Identitas Pasien

Nama : HY
Usia : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku/Bangsa : Flores/Indonesia
Alamat : Denpasar
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal MRS : 19 November 2017 Pukul 21.00
ANAMNESIS
 Keluhan Utama
Nyeri Dada
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD PJT Sanglah pukul 21.00 WITA setelah merasakan
nyeri dada sejak pukul 05.00 WITA hari ini. Nyeri dada dikatakan seperti
muncul mendadak ketika pasien sedang berbaring. Nyeri dirasakan
seperti dada pasien diremas-remas dan tertekan dan menimbulkan rasa
tidak nyaman. Nyeri dada tersebut berlangsung selama kurang kebih 1
jam dan dikatakan hilang timbul dimana makin lama makin sering,
Dikarenakan nyeri semakin memberat, pasien kemudian pergi ke RSUP
Sanglah. Selain itu pasien juga mengaku pusing sebanyak 2x dimana
terakhir kali pusing dikatakan pukul 13.00. Pusing disertai dengan rasa
berdebar. Keluhan lain seperti mual, muntah serta keringat dingin
disangkal oleh pasien. BAB dan BAK dikatakan normal
 Riwayat Penyakit Terdahulu dan Pengobatan
Pasien dikatakan menderita penyakit jantung sejak Maret 2017.
Saat itu keluhan yang dirasakan pasien sama seperti ini. Pasien
mengaku masih belum melakukan katerisasi karena sedang
menunggu antrian. Pasien pernah diopname satu kali yaitu bulan
Agustus 2017 dengan keluhan yang sama dan dirawat selama 5
hari. Pasien dikatakan kontrol rutin dan minum obat. Obat yang
dikonsumsi pasien selama ini adalah simvastatin, bisoprolol,
lisinopril, asetosal, ISDN dan clopidogrel
Pasien terakhir kali kontrol ke Poli PJT RSUP Sanglah pada hari
Senin tanggal 13 November 2017.
Riwayat penyakit lain seperti darah tinggi, kencing manis
ataupun penyakit ginjal disangkal oleh pasien.
 Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Keluhan yang sama seperti ini pada keluarga disangkal. Riwayat
penyakit dalam keluarga seperti sakit jantung, darah tinggi,
kencing manis, ataupun penyakit ginjal disangkal.
 Riwayat Sosial
Pasien dikatakan tidak bekerja. Riwayat merokok ataupun minum
alkohol disangkal oleh pasien. Pasien dikatakan jarang berolahraga,
dikatakan hanya berolahraga sebulan sekali yaitu jalan santai.
PEMERIKSAAN FISIK
 Status Present
 Keadaan umum : Sedang
 Tekanan Darah : 122/77
 Kesadaran : GCS E4V5M6 (CM)
 Nadi : 62x/mnt
 Respirasi : 20x/mnt
 Skala Nyeri : 2/10
 Tinggi Badan : 150 cm
 Suhu Axilla : 36° C
 Berat badan : 43 kg
 BMI : 19,1 kg/m2
 Status general
 Mata
Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterus -/-, pupil bulat isokor reflek cahaya +/+,
edema palpebral -/-

 THT
Telinga : Bentuk normal, sekret tidak ada
Hidung : Bentuk normal, sekret tidak ada, mimisan tidak ada
Tonsil : T1/T1, faring hiperemis (-)

 Leher
JVP : 0 cm H2O, distensi vena (-)
KGB : tidak ditemukan pembesaran kelenjar
Kelenjar Parotis : Tidak ditemukan pembesaran kelenjar parotis
Kelenjar Tiroid : Tidak ditemukan pembesaran kelenjar tiroid
 Thorax
Simetris, retraksi (-), jaringan parut (-)

 Jantung
Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, kuat angkat (-), thrill (-)
Perkusi : Batas kanan PSL dekstra,
Batas kiri : MCL sinistra ICS V
Batas atas : ICS II
Batas bawah: ICS IV
Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular, extra systole (-), gallop (-),
murmur(-), opening snap (-), friction rub (-)
 Pulmo
Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Palpasi : Fremitus vokal dirasakan sama pada kedua tangan
Perkusi : Sonor +/+
Auskultasi: + + Rhonki - - Wheezing - -
Vesikuler + + - - - -

+ + - - - -
 Abdomen
 Inspeksi : Distensi (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Perkusi : Shifting dullness (-)
 Palpasi : Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, nyeri
ketok CVA (-), Ballotement (-)

