RESPONSI KASUS RSUD BADUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

Pembimbing : dr. Sahat H. Harianja, M.Biomed, Sp. KJ

Nama Mahasiswa/NIM : Lusia Nasrani / 1202006175
I. Identitas Pasien
Nama : NA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 31 Desember 1972
Umur : 45 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Tingkat Pendidikan : D3
Pekerjaan : tidak bekerja
Agama : Hindu
Bangsa/Suku Bangsa : Indonesia/Bali
Alamat : Desa Ungasan Badung
Tanggal Pemeriksaan : 3 November 2017

II. Anamnesis
Keluhan Utama
Autoanamnesis : kontrol obat
Heteroanamnesis : mengamuk
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang diantar oleh Kelian Adat, anak, dan adiknya ke Unit Gawat
Darurat RSJ Provinsi Bali pada tanggal 3 November 2017 pukul 21.30 wita.
Pasien diwawancarai dalam posisi duduk menggunakan baju kaos berwarna ungu
dan celana pendek berwarna hitam dan sandal jepit berwarna hitam. Rambut
terpotong pendek, berwarna hitam, dan tersisir rapi, kuku pendek dan bersih.
Pasien berperawakan sedang dengan kulit berwarna sawo matang. Pasien
diwawancara menggunakan Bahasa Indonesia, sesekali dengan Bahasa Bali. Saat
di wawancara pasien menatap mata pemeriksa dan menjawab dengan nada yang
cepat dan tinggi. Saat diwawancara pasien duduk dengan tenang.
Pasien dapat menjawab namanya dengan benar, mengetahui dirinya saat ini
sedang ada dimana, waktu saat wawancara, dan siapa saja yang ada di rumah saat
wawancara. Pasien dapat menyebutkan dengan benar nama pemeriksa, tanggal
hari Kemerdekaan Indonesia, presiden Indonesia saat ini dan presiden pertama
Indonesia. Pasien dapat menghitung dengan benar 100 dikurangi 7 yaitu 93,
namun setelah itu pasien tidak mampu menjawab dengan benar saat diminta
dikurangi 7 lagi. Pasien mengatakan bahwa buah jeruk dan bola tenis sama-sama
berbentuk bulat, namun perbedaannya jeruk bisa dimakan dan bola tenis tidak bisa
dimakan. Ketika ditanya peribahasa “berakit-rakit ke hulu”, pasien melanjutkan
peribahasa tersebut dengan “berenang-renang ke tepian”. Lalu pasien dapat
menyebutkan artinya yaitu “sekarang sakit-sakit dulu, nanti bersenang-senang”.
Pasien mengatakan datang ke RSJ Provinsi Bali dikarenakan obat yang ia
minum sudah habis sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengatakan perasaannya saat ini
biasa-biasa saja, tidak terlalu sedih maupun terlalu senang.
Pasien mengatakan sempat dirawat di RSJ dikarenakan ada keluarganya
yang iri dengan dia karena pasien merupakan anak laki-laki satu-satunya. Pasien
mengatakan adiknya iri dengan dia lalu pasien membahas adiknya sudah tua tapi
masih tinggal dengan ibunya lalu pasien membahas mengenai rasa sakit hati
karena adik pasien mengatakan pasien tidak dapat membeli beras sekilo saja. Lalu
pasien membahas dia membelikan kakaknya tempat dengan harga 750 juta dan dia
iklas memberikannya ke kakak nya. Pasien bercerita dia memiliki 4 gelar dan
sudah keliling dunia. Menurut pasien, tahun 1992 pasien sudah memiliki gelar D3
pariwisata. Ditahun yang sama, pasien juga mengatakan berada di Australia untuk
bertemu dengan temannya “ Mr. Andre dan Mrs. Andriana.” Lalu, tahun 1994,
pasien mengatakan pergi ke Jerman untuk studi banding pembuatan kapal terbang.
Bulan Oktober 2017, pasien mengatakan sudah mendapatkan gelar S.H. dan
Sp.KJ. Lalu mengatakan pasien mendapatkan gelar tersebut karena belajar bukan
membayar. Pasien mengatakan saya mengirim foto ke wanita yang saya suka, saya
jadi DPR terpilih tahun 1991. Pasien mengatakan ia merupakan anggota partai
Golkar dan bersama temannya, Mudita anggota partai PDI-P. Pasien sengaja tidak
mengikuti ujian. “Siapa Kaden yang menang waktu itu? Mudita dari Melaya.”
Pasien tiba-tiba bertanya, “Bila saya main drama, saya cocoknya jadi apa ya? Raja
gila ya?” Pasien bercerita cita-citanya adalah menjadi presiden. Pasien mengaku
mengenal Jokowi di Widya Wisata, Yogyakarta, 1992. Pasien mengatakan “Bila
bukan karena dia, Jokowi tidak bisa menjadi presiden.” Lalu pasien bertanya “apa
kamu tahu Jusuf Kalla?” Pasien langsung menjawab, “Iya, itu orang PKI
namanya. Sekarang saya mau kirim file-filenya ke Jerman.”
Pasien mengatakan tidak mendengar suara-suara yang tidak jelas
sumbernya. Pasien juga mengatakan tidak pernah melihat hal yang tidak pernah
dilihat oleh orang lain. Namun saat ditanya tentang istrinya, pasien mengatakan
istrinya sedang memasak di rumah.
Pasien mengatakan saat ini tidur cukup. Pasien mengatakan tidur pukul 11
malam dan bangun pukul 4 pagi dan hanya terbangun jika pasien ingin minum.
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari. Pasien mengatakan mandi teratur
sebanyak 2 kali sehari tanpa disuruh dan mengganti pakaiannnya setiap kali
mandi. Pasien mengatakan saat ini sudah berhenti bekerja karena sudah lelah dan
merasa tabungannya sudah cukup untuk menghidupi keluarganya. Selama
pemeriksaan pasien tampak tenang.

