0

CASE BASED DISCUSSION

PERDARAHAN VARISES ESOFAGUS DENGAN
SIROSIS HEPATIS

Oleh :
Sheryl Elita Tanjaya
(1202006108)

Pembimbing:
dr. I Made Arimbawa, Sp. PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/ SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD BADUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
2018
 1

CASE BASED DISCUSSION

Nama / NIM: Sheryl Elita Tanjaya / 1202006108
Pembimbing: dr. I Made Arimbawa, Sp. PD
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUD Badung

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : IMW
No. RM : 269071
Umur : 54 tahun
JenisKelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
Agama : Hindu
Alamat : Br. Delod Seme, Kekeran, Badung
Pekerjaan : Kuli bangunan
Status Pernikahan : Sudah menikah
Tanggal Masuk : 3 Maret 2018
Tanggal Pemeriksaan : 6 Maret 2018

II. ANAMNESIS
Keluhan utama: Muntah darah
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD Badung pada tanggal 3 Maret 2018 dalam
keadaan sadar diantar oleh keluarga dengan keluhan muntah darah. Muntah darah
dikatakan terjadi 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Muntah dikatakan berisi
darah segar berwarna merah dengan volume seukuran gelas aqua (± 240 ml).
Muntah darah dikatakan terjadi secara tiba-tiba saat pasien sedang istirahat di
tempat tidur. Muntah darah terjadi sejumlah satu kali. Tidak ada faktor yang
memperingan ataupun memperberat kondisi pasien. Riwayat trauma disangkal
oleh pasien.
Pasien mengaku mengalami penurunan nafsu makan karena perutnya
terasa penuh dan mual. Pasien mengatakan perutnya mulai membesar sejak 2
bulan yang lalu dengan besar yang menetap sampai sekarang. BAK pasien
 2

dikatakan berwarna kuning keruh seperti teh. Hal ini dikatakan sudah berlangsung
selama kurang lebih 2 bulan. Riwayat adanya nyeri saat berkemih, kencing darah,
kencing keluar batu, kencing berpasir disangkal oleh pasien. BAB dikatakan
berwarna kuning, volume sedikit, dan susah dikeluarkan. Riwayat BAB beserta
darah disangkal oleh pasien. Keluhan demam, berkeringat dimalam hari serta
penurunan berat badan yang drastik disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama yaitu muntah darah
sebelumnya. Hal ini merupakan kejadian yang pertama kali. Pasien pernah
opname 2 bulan yang lalu di RSUD Badung karena keluhan perut kembung dan
terasa penuh. Saat itu pasien didiagnosa memiliki gangguan pada hatinya, tetapi
pasien tidak mengetahu lebih lanjut mengenai penyakitnya. Riwayat minum obat
Vipalbumin 3x1 sejak Januari 2018. Riwayat penyakit kuning disangkal oleh
pasien. Penyakit sistemik seperti hipertensi, diabetes mellitus, jantung, ataupun
gangguan ginjal disangkal oleh pasien. Riwayat alergi obat disangkal oleh pasien.

Riwayat Keluarga
Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi, diabetes mellitus, penyakit
ginjal, jantung, ataupun liver di keluarga pasien disangkal

Riwayat Sosial
Pasien mengaku bekerja sebagai kuli bangunan Saat ini pasien sudah
menikah. Pasien mengaku tidak pernah minum alkohol. Pasien pernah merokok
namun sudah berhenti 20 tahun yang lalu.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-Tanda Vital (6/3/2018)
Kondisi Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 76 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu aksila : 37 o C
 3

VAS : 5/10
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 60 kg
BMI : 22 kg/m2
Pemeriksaan Umum (6/3/2018)
Kepala : Bentuk normal, gerak normal
Mata : Anemis +/+, ikterus +/+, edema palpebra -/-, RP +/+ isokor
THT :
- Telinga: Daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran normal
- Hidung : Sekret tidak ada
- Tenggorokan : Tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-), nyeri
telan (-)
- Lidah : Ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
- Bibir : Basah, stomatitis (-)
Leher : JVP PR + 2 cm. Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks : Simetris
Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, kuat angkat (-), thrill (-)
Perkusi : batas atas jantung ICS II sinistra
batas bawah jantung setinggi ICS V sinistra
batas kanan jantung parasternal line dekstra ICS IV
batas kiri jantung midclavicula line sinistra ICS V
Auskultasi : S1 S2 tunggal regular murmur (-)
Pulmo : Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Taktil fremitus N/N, pergerakan simetris
Perkusi : Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi : Ves Ves Ronchi - - Wheezing - -
Ves Ves - - - -
Ves Ves - - - -
Abdomen :
- Inspeksi : distensi (+), pelebaran vena kolateral (+), caput medusae
(-), spider navi (-), jaringan parut (+) regio abdomen kanan bawah bekas
luka bakar, kulit tampak kuning (+)
 4

