0

CASE BASED DISCUSSION

GOUT ARTHRITIS

Oleh :

Sheryl Elita Tanjaya

(1202006108)

Pembimbing:

dr. I Gede Risnawan Suastika Ardanayasa, Sp. PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/ SMF ILMU PENYAKIT DALAM BRSUD TABANAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2018
 1

CASE BASED DISCUSSION

Nama / NIM: Sheryl Elita Tanjaya / 1202006108

Pembimbing: dr. I Gede Risnawan Suastika Ardanayasa, Sp. PD
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / BRSUD Tabanan

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : IMS
No. RM : 469949
Umur : 51 tahun
JenisKelamin : Laki-laki
Suku : Bali
Bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Alamat : Tengkudak, Penebel
Pekerjaan : Pekerja serabutan
Status Pernikahan : Sudah menikah
Tanggal Masuk : 5 Februari 2018

II. ANAMNESIS
Keluhan utama: Nyeri pada sendi kaki
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD BRSUD Tabanan pada tanggal 5 Februari 2018 dalam
keadaan sadar diantar oleh keluarga dengan keluhan nyeri pada sendi lutut kanan.
Nyeri dirasakan terus-menerus dan semakin lama semakin memberat. Nyeri
tersebut muncul 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan tersebut memberat
saat kaki digerakkan atau disentuh hingga pasien tidak mampu berjalan. Keluhan
muncul secara tiba-tiba pada saat pasien sedang ada di rumah, tidak ada riwayat
trauma. Sendi di lutut dan kaki kanan bengkak, kemerahan, dan terasa panas juga
dikatakan oleh pasien. Bengkak dan kemerahan pada sendi lutut muncul
bersamaan dengan keluhan nyeri. Sendi bengkak dan kemerahan diakui terjadi
terus menerus dan sama sekali tidak berkurang. Tidak ada faktor yang
 2

memperingan keluhan tersebut. Selain pada lutut, pasien juga mengeluh nyeri
pada jari kaki, siku, pergelangan tangan dan jari-jari tangan.
Pasien juga mengeluh lemas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Lemas dirasakan di seluruh tubuh pasien. Lemas berkurang jika pasien berbaring
di tempat tidur, dan dirasakan bertambah berat jika pasien melakukan aktivitas
ringan seperti berjalan di sekitar rumah. Keluhan lemas dikatakan muncul secara
tiba-tiba, tanpa ada sebab yang jelas. Pasien juga mengeluhkan bengkak pada
tangan dan kakinya. Bengkak tersebut muncul sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Bengkak dikatakan semakin lama semakin besar. Tidak ada faktor
yang memperingan ataupun memperberat bengkak tersebut
Pasien juga mengeluh demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan demam dikatak muncul mendadak. Demam dirasakan naik turun. Pasien
mengatakan suhu tertinggi diukur menggunakan termometer saat di rumah adalah
38 oC. Demam dikatakan berkurang dengan obat penurun panas.
Pasien mengaku mengalami penurunan nafsu makan karena perutnya
terasa penuh dan mual. Riwayat muntah ada, 1 kali sebelum masuk rumah sakit.
BAK pasien dikatakan normal dan tidak ada keluhan. Riwayat adanya nyeri saat
berkemih, kencing darah, kencing keluar batu, kencing berpasir disangkal oleh
pasien.. BAB normal dan tidak ditemukan adanya perubahan warna dan
konsistensi BAB. Keluhan berkeringat dimalam hari serta penurunan berat badan
yang drastik disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan

Pasien memiliki riwayat penyakit ginjal sejak kurang lebih 7 bulan yang
lalu. Selain itu pasien juga mengetahui mempunyai penyakit darah tinggi sejak 7
bulan yang lalu bersamaan dengan penyakit ginjalnya tersebut. Riwayat tekanan
darah sebelumnya tidak diketahui. Pasien mengatakan tidak rutin kontrol ke
dokter. Pasien pernah opname 1 bulan yang lalu di rumah sakit karena keluhan
yang serupa selama 11 hari, pasien kemudian pulang karena kondisi sudah
membaik. Penyakit sistemik seperti diabetes mellitus, jantung, ataupun liver
disangkal oleh pasien. Riwayat alergi obat disangkal oleh pasien.
 3