HETEROANAMNESIS (KELUARGA PASIEN)

Heteroanamnesis didapatkan dari anak dan adik pasien yang mengantar pasien
ke UGD RSJ Provinsi Bali. Pasien dikatakan mengalami kondisi ini sejak muda (±
20 tahun) dan sudah dirawat berkali-kali di RSJ Prov. Bali. Terakhir pasien
dirawat 1 tahun yang lalu selama 3 bulan karena keluhan mengamuk. Pasien
sering mengamuk dan berkata kasar pada ibu pasien. Pasien juga sering
melakukan hal yang sama kepada istrinya, istrinya juga sering dipukul oleh
pasien. Karena perlakuan tersebut, istri pasien memutuskan untuk pergi dari
rumah sekitar 3 bulan yang lalu. Istri pasien biasanya yang bertugas memberikan
obat untuk pasien. Semenjak kepergian istrinya, pasien tidak mau minum obat
lagi. Semenjak itulah pasien dikatakan sering mengamuk dan membuang-buang
barang sejak 3 bulan yang lalu. Selain mengamuk, pasien juga kerap berkata kasar
kepada keluarga.
 Semenjak tidak minum obat, pasien juga dikatakan mengalami gangguan tidur
dimana pasien susah tidur dan sering terbangun. Pasien biasanya tidur pukul 22.00
wita namun kerap terbangun pukul 24.00, kemudian pukul 01.30 dan pukul 03.00.
Saat terbangun, pasien mondar mandir di rumah dan pernah akan membakar
kebun belakang. Hal itulah yang dikhawatirkan oleh keluarga pasien.

Pasien dikatakan makan dengan normal yaitu 3 kali sehari dan tidak ada
keluhan nafsu makan menurun. Pasien juga mandi 2 kali sehari dengan inisiatif
sendiri dan selalu mengganti pakaian setelah mandi.

Sebelum sakit pasien dikatakan lebih sering menyendiri dirumah dan jarang
bergaul dengan teman-temannya. Apabila ada masalah, pasien tidak terbiasa
bercerita kepada keluarga dan cenderung memendamnya sendiri. Pasien lebih
sering menghabiskan waktunya di rumah dan sehari-hari pasien hanya memelihara
sapi. Pasien jarang bersosialisasi dengan tetangga maupun warga banjarnya.

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA DAN RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien dikatakan mengalami kondisi ini sejak muda (± 20 tahun) dan sudah
dirawat berkali-kali di RSJ Provinsi Bali. Terakhir pasien dirawat 1 tahun yang
lalu selama 3 bulan karena keluhan mengamuk. Pasien minum obat berwarna
putih besar tiap 12 jam, biru kecil tiap 24 jam, kuning kecil tiap 24 jam. Pasien
biasanya kontrol di puskesmas. Riwayat penyakit seperti hipertensi, diabetes
melitus, serta penyakit sistemik lainnya disangkal pasien.