- Auskultasi : bising usus (+) normal

- Palpasi : Nyeri tekan (+) di bagian perut kanan atas. Undulasi (+).
Hepar teraba 5 cm di bawah arcus costae,konsistensi lunak, tepi tumpul,
licin agak berdungkul-dungkul, nyeri tekan (+). Spleen teraba schuffner 3,
nyeri tekan (+).
- Perkusi : timpani (-), traube space (-), shifting dullness (+), liver
span 18 cm, nyeri ketok CVA (-)
Ekstremitas : Hangat + + Edema - -
+ + - -
Eritema palmaris (+) kedua tangan bagian hipotenar dan tenar
Kulit tampak kuning (+), kuku sendok (koilonychias) (-/-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Darah Lengkap
Parameter Nilai Satuan Tanggal Pemeriksaan
Rujukan 3/3 6/3
Hb 13.2-17.3 gr/dL 10.1 (R) 10.2 (R)
Hematokrit 39-54 % 30.8 (R) 30.6 (R)
Leukosit 3.8-10.6 103/uL 7.98 7.14
Trombosit 150-440 103/uL 328 385
Eritrosit 4.4-5.9 106/uL 4.04 (R) 4.16
Neutrophil 40-74 % 70.8 % 72.5 %
Limfosit 19-48 % 17.5 % (R) 15.4 % (R)
Monosit 3.4-9.0 % 9% 9.2 (T)
Eosinophil 0.6-7.0 % 1.9 % 1.5 %
Basophil 0.0-1.5 % 0.4 % 0.1 %
MCV 82-92 fl 76.2 (R) 73.6 (R)
MCH 27-31 pg 25.0 (R) 24.5 (R
MCHC 32-36 g/dL 32.8 33.3
RDW 11.6-14.8 % 18.9 (T) 21.2 (T)
2. Pemeriksaan Kimia Klinik dan Elektrolit
Parameter Nilai Rujukan Satuan Hasil Pemeriksaan
3/3
Kreatinin 0.60-1.10 mg/dL 0.8
Glukosa Sewaktu 8-18 mg/dL 85
SGOT Lk: 11-33; Pr: 11-27 U/L 370
SGPT Lk: 11-50; Pr: 11-34 U/L 70
Bilirubin Total 0.3-1.1 mg/dL 14.26
Bilirubin Direk 0.0-0.3 mg/dL 13.36
Ureum 15-45 mg/dL 24
Natrium 135-147 mmol/L 135
 5

Kalium 3.5-5.0 mmol/L 4.0

Klorida 95-110 mmol/L 106

3. Pemeriksaan Imunologi
Parameter Nilai Rujukan Metode Hasil Pemeriksaan
3/3
Anti-HCV < 1.00 Non Reaktif ELFA NON REAKTIF

≥ 1.00 Reaktif TV: 0.42

4. Pemeriksaan Gastroskopi (24 Januari 2018)

Hasil:
 Esofagus: 1/3 distal varises gr II jam 3 dan 9. RCS (-)
 Gaster:
o Fundus Korpus: snake skin appearance (+)
o Anthrum: hiperemis (+)
o Duodenum: normal
Kesimpulan:
 Varises Esofagus
 Gastropati Hipertensi Portal (GHP)

V. Diagnosis Kerja
- Hematemesis et causa Ruptur Varises Esofagus et causa Sirosis
Hepatis dd/ Hepatoma
o Anemia Hipokromik Mikrositer et causa Anemia on Chronic
Disease dd/ Anemia Defisiensi Besi

VI. Penatalaksanaan
- Terapi
o IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
o Asam Tranexamat 3 x 500 mg (iv)
o Omeprazole 2 x 80 mg (iv)
 6

o Vitamin K 3 x 1 ampule (iv)

o Furosemide 40 mg; 1-0-0 (iv)
o Paracetamol 3 x 1 gram (iv)
o Sucralfat syrup 4 x CII (per oral)
o Lactulosa 3 x CI (per oral)
o UDCA 3 x 250 mg (per oral)
- Planning Diagnostic
o USG Abdomen
o Cek TIBC/Ferritin
- Monitoring
o Tanda-tanda vital
o Keluhan
o Keseimbangan cairan

VII. KIE
- KIE tentang penyakit pasien dan komplikasi yang dapat terjadi.
- KIE pasien dan keluarga pasien tentang kondisi pasien saat ini.
- KIE pasien untuk istirahat, mengkonsumsi makanan sehat dan diet rendah
garam, mengurangi makanan bersantan, berminyak, dan berlemak serta
pola hidup sehat.