1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. D

DENGAN DIAGNOSA STROKE, DIABETES MELLITUS DI RUANG CEMPAKA
RSUD AMBARAWA
Nama Mahasiswa
NIM
Tempat Praktik

: Novriwan
:: Ruang Cempaka RSUD Ambarawa

A. PENGKAJIAN

Tgl. Masuk
Jam
No. RM
Tgl. Pengkajian

: 21 November 2015
: 19 : 45 WIB
: 01696 - 2012
: 29 November 2015
IDENTITAS PASIEN

PASIEN
Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Perkerjaan
Status Pernikahan
Suku/Bangsa
Alamat

: Tn. D
: 67 Tahun
: Islam
: SLTP
: Pensiun
: Menikah
: Jawa/Indonesia
: Krajan rt 05 rw 07
kebumen, banyu biru,
kab semarang

PENANGGUNG JAWAB PASIEN

Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Perkerjaan
Status Pernikahan
Alamat
Hub. dg klien

: Ny. S
: 60 tahun
: Islam
: SD
: Wiraswasta
: Sudah menikah
: Krajan, RT 05 RW 07,
kebumen, banyu biru,
Kab. semarang

RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN UTAMA
Keluarga pasien mengatakan, saya lemas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Waktu terjadinya sakit :
Pasien mengatakan bapak kejang sekitar pukul 18.00 sebelum dibawa ke rumah sakit,
berlangsung selama 15 menit, badan sebelah kanan sulit untuk digerakkan, bapak memiliki
riwayat DM sejak 4 tahun yang lalu, bapak juga sudah menalami penurunan daya ingat.
Proses terjadinya sakit :
Pasien mengatakan bapak mengalami penyakit stroke dan DM ini sudah berlangsung cukup
lama sekitar 4 tahun yang lalu, sehari hari hanya diam dirumah, dirumah pakai kursi roda,
jika mau ke toiletpun bapak harus dibopong, kalau mau jalan jalan dalam rumah karena
beliau sudah mengalami kesulitan menggerakkan tubuh sebelah kanan, sekitar pukul 18.00
sebelum dibawa ke rumah sakit bapak mengalami kejang kejang berlangsung selama 15
menit, melihat kondisi bapak saat kejang kami ketakutan setelahnya takut kejang susulan
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

2
datang, maka dari itu kami sekeluarga langsung membawa bapak untuk opname ke rumah
sakit ini.

Upaya yang telah dilakukan :

Pasien mengatakan saat terjadi serangan kejang kejang kami langsung membawa bapak ke
RSUD Ambarawa untuk opname, tanpa membawa ke puskesmas atau pelayanan kesehatan
yang lainnya.
Hasil pemeriksaan sementara/sekarang :
Pasien tampak kelelahan
Keadaan umum pasien compos mentis
Pasien bicara kurang jelas apa yang dibicarakan
Tanda vital : TD : 120/80 mmHg, N : 83x/m, RR : 20x/m, S : 36,5oC
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Penyakit dahulu :
Pasien mengatakan bapak belum pernah mengalami kejang kejang seperti ini sebelumnya,
tetapi sakit stroke dan DM sudah berlangsung sekitar 4 tahun yang lalu.
Perlukaan :
Pasien mengatakan ada luka DM di kaki sebelah kanan dengan
Di rawat di RS :
Pasien mengatakan bapak sudah 2 kali ini dirawat di RSUD Ambarawa Semarang
Alergi obat/makanan :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat atau makanan apapun.
Obat-obatan sekarang :
Tanggal 25 November 2015 :
Infus RL 500 ml 20 tpm
Inj Ketorolac 3x30 mg
Inj Ranitidine 3x1
RIWAYAT KELUARGA
Hipertensi
Penyakit pembuluh darah
Diabetes Militus
Penyakit Darah
TBC
Keluarga pasien mangatakan keluarganya tidak ada yang pernah menderit penyakit seperti
hipertensi, diabetes, TBC dan penyakit menular lainnya.