RIWAYAT PENGGUNAAN NAPZA

Pasien memiliki riwayat minum kopi, setiap hari pasien meminum 2 gelas
kopi. Pasien tidak merokok dan tidak memiliki riwayat mengonsumsi alkohol.
Penggunaan obat-obatan narkotika disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara. Keluhan serupa pada keluarga
disangkal.
 RIWAYAT SOSIAL
Sebelum sakit pasien dikatakan lebih sering menyendiri dirumah dan jarang
bergaul dengan teman-temannya. Apabila ada masalah, pasien tidak terbiasa
bercerita kepada keluarga dan cenderung memendamnya sendiri. Pasien jarang
bersosialisasi dengan tetangga maupun warga banjarnya.

Faktor Pencetus/Penyebab
Faktor Keluarga : terganggu
Fungsi Kerja/Sosial : terganggu
Riwayat NAPZA : tidak ada
Faktor Premorbid : tidak ada
Faktor Organik : tidak ada

I. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNA
 Status Present:
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Denyut Nadi : 82 x/mnt
Laju Respirasi : 16 x/mnt
Temperatur Axilla : 36.5oC
Berat Badan : 78 kg
Tinggi Badan : 167 cm

 Status General :
Kepala : normocephali
Mata : anemia (-/-), ikterus (-/-), reflek pupil (+/+) isokor
THT : kesan tenang
Leher : pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk (-)
Thorak : Cor : S1 S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal, nyeri tekan
epigastrium (-)
Ekstremitas : edema (-), hangat (+) pada ke empat ekstremitas

STATUS NEUROLOGI
 - GCS E4V5M6
- Meningeal sign (kaku kuduk) : Negatif
- Tenaga : 555 555
555 555
- Tonus : N N
N N
- Tropik : N N
N N
- Reflek fisiologis : + +
+ +
- Reflek patologis : - -
- -
- Gerakan Involunter : Negatif

STATUS LOKALIS
Tidak ada

STATUS PSIKIATRI
- Kesan Umum : Penampilan pasien tidak wajar, kontak verbal dan
visual cukup
- Kesadaran : Jernih
- Mood/Afek : Euforia/inappropriate
- Proses Pikir :
o Bentuk Pikir : nonlogis nonrealis
o Arus Pikir : flight of idea, logore
o Isi Pikir : waham (+) grandiosity
- Persepsi
o Halusinasi : Halusinasi visual (+)
o Ilusi : Ilusi (-)
- Dorongan Instingtual
o Insomnia : Insomnia (+) tipe campuran
o Hipobulia : (-)
 o Raptus : (+)
- Psikomotor : Tenang saat pemeriksaan
- Tilikan : 1 (satu)

II. RESUME
Laki-laki, 45 tahun, asal Ungasan, sudah menikah, agama Hindu,
aktivitas sehari-hari lebih banyak di rumah, pendidikan terakhir D3. Keluhan
utama mengamuk sejak satu hari yang lalu. Keluhan diawali karena kepergian
istri pasien sejak 3 bulan yang lalu karena sering bertengkar dan dipukul oleh
pasien. Istri pasienlah yang biasanya bertugas memberikan obat untuk pasien.
Semenjak kepergian istrinya pasien tidak mau minum obat dan semenjak itu
pasien sering mengamuk dan membuang barang. Ketika ditanya perihal
istrinya, pasien menjawab istrinya dirumah sedang memasak. Selain
mengamuk, pasien juga mengalami gangguan tidur berupa susah tidur dan
sering terbangun. Saat tidak bisa tidur, pasien sering mondar-mandir di rumah
dan pernah akan membakar kebun belakang rumah. Makan dan mandi normal
dengan inisiatif sendiri. Pasien sudah pernah dirawat berkali-kali di RSJ
Provisnsi Bali, terakhir dirawat 1 tahun yang lalu selama 3 bulan karena
keluhan mengamuk. Pasien kontrol di Puskesmas dan mendapatkan obat
minum berwarna putih besar yang diminum tiap 12 jam, biru kecil tiap 24
jam, kuning kecil tiap 24 jam. Sebelum sakit, pasien lebih sering menyendiri
di rumah dan jarang bergaul dengan teman-temannya, serta cenderung
memendam masalahnya sendiri.

