LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama : IPPAG
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir : 10 Juli 2013
Umur : 4 Tahun 2 bulan 1 hari
Alamat : Jl. TK Pakerisan 12B Panjer
Densel
Agama : Hindu
Nomor RM : 17038503
Tanggal MRS : 6 September 2017 pukul
17.30 WITA
 – Heteroanamnesis (Ibu kandung Pasien)
Keluhan Utama:
• Sesak Napas
Riwayat Penyakit Sekarang :
• Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah dengan
keluhan utama sesak napas sejak kemarin malam
SMRS (tanggal 05/09/2017). Sesak dikatakan
awalnya ringan namun perlahan menjadi
memberat , Sesak dikatakan berkurang dengan
posisi duduk daripada berbaring. Sesak dikatakan
disertai dengan suara ngik ngik dan cekungan
pada dinding dada. Sesak dikatakan setelah
terjadi batuk dan pilek.
• Riwayat batuk ada, batuk dialami sekitar satu hari
sebelum merasa sesak nafas, berupa batuk kering,
batuk awalnya ringan namun perlahan menjadi
memberat menjadi sering batuk berulang, batuk kering
sering dikatakan muncul saat terkena udara dingin,
batuk tidak membaik dengan pemberian obat batuk.
• Pilek ada kurang lebih 1 hari SMRS, pilek dikatakan
terjadi bersama dengan batuk, keluar ingus berwarna
bening,, tidak diserai dengan bersin-bersin dan tidak
membaik dengan minum obat.
• Demam dikatakan tidak ada. Makan dan minum
dikatakan biasa. Terdapat riwayat kontak dengan
perokok yaitu ayah pasien.
Anamnesis Saat Kunjungan di Rumah Pasien
(11 September 2017)
• Kondisi pasien sudah membaik, keluhan
sesak, pilek dan batuk kering sudah tidak ada.
Pasien juga sudah dapat beraktivitas kembali
seperti biasa. Nafsu makan pasien juga sudah
meningkat.
Riwayat Penyakit Dahulu:
• Pasien tidak pernah mengalami keluhan
seperti ini sebelumnya.
• Riwayat Pengobatan:
Sebelum ke UGD Anak RSUP Sanglah. Ibu pasien hanya memberi
obat batuk di apotek. Tapi lupa nama obatnya. Saat di fast track
RSUP Sanglah pasien mendapat nebulisasi salbutamol 3 kali.
• Riwayat Keluarga dan Sosial
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Pasien
tinggal bersama keluarganya terdiri dari kedua orang tuanya,
kakak yang berusia 8 tahu. Rumah dan lingkungan pasien tidak
ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Pasien
sehari- hari dijaga oleh ibunya di rumah kos. Makanan sehari-
hari pasien adalah susu formula dan makanan dewasa. Ruangan-
ruangan di rumah kos pasien berdekatan dan terkesan sesak.
Ayah pasien dikatakan merupakan seorang perokok dan
terkadang uga merokok didalam kamar. Ayah pasien berasal dari
daerah karangasem yang dikatakan cukup dingin dan terkadang
pasien juga diajak untuk kerumah ayahnya.
Riwayat Persalinan
Riwayat persalinan normal pervaginam dengan berat badan
lahir 3000 gram, panjang badan dikatakan lupa dan usia
kehamilan 39 minggu. Keadaan saat lahir segera menangis.

Riwayat Nutrisi
• ASI : eksklusif sampai umur 6 bulan, durasi 6
bulan dengan frekuensi on demand
• Susu formula : 6 bulan hingga sekarang dengan
frekuension demand
• Bubur susu : 6 bulan hingga usia 2 tahun dengan
frekuensi 3 kali/hari
• Nasi Tim : 1 tahun hingga usia 2 tahun dengan
frekuensi 3 kali/hari
• Makanan dewasa : 1 tahun hingga sekarang dengan
frekuensi 3 kali/hari
• Riwayat Imunisasi
Riwayat imunisasi dikatakan BCG 1 kali, Polio 5 kali,
Hepatitis B 4 kali, DPT 4 kali, Campak 2 kali (Pasien tidak
mendapat vaksin MMR)

