMI : 24 kg/m2

Status general
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, pupil bulat
isokor reflek cahaya +/+, edema palpebra -/-
THT
Telinga : Bentuk normal, sekret tidak ada
Hidung : Bentuk normal, sekret tidak ada, mimisan tidak ada
Tonsil : T1/T1, faring hiperemis (-)
Leher
JVP : PR ±3 cm H2O
KGB : tidak ditemukan pembesaran kelenjar
Kel. Parotis : Tidak ditemukan pembesaran kelenjar parotis
Kel. Tiroid : Tidak ditemukan pembesaran kelenjar tiroid
Thorax : Simetris, retraksi (-), jaringan parut (-)
Jantung
Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V MCL sinistra
Perkusi : Batas kanan : PSL dekstra,
Batas kiri : MCL sinistra ICS V
Batas atas : ICS II
 Batas bawah : ICS V
Auskultasi : S1 normal S2 normal, regular, extra systole (-), gallop (-),
murmur (-), opening snap (-), friction rub (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Palpasi : Fremitus vokal N N
N N
↓ ↓

Perkusi : Sonor +/+

Auskultasi :
Vesikuler + + Rhonki - - Wheezing - -
+ + - - - -
+ + + + - -
Abdomen

Inspeksi : Distensi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Shifting dullness (-)
Palpasi : Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, nyeri ketok CVA (-),
ballotement (-)
Ekstremitas
+ + - -
Akral hangat Edema
+ + - -

Jari tabuh : tidak ada

Sianosis : tidak ada
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. EKG (RSUP Sanglah, 14/11/2017, pukul 23.48)

Irama : Sinus rhythm

Rate : 109x/menit, reguler
Axis : Normal
Gelombang P biphasic di V1
PR interval : 0,16 detik
QRS complex : 0,04 detik
R/S V1 < 1
SV2 + RV5 < 35 mm
ST – T change : QS di V1-V2
Kesan: Sinus tachycardia 109x/menit, OMI septal

2. Pemeriksaan Laboratorium (RSUP Sanglah, 14/11/2017)

- Darah lengkap
PARAMETER NILAI RUJUKAN SATUAN INTERPRETASI
RBC 4.91 4.20-5.40 10^6/µL
HGB 14.08 12-16 g/dL
HCT 43.53 37-47 %
MCV 88.64 81-96 Fl
MCHC 32.34 31-37 g/dL
WBC 13.93 4.0-10.0 10^3/µl Tinggi
%Eosinofil 0.06 0-4 %
%Basofil 0.29 0-1 %
%Neutrofil 83.61 50-70 %
%Limfosit 6.96 20-40 % Rendah
%Monosit 9.07 2-8 % Tinggi
# Neutrofil 11.65 1.50-7.00 % Tinggi
PLT 187.90 150-400 10^3/µl
- Kimia darah
PARAMETER NILAI RUJUKAN SATUAN INTERPRETASI
SGOT 67.5 11-33 U/L Tinggi
SGPT 29.80 11-50 U/L
GDS 300 70-140 Mmol/L Tinggi
BUN 34.6 8--23 Mg/dl Tinggi
SC 1.52 0.7-1.2 Mg/dl Tinggi
Albumin 3.2 3.40 - 4.80 g/dl Rendah
Hb-A1c 7.6 4.8 - 5.9 % Tinggi

- Faal hemostasis
PARAMETER NILAI RUJUKAN SATUAN INTERPRETASI
INR 1.20 0.9 - 1.1 Tinggi
PPT 14.5 10.8 - 14.4 Detik Tinggi
APTT 29.2 24 - 36 Detik

- AGD
PARAMETER NILAI RUJUKAN SATUAN INTERPRETASI
pH 7.49 7.35 – 7.45 Tinggi
pCO2 27 35.00-45.00 mmHg Rendah
pO2 134.80 80.00 – mmHg Tinggi
100.00
BEecf -3 -2 - 2 mmol/L Rendah
HCO3- 20.20 22.00 – mmol/L Rendah
26.00
SO2c 98.9 95-100% %
TCO2 21.10 24.00-30.00 mmol/L Rendah
Natrium 126 136-145 mmol/L Rendah
Kalium 3.64 3.50-5.10 mmol/L
Chloride 114 96-108 mmol/L Tinggi
 3. Pemeriksaan radiologi
Foto Thorax AP (RSUP Sanglah, 14/11/2017)

Hasil bacaan:
Cor : besar dan bentuk kesan normal, CTR 53%
Pulmo : tak tampak infiltrat/ nodul. tampak caorakan perivascular
hazziness, bat wing appearance (+)
Sinus pleura kanan kiri tajam
Diaphragma kanan kiri normal
Tulang-tulang : tidak tampak kelainan
Kesan : Edema pulmonum

V. DIAGNOSIS KERJA
- ADHF profil B et causa suspek CAD
- DM tipe II
- AKI dd/ ACKD
VI. TERAPI
- O2 Nasal Canule 2 lpm (bila SaO2 ≤ 94%)
- IVFD NaCl 8 tpm
- Furosemide 5mg/jam i.v.
- Captopril 6,25 mg tiap 8 jam p.o.
- Clopidogrel 75 mg tiap 24 jam p.o.
- Simvastatin 20 mg tiap 24 jam p.o.
- Lanzoprazole 30 mg tiap 24 jam i.v.
- Drip insulin Novorapid 2 unit/jam dan insulin Apidra 4 unit tiap
makan (TS Interna) i.v.

VII. PLANNING
- Echocardiography full study
- Coronary angiography
- Urinalisis

VIII. MONITORING
- Monitor keseimbangan cairan, keluhan, vital sign
- GDS tiap 1 jam