Dari pemeriksaan fisik, status interna dan neurologi dalam batas normal.
Dari status psikiatri didapatkan penampilan tidak wajar, kontak verbal/visual
cukup, kesadaran jernih, orientasi baik, mood/afek euphoria/iappropriate,
bentuk piker non logis non realis, arus piker flight of idea, logore, isi pikir
waham grandiosity, halusinasi visual ada, tidak terdapat ilusi, terdapat
insomnia tipe campuran, tidak terdapat hipobulia, terdapat raptus, psikomotor
tenang saat pemeriksaan, dan tilikan derajat 1.
III. DIAGNOSIS BANDING

 Skizoafektif tipe manik (F25.0)

 Skizofrenia hebefrenik (F20.1)

IV. DIAGNOSIS KERJA

Skizoafektif tipe manik (F25.0)

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizoafektif tipe manik (F25.0)
Aksis II : Ciri Kepribadian Skizoid
Aksis III : Tidak Ada
Aksis IV : Masalah dengan family and social support group
Aksis V : GAF saat ini 40-31

VI. USULAN TERAPI

Non Farmakologi
- Psikoterapi supportif kepada pasien
- Psikoedukasi keluarga pasien
Farmakologi
• Stelazine 2 x 5 mg
• Clozapine 1 x25 mg (malam)
• Lodomer IM 1 ampul bila gelisah
• Diazepam IV 1 ampul bila gelisah
Monitoring
- Keluhan
- Efek Samping Obat

VII. PROGNOSIS

Diagnosis : Skizoafektif tipe manik (F25.0) : Buruk

Onset umur : Dewasa : Baik

 Perjalanan penyakit : Kronis : Buruk
Faktor genetik : Tidak ada : Baik
Pendidikan : D3 : Baik
Jenis Kelamin : Laki-Laki : Buruk
Pekerjaan : Ada : Baik
Status pernikahan : Menikah : Baik
Perhatian keluarga : Kurang : Buruk
Lingkungan sosial ekonomi : Kurang : Buruk
Faktor pencetus : Pekerjaan dan Ekonomi : Baik
Kepatuhan terhadap terapi : Tidak patuh : Buruk
Ciri kepribadian : Skizoid : Buruk
Tilikan : Derajat 1 : Buruk
Penyakit organik : Tidak ada : Baik
Berdasarkan beberapa kriteria tersebut di atas, pada kasus ini prognosis
penderita adalah dubius ad malam (cenderung buruk).

VIII. ANALISIS PSIKODINAMIKA

Genetik
Pasien lahir normal dimana selama dalam kandungan tidak ada masalah.
Dikatakan bahwa tidak ada keluarga yang memiliki riwayat yang sama seperti
keluhan pasien saat ini. Tidak didapatkan informasi mengenai riwayat
penyakit kronis pada keluarga pasien. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes
mellitus, dan asma dalam keluarga disangkal.

Pola Asuh
Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Adik pasien seorang
perempuan dan tinggal satu pekarangan rumah dengan pasien. Pasien sudah
menikah dan memiliki dua anak laki-laki, namun sejak 3 bulan yang lalu istri
pasien pergi dari rumah. Orangtua pasien tidak pernah melakukan kekerasan
pada anak-anaknya semasa kecil. Orangtua pasien dikatakan memberikan
kasih sayang dan perhatian yang sama pada semua anaknya.

Ciri Kepribadian
 Sebelum sakit pasien dikatakan lebih sering menyendiri dirumah dan jarang
bergaul dengan teman-temannya. Apabila ada masalah, pasien tidak terbiasa
bercerita kepada keluarga dan cenderung memendamnya sendiri. Pasien jarang
bersosialisasi dengan tetangga maupun warga banjarnya.

Stressor Psikososial
Pasien terlahir dari keluarga yang pas-pasan, saat mencari pengobatan pasien
diantar oleh istri atau anaknya, namun semenjak 3 bulan yang lalu istri pasien
pergi dari rumah dan pasien tidak mau minum obat. Sebelum sakit, pasien
dikatakan jarang bergaul dengan teman-temannya. Pasien jarang bersosialisasi
dengan tetangga maupun warga banjarnya.

Mekanisme Pembelaan Ego

Mekanisme pembelaan ego pasien ini adalah represi yaitu cenderung
memendam permasalahan yang dimilikinya sehingga menjadi beban
tersendiri.

IX. SILSILAH KELUARGA PASIEN

Keterangan
: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal Dunia

: Pasien