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

GENOGRAM

Tn. T 72 tahun

Keterangan :
: Laki-laki
; Perempuan
: Pasien

: Tinggal serumah
: Meninggal dunia
: Hub. pernikahan

: Hub. Keturunan

Penjelasan : Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara. Adik ketiga seorang laki laki
sedangkan kakak pertama perempuan. Sedangkan istri pasien anak ke dua dari tiga
bersaudara. Pasien tinggal serumah dengan bertiga anak anak beliau
Riwayat kesehatan lingkungan :
Pasien mengatakan di lingkungan tempat tinggal kami cukup baik dan tidak ada penyakit
sedang mewabah
POLA FUNGSI KESEHATAN
POLA MANAJEMEN KESEHATAN PERSEPSI KESEHATAN
Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit :
Pasien mengatakan kami mengetahui selama ini bapak sakit stroke dan ada riwayat DM
yang sedang kambuh.
Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan :
Pasien mengatakan bila sakit yang biasa seperti flu, dll kami memeriksa ke puskesmas atau
beli obat diwarung terdekat, jika sakitnya parah maka kami ke RSUD terdekat.
Faktor-Faktor resiko sehubungan dengan kesehatan :
Pasien mengatakan bapak sudah lama berhenti merokok sejak 8 tahun yang lalu.
POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

4
Sebelum Sakit
Aktivitas
Mandi

Berpakaian

Eliminasi

Mobilisasi T. tidur

Berpindah

Ambulasi

Selama Sakit
Aktivitas
Mandi

Berpakaian

Eliminasi

Mobilisasi T. tidur

Berpindah

Ambulasi

Naik tangga

POLA ISTIRAHAT TIDUR

Sebelum Sakit
Pasien mengatakan biasa tidur + 7 jam,
mulai tidur jam 23.00 WIB dan terbangun
jam 06.30 WIB dan tidurnya pulas. Jarang
tidur siang, tanpa ada gangguan pola tidur
ataupun cemas karena fikiran.
POLA NUTRISI METABOLIK
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan makan 3x/hari (+ 14
sendok) dengan porsi sedang dengan lauk
ikan, daging ayam kesukaannya. Nafsu
makan baik, nasi dimakan habis. Minum air
putih 3x/hari + 3 gelas sedang (250cc), total
750 cc/hari.

Kemampuan perawatan diri :

Skor :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung/tidak mampu

Kemampuan perawatan diri :

Skor :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung/tidak mampu

Selama Sakit
Pasien mengatakan bapak selama sakit bisa
tidur siang dan malam tidak ada gangguan
tidur, tidur siang biasanya selama 2 3 jam.
Dari jam 13.00 s/d jam 3.

Selama Sakit
Pasien mengatakan saya selama sakit nafsu
makan tidak ada gangguan, makan selalu
habis dimakan. Makanannya lewat seperti
biasa melalui mulut. Air putih, susu putih,
susu kedelai, jus sesuai yang disediakan dari
RS, semuanya habis + 75 cc/minum (Total : +
225 cc/hari).

POLA ELIMINASI
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

5
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan biasa BAB 1x/hari pada
pagi hari dengan konsistensi fases lembek,
tidak keras dan cair. BAK + 4-5x/hari
dengan warna kuning jernih dan bau khas
tidak ada darah ataupun nyeri saat kencing
serta tidak ada gangguan pada pola
kencingnya.
POLA KOGNITIF PERSEPTUAL
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan mampu berkomunikasi
dengan dengan baik dan mengerti apa yang
dibicarakan, berespon dan berorientasi
dengan baik dengan teman-temannya.

Selama Sakit
Pasien mengatakan selama sakit BAB dan
BAK hampir tiap hari dengan warna kuning
jernih dan bau khas, + 400cc setiap kencing
(Total : + 1200cc/hari).

Selama Sakit
Pasien
mangatakanbapak
selama
ini
mengalami penurunan daya ingat jadi kalau
berkomunikasi kadang ada hambatan tidak
nyambung berkomunikasi dengan keluarga.

POLA KONSEP DIRI

Gambaran Diri :
Pasien mengatakan bapak selalu senang dengan semua anggota tubuh saya selama ini,
walaupun beliau sedang sakit.
Identitas Diri :
Pasien mengatakan bapak selalu bersyukur menjadi seorang bapak dari anak anak dan dari
cucu cucu beliau
Peran Diri :
Pasien mengatakan bapak di rumah berperan sebagaimana seorang suami dan kepala
keluarga serta semua cucu di rumah. Serta menjadi orang yang dihormati dengan keluarga
yang lain.
Ideal Diri :
Pasien mengatakan harapan bapak adalah agar dapat menjadi panutan bagi anak-anaknya dan
dari cucu cucu, serta dapat menjaga nama baik keluarga.
Harga Diri :
Pasien mengatakan bapak senang semua keluarga dan anak anak serta cucu memotivasi dan
mendukung saat sakit, bangga karena merasa diperhatikan, dan selalu merawat saat sakit.
POLA TOLERANSI STRES-KOPING
Sebelum Sakit
Selama Sakit
Pasien mengatakan bapak jika ada masalah Pasien mengatakan bapak selama sakit
selalu bercerita kepada istri atau keluarga terkadang bicara sulit untuk dimengerti
yang lain.
karena terjadi penurunan daya ingat
POLA REPRODUKIF SEKSUALITAS
Sebelum Sakit
Selama Sakit
Keluarga pasien mengatakan bapak adalah Pasien mengatakan bapak selama sakit ada
anak pertama dari tiga bersaudara. Sudah gangguan seperti luka DM dikaki sebelah
menikah dan dikaruniakan 4 orang anak.
kanan
POLA HUBUNGAN PERAN