 Ekstremitas
+ + - -
 Akral hangat
+ +
Edema - -
EKG UGD SANGLAH (19 Nov 2017, 21:00)
 Irama : Sinus rhythm
 Rate : 62 kali permenit, reguler
 Axis : normal
 P wave : < 0.12 detik. normal
 PR interval : 0.16 detik
 QRS complex : 0.08 detik
 R/S V1 < 1
 SV2 + RV5 < 35 mm
 ST – T change : tidak ada
 Kesan: Sinus rhythm, HR 62x/menit
EKG UGD SANGLAH (19 Nov 2017, 21:30)
 Irama : Sinus rhythm
 Rate : 59 kali permenit, reguler
 Axis : normal
 P wave : < 0.12 detik. normal
 PR interval : 0.16 detik
 QRS complex : 0.08 detik
 R/S V1 < 1
 SV2 + RV5 < 35 mm
 ST – T change : tidak ada
 Kesan: Sinus rhythm, HR 59x/menit
PEMERIKSAAN LAB
DARAH LENGKAP (19 November 2017)
PARAMETER NILAI RUJUKAN SATUAN INTERPRETASI

RBC 5.11 4.20-5.40 10^6/µL

HGB 14.08 12-16 g/dL
HCT 43.53 37-47 %
MCV 84.31 81-96 Fl
MCHC 32.34 31-37 g/dL
WBC 6.36 4.0-10.0 10^3/µl
%Eosinofil 0.06 0-4 %
%Basofil 0.29 0-1 %
%Neutrofil 83.61 50-70 %
%Limfosit 27.37 20-40 %
%Monosit 7.24 2-8 %
# Neutrofil 11.65 1.50-7.00 %
PLT 187.90 150-400 10^3/µl
Kimia Klinik (19 November 2017)
PARAMETER NILAI RUJUKAN SATUAN INTERPRETASI
SGOT 17.5 11-33 U/L
SGPT 21.00 11-50 U/L
GDS 93 70-140 Mmol/L
BUN 11 8-23 Mg/dl
SC 0.72 0.7-1.2 Mg/dl
Kalium 4.04 3.50-5.10 Mmol/L
Natrium 141 136-145 Mmol/L

Faal Hemostasis (19 November 2017)

PARAMETER NILAI RUJUKAN SATUAN INTERPRETASI
INR 1.10 0.9 - 1.1
PPT 13.5 10.8 - 14.4 Detik
APTT 31.6 24 - 36 Detik
 Cardiac Marker (19 November 2017, 21:30)

PARAMETER NILAI RUJUKAN SATUAN INTERPRETASI

Troponin T < 40 < 50=negatif Ng/mL
50-100=low
>100=AMI
CKMB Massa 1.04 < 5.1 Ng/mL

Cardiac Marker (20 November 2017, 02:30)

PARAMETER NILAI RUJUKAN SATUAN INTERPRETASI

Troponin T < 40 < 50=negatif Ng/mL
50-100=low
>100=AMI
CKMB Massa <1 < 5.1 Ng/mL
Chest X-Ray RSUP Sanglah (19 November 2017)

Cor : besar dan bentuk

kesan normal
Pulmo : tak tampak
infiltrat/nodul. Corakan
bronchovaskuler normal
Sinus pleura kanan kiri tajam
Diaphragma kanan kiri
normal
Tulang-tulang : tidak tampak
kelainan
Kesan:
Cor dan pulmo tidak tampak
kelainan
 DIAGNOSIS KERJA
Unstable angina pectoris
RENCANA DIAGNOSIS
• Cek DL
• Serial EKG
 TERAPI
• Echocardiography
 O2 Nasal Canule 2 lpm bila SaO2 < 94%
 IVFD NSl 8 tpm
 Inj Lovenox 0,6 cc tiap 12 jam SC
 Asetosal 80 mg tiap 24 jam
 Clopidogrel 75 mg tiap 24 jam
 Bisoprolol 1,25 mg tiap 24 jam
RENCANA MONITORING
 Simvastatin 40 mg tiap 24 jam
•Monitor keseimbangan
 Laxadyn 15 mI tiap 8 jam
cairan, keluhan, vital sign
 Lisinopril 10 mg tiap 24 jam
 ISDN 5 mg k/p
Terimakasih