Riwayat Keluarga
Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi, diabetes mellitus, penyakit
ginjal, jantung, ataupun liver di keluarga pasien disangkal

Riwayat Sosial
Pasien mengaku bekerja sebagai petani dan pekerja serabutan Saat ini
pasien sudah menikah. Pasien mengaku tidak pernah merokok ataupun minum
alkohol.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-Tanda Vital (27/2/2018)
Kondisi Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu aksila : 37.8 o C
VAS : 4/10
Tinggi Badan : 172 cm
Berat Badan : 74 kg
BMI : 25 kg/m2
Pemeriksaan Umum (27/2/2018)
Kepala : Bentuk normal, gerak normal
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, edema palpebra -/-, reflek pupil +/+ isokor
THT :
- Telinga: Daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran normal
- Hidung : Sekret tidak ada
- Tenggorokan : Tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
- Lidah : Ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
- Bibir : Basah, stomatitis (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks : Simetris
Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, kuat angkat (-), thrill (-)
Perkusi : batas atas jantung ICS II sinistra
batas bawah jantung setinggi ICS V sinistra
batas kanan jantung parasternal line dekstra ICS IV
 4

batas kiri jantung 2 cm midclavicula line sinistra

ICS V
Auskultasi : S1 S2 tunggal regular murmur (-)
Pulmo : Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Taktil fremitus N/N, pergerakan simetris
Perkusi : Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi : Ves Ves Ronchi - - Wheezing - -
Ves Ves - - - -
Ves Ves - - - -
Abdomen :
- Inspeksi : distensi (-) scar (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Palpasi : hepar&lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, nyeri tekan (-)
- Perkusi : timpani (+), ascites (-), nyeri ketok CVA (-/-)
Ekstremitas : Hangat + + Pitting edema + +
+ + + +

Status Lokalis
Genu Dekstra:
Look : Edema (+), eritema (+)
Feel : Hangat (+)
Move : ROM terbatas

Pedis Dekstra :
Look : Edema (+), eritema (-), tampak benjolan pada MTP-1
Feel : Hangat (+)
Move : ROM terbatas

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Darah Lengkap
Parameter Nilai Satuan Tanggal Pemeriksaan
Rujukan 5/2 19/2 27/2
 5

Hb 13.2-17.3 gr/dL 12.5 (R) 12.0 (R) 10.0 (R)

Hematokrit 39-54 % 31.1% (R) 30% (R) 28%
Leukosit 3.8-10.6 103/uL 21.2 (T) 26.2 (T) 26(T)
Trombosit 150-440 103/uL 479 (T) 283 312
Eritrosit 4.4-5.9 106/uL 4.4 4.5 4.4
Neutrophil 40-74 % 69.3 87 (T) 78.2 (T)
Limfosit 19-48 % 18.1 (R) 17.2 (R) 13.8 (R)
Monosit 3.4-9.0 % 8.66 4.96 6.60
Eosinophil 0.6-7.0 % 2.96 2.54 1.24
Basophil 0.0-1.5 % 0.989 0.544 0.812
MCV 82-92 fl 84.9 85.7 89.3
MCH 27-31 pg 28.7 28.1 28.9
MCHC 32-36 g/dL 33.8 32.8 32.4
RDW 11.6-14.8 fl 14.6 14.7 14.8

2. Pemeriksaan Kimia Klinik dan Elektrolit

Parameter Nilai Satuan Tanggal Pemeriksaan
Rujukan 5/2 7/2 19/2 23/2 27/2
Kreatinin 0.60-1.10 mg/dL 1.9 (T) 2.2 (T) 1.2 (T) - 1.2 (T)
BUN 8-18 mg/dL 28 (T) 27 (T) 33 (T) - 31 (T)
SGOT 0-50 U/L 51 (T) - - - -
SGPT 0-50 U/L 24 - - - -
Albumin 3.4-4.8 g/dL 3.5 - - 2.9 (R) 3.0 (R)
Asam Urat <6.8 mg/dL 7 (T) 8 (T) 7.1 (T) -
Natrium 135-147 mmol/L 114 (R) 117 (R) - - 119 (R)
Kalium 3.5-5.0 mmol/L 4.5 3.9 - - 4.0
Klorida 95-105 mmol/L 90 (R) 82 (R) - - 95