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

6
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan bapak berhubungan
dengan keluarga yang lainnya baik-baki saja
dan ia tidak merasa dikucilkan oleh saudara
ataupun anak anak yang lain.

Selama Sakit
Pasien mengatakan bapak selama sakit
masih tetap berhubungan dengan baik kepada
keluarga, saudara ataupun anak anak beliau

POLA NILAI DAN KEYAKINAN

Sebelum Sakit
Selama Sakit
Pasien mengatakan selama sakit saya Pasien mengatakan bapak selama sakit
beribadah kurang
kadang berdzikir kepada Allah
PEMERIKSAAN FISIK
PENAMPAKAN UMUM
Keadaan umum
Lemas
Kesadaran
Composmentis
GCS
Eye : 4 Verbal : 3 Motorik : 6 Total : 13
TD : 120/80 mmHg
Suhu: 36,1 C
RR : 20 x/ menit
Nadi : 80 x/ menit
Status Gizi
BB : 48 Kg
TB : 155 cm
IMT : 23,46
Skala Nyeri
6 (sedang)
REVIEW OF SYSTEM
Sistem Pernafasan
Subjektif :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit pernafasan sebelumnnya pada keluarga dan
anak-anaknya seperti asma, TBC, bronkitis atau pneumonia.
Gejala : Tidak ada dypsnea, tidak batuk, sputum atau penggunaan alat bantu pernafasan.
Objektif :
a. Inspeksi : kelainan os vertebrae (-), warna kulit sawo matang (+), sianosis (-), tidak ada lesi
kering pada dinding dada (-), Luka pada ekstremitas, kaki kanan (+), terpasang DC (-),
Clubbing finger (-), Dada cembung (-), cekung (-), simetris (+), pergerakan dada simetris
(+), teratur (+), frekuensi nafas 20x/menit, reguler (+), retraksi dada (-).
b. Palpasi : taktik fremitus normal (+), nyeri tekan (+), massa abnormal (-), ekspansi dada
simetris (+)
c. Perkusi : Suara perkusi sonor (+)
d. Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+), friction rub (-)
Sistem Kardiovaskuler
Subjektif :
Pasien mengatakan bapak sakit badan karena jarang bergerak
Pasien mengatakan anaknya tidak ada riwayat pemakaian obat jantung oleh bapak dan ibu
Objektif :
a. Inspeksi : Sklera putih (+), ikterik (-), konjungntiva anemis (-), terlihat ictus cordis di ICS
5 mid clavicula sinistra (+), pulsasi katub terlihat (+)
b. Palpasi : Heart rate 80x/menit, teratur (+), kuat (+), arteri karotis teraba lemah (+), ictus
cordis teraba thrill (-), Edema ekstremitas (-), kulit teraba hangat (-), CRT : > 2sec
c. Perkusi : Perkusi jantung redup (+), batas jantung normal (+).
d. Auskultasi : Bunyi jantung I, II : Lub-dub (+), gallop (-), murmur (-).
Sistem Gastrointestinal
Subjektif :
Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan apapun.
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

7
Objektif :
a. Kondisi mulut : baik, tidak ada bau mulut, mukosa lembab (+), lidah tidak tampak.
b. Biochemical : Hb : 12,9 g/dL, Albumin (-), Protein (-)
c. Clinical Appearance : Pasien tampak kurus
d. Diit (Gangguan / kebiasaan pola makan) : mual (-), muntah (-)
e. Inspeksi : warna sawo matang (+), distensi abdomen (-),
f. Auskultasi : Bising usus 15x/menit, normal (+)
g. Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-), massa (-), asites (-), udema (+), CRT < 2 detik (+),
h. Perkusi : Suara timpani (+)
i. Hemoroid (-)
Sistem Perkemihan
Subjektif :
Pasien mengatakan kencingnya lancar, tetapi jika ke toilet harus dibopong, tidak bisa berjalan
sendiri
Objektif :
Warna kuning jernih dan bau khas, tidak ada darah, tidak ada stosel, jumlah urine + 200cc
setiap kencing (Total : + 400cc/hari).