• Riwayat Tumbuh Kembang

Menurut ibunya, pasien sudah bias menegakkan kepala
sejak usia 3 bulan, membalikkan badan usia 5 bulan,
duduk usia 7 bulan, berdiri usia 12 bulan dan berjalan
usia 14 bulan. Pasien saat ini sudah bias menyiapkan
makan sendiri, berpakaian sendiri, pasien juga sering
menggambar apa yang diingkan, mampu berkomunikasi
dengan baik dengan orang sekitar sesuai dengan
umurnya.
 – Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada saat kunjungan tanggal
11 September 2017
• Status Present
Kesan Umum : Baik
Kesadaran : GCS E4V5M6 (15/15)
Nadi : 80 kali/menit,
reguler, isi cukup
Respiration Rate : 20 kali/menit
(reguler).
tax(temperature axilla): 36,1°C
Status Antropometri
• Berat badan lahir : 3.000 gram
• Panjang badan lahir : lupa
• Berat Badan Aktual : 13,5 kg
• Panjang Badan : 90 cm
Status gizi menurut:
• Berat Badan Ideal : 15 kg
• BB/Umur : z score -2-0 SD
(sesuai )
• TB/Umur : z score antara -2-0
SD (sesuai)
• BB/TB : z score antara -2-0
SD (sesuai)
• Status nustrisi Waterlow : 90 % (Gizi baik)
Kebutuhan Nutrisi
• Kebutuhan Energi : 90 kkal/kgBB/hari ~
1350 kkal/hari
• Kebutuhan Protein : 1,0 gram/kgBB/hari
~ 15 gram/hari
• Kebutuhan Cairan : 1175 ml/hari
Status general
Kepala : Normocephali
Mata : Anemis tidak ada, ikterus tidak ada, air mata
ada,matacowong tidak ada.
THT : Napas cuping hidung tidak ada, faring hiperemis tidak ada,
tonsil T1|T1.
Mulut : Mukosa bibir basah, sianosis tidak ada.
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada
• Thoraks
Jantung
• Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi : Iktus cordis teraba di MCL V sinistra
• Auskultasi : S1S2 normal, reguler, murmur tidak ada,
Paru
• Inspeksi : gerakan dada simetris, retraksi (-)
• Palpasi : Fokal fremitus normal
• Perkusi : Sonor/sonor
• Auskultasi : bronkovesikuler +|+-, ronchi -|-, wheezing -|-
Abdomen
• Inspeksi : distensi (-)
• Auskultasi : bising usus (+) normal
• Palpasi : Hepar tidak teraba,
Lien tidak teraba,
nyeri tekan tidak ada,
turgor kembali cepat.
• Perkusi : timpani

Genitalia eksterna : Genital laki-laki stage I (Pre

pubertal), pubic hair stage I,
Tanner 1.
Ekstremitas : Akral hangat (+),edema tidak ada, CRT
< 2 detik
 Pemeriksaan Denver II (11 September 2017)
Usia Pasien: 4 tahun, 2 bulan, 1 hari

Motorik
Motorik Kasar Bahasa Personal sosial
Halus

Menegakkan kepala : 3 bulan Mampu Mampu Mampu menyiapkan makan

mencontoh mengartikan sendiri, sikat gigi tanpa
Membalikkan badan : 5 bulan
bentuk 7 kata, bantuan, berpakaian sendiri
Duduk : 7 bulan dengan menyebut 2
petunjuk, lawan kata,
Merangkak : 8 bulan
memilih menyebut 4
Berdiri : 12 bulan garis yang warna
lebih
Berjalan : 14 Bulan
panjang,
menggamba
r orang 6
bagian

Kesan: Perkembangan Pertumbuhan

Normal
 KPSP
Kuesioner Praskrining Perkembangan sesuai 48 bulan (dilakukan pada tanggal 11 September 2017)
YA/TI
NO SOAL
DAK
1. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter? YA

2. Setelah makan, apakah anak mencuci dan mengeringkan tangannya dengan baik sehingga anda tidak perlu YA
mengulanginya?
3. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya dan beri anak anda YA
kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 2 detik atau
lebih?
4. Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. Apakah anak dapat melompati panjang kertas ini YA
dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa didahului lari?

5. Jangan membantu anak dan jangan menyebut lingkaran. Suruh anak menggambar seperti contoh ini di YA
kertas kosong yang tersedia. Dapatkah anak menggambar lingkaran?

6. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut? YA
Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5 cm.

7. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain dimana ia ikut bermain dan YA
mengikuti aturan bermain?
8. Dapatkah anak mengenakan celana panjang,kemeja, baju atau kaos kaki tanpa di bantu? (Tidak termasuk YA
memasang kancing, gesper atau ikat pinggang)
9. Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu? Jawab TIDAK jika ia hanya menyebutkan TIDA
K
sebagian namanya atau ucapannya sulit dimengerti.
 – Pemeriksaan Penunjang
• Tidak dikerjakan
– Diagnosis Kerja
• Asma intermiten derajat ringan sedang + gizi
baik
Penatalaksanaan. (Selama perawatan di rumah)
Memberi edukasi, informasi pada keluarga pasien
• Menjelaskan kepada orang tua tentang keadaan pasien,
penyakit yang dialami, komplikasi dari penyakitnya.
• Menjelaskan kepada orang tua pasien untuk turut serta
memantau kondisi pasien
• Menjelaskan kepada orang tua pasien bahwa jika merokok
jangan di dalam rumah dan jangan dekat dengan anak-
anak.
• Menjelaskan kepada orang tua pasien untuk menjauhkan
atau menghindarkan pasien dari faktor pencetus berupa
udara dingin, debu, atau alergen lainnya yang dapat
memicu penyakitnya.
• Menjelaskan kepada orang tua pasien jika pasien menalami
keluhan sesak nafas untuk segera dibawa ke klinik/rumah
sakit terdekat untuk mendapat penanganan.