3. Pemeriksaan Urinalisis (5 Februari 2018)

Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan
Urine lengkap (UL)
Berat jenis 1.015
PH 7,40 7,35-7,45
Leucocyte Negatif Leu/uL Negatif
Nitrite Negatif Negatif
Protein (urine) Pos (+) Negatif
Glukosa (urine) Normal normal
Keton Negatif Negatif
Urobilinogen Normal normal
Bilirubin (urine) Negatif Negatif
Warna Kuning Kuning muda-
jernih jernih
 6

Sedimen Urine
Lekosit 2-4 sel/LPB 4-6
Eritrosit 4-6 sel/LPB 0-2
Silinder Negatif Negatif
Sel epitel 3-6 sel/LPK 6-8
Bakteri Negatif Neigatif

3. Foto Thorax (5 Februari 2018)

Keterangan :
Foto thorax AP
- Cor : Membesar (CTR 66
%)
- Pulmo : Tidak tampak
infiltrat/nodul
- Sinus phrenicocostalis
(R/L) : Tajam/tajam
- Diafragma : N/N
- Skeletal : Normal
- Soft tissue : Normal
- Kesan: Cardiomegaly

4. Foto BOF (2 Februari 2018)

Keterangan:
- Tampak bayangan
radioopaque multiple sisi
kiri
- Distribusi gas usus
meningkat bercampul fecal
material
Kesan:
Suspect Batu Ginjal Kiri
 7

5. Foto Genu Dextra AP/Lateral (7 Februari 2018)

Keterangan :
- Alignment baik
- Tak tampak osteofit
- Tak tampak fraktur/dislokasi
- Trabekulasi tulang berkurang
- Celah sendi genu kesan baik
- Soft tissue sulit dievaluasi
Kesan
- 6.Trabekulasi
Foto USGtulang
Urologigenu dextra berkurang
(7 Februari 2018)
- Soft tissue sulit dievaluasi

Keterangan:
Ginjal Kanan: ukuran normal, intensitas echocortex tampak meningkat, batas
sinus cortex tak tampak jelas, tak tampak dilatasi system
pelviocalyceal, tak tampak kista/batu
 8

Ginjal Kiri: ukuran normal, intensitas echocortex tampak meningkat, batas sinus
cortex tak tampak jelas, tak tampak dilatasi system pelviocalyceal,
tak tampak kista/batu
Buli: terisi cairan cukup, dinding tidak menebal, tak tampak batu/massa
Prostat: ukuran normal, tak tampak kalsifikasi
Tak tampak intensitas echocairan bebas di cavum abdomen dan cavum pelvis

Kesan: Sesuai dengan gambaran nefritis bilateral

Gambaran batu di ginjal kanan

V. Diagnosis Kerja
- Acute on Chronic Gouty Arthritis Regio Genu Dextra dan Regio
Pedis Dextra
- Chronic Kidney Disease Stadium III et causa Pyelonefritis Chronic
dd/ Suspect Nefropati Obstruktif
o Hipertensi Terkontrol
o Hiponatremi
o Hipoalbumin
o Anemia Normokromik Normositer et causa Anemia On
Chronic Disease
- Observasi Cardiomegali et causa Suspect Hipertensive Heart Disease

VI. Penatalaksanaan
- Terapi
o IVFD RL 12 tpm
o Ketorolac 10 mg tiap 12 jam IV kalau perlu
o Omeprazole 40 mg tiap 24 jam IV
o Ondansentron 4 mg tiap 24 jam IV kalau perlu
o Cefoperazon 500 mg tiap 12 jam IV
o Levoploxacin 1 flash tiap 24 jam IV
o Asam Folat 5 mg tiap 24 jam per oral
o Candesartan 8 mg tiap 24 jam per oral
 9

o Allopurinol 100 mg tiap 24 jam per oral

o Paracetamol 500 mg tiap 8 jam per oral
o Metil Prednisolon 8 mg tiap 12 jam per oral
- Planning Diagnostic
o Analisa cairan sendi
- Monitoring
o Tanda-tanda vital
o Keluhan
o BUN/SC
o Elektrolit
o Keseimbangan cairan

VII. KIE
- KIE tentang penyakit pasien dan komplikasi yang dapat terjadi.
- KIE pasien dan keluarga pasien tentang kondisi pasien saat ini.
- KIE pasien untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan serta asupan
nutrisi yang adekuat