Sistem Persyarafan
Subjektif :
Pasien mengatakan badan bapak sebelah kanan tidak bisa digerakkan, karena stroke.
Objektif :
S : 6, T : hamper setiap waktu
Sistem Immune
Subjektif :
Pasien mengatakan bapak zaman dahulu tidak pernah diimunisasi.
Sistem Muskuloskeletal
Subjektif :
Pasien mengatakan saya tidak bisa
bergerak bebas, ke toilet selalu di bopong
oleh keluarga, dikarenakan stroke
Objektif :
Postur tubuh tegak (+), rentang gerak
kurang baik (-), bengkak (-), deformitas
(-), spasme otot (-), kelainan fungsi (-)
Ada luka pada ekstremitas, kaki kanan
tidak ada fraktur tulang pada ektrimitas
warna kulit sawo matang

Kekuatan otot
0

Keterangan :
0 : paralasis
1 : tidak ada gerakan
2 : gerakan otot penuh menantang gravitasi
3 : gerakan otot normal menantang gravitasi
4 : gerakan normal menantang gravitasi dengan
sedikit tahanan
5 : gerakan normal penuh dengan tahanan penuh

Palpasi :
Akral hangat, denyut nadi perifer kuat.
Sistem Endoktrin
Subjektif :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat trauma kepala juga riwayat gangguan penglihatan.
Objektif :
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

8
Peningkatan suhu tubuh (-), luka sulit sembuh (+), tremor (-), berjerawat banyak (-), Moon
face (-)
Sistem Integumen
Subjektif :
Pasien mengatakan bapak ada luka DM pada kaki sebelah kanan, dengan panjang 7 cm, dan
lebar 5 cm
Objektif :
Tampak luka pada kaki kanan karena DM
Diaforeis (-), ekimosis (-), luka bakar (-)
Sistem Sensori (Persepsi Sensori-Pengetahuan & Pola Keyakinan)
Subjektif :
Pasien mengatakan belum mengetahui banyak tentang cara mengobati stroke
Objektif :
Pasien tampak mendengarkan dan menyimak sesuatu yang sedang dijelaskan perawat.

Sistem Hematologi
Subjektif :
Pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit kelainan darah dsb.
Objektif :
Golongan darah : Ab
Tanda infeksi (-)
Pendarahan : epitaksis (-), petekie (-), purpura (-), pendarahan gusi (-), ekimosis (-),
menorhagi (-) dan hematrosis (-)
Semarang, 29 November 2015
Dikaji Oleh
(Novriwan)

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

9
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Waktu
Jenis Pemeriksaan
Tgl dan
Jam
1 Nov 2015
16.48 WIB

Hasil Pemeriksaan
Hasil

Nilai Normal

Satuan

HEMATOLOGI
Darah Rutin :
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
PDW
MPV
Limfosit
Monosit
Granulosit
Limfosit %
Monosit %
Grannulosit %
PCT

14,4 L
7,7 H
4,75 L
41,2 L
236
87,6
30,6
36,0
13,4
16,0
8,4
1,7
1,1
12,4 H
40,6 L
7,6
61,5 H
0,200

13,5 17,5
4-10
4,5 5,8
40 - 50
150 - 400
82 - 90
>=27
32 - 36
10 - 15
10 - 18
7 11
1,0 4,5
0,2 1,0
2-4
25 40
2-8
50 80
0,2 0,5

g/dl
ribu
juta
%
Ribu
Mikro m3
pg
g/dl
%
%
Mikro m3
10^3/m3
10^3/m3
10^3/m3
%
%
%
%

KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin

111
19
9
42
0.76

70-100
0-60
0-60
10-50
0,62-1,1

Mg/dL
U/L
IU/L
Mg/dL
Mg/dL

Non Reaktif

Non Reaktif

GOLONGAN DARAH
ARAH
Serologi
HBsAg

2. Terapi Medikasi
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

10
Tanggal & Waktu
No

Nama Obat

Dosis

Injeksi :
Ceftriaxone
Ketorolac
Ranitidine

29 Nov
2015

Indikasi

P
22

S
1
6

2x 1 gr
Antibiotik
2x 30 mg Analgesik
3x 1 gr
Antibiotik

30 Nov
2015

M
22

P
10

S
16

1 Des 2015

M
22

P
10

S
16

M
22

Elektrolit :
RL

500 ml
20 tpm

Isotonik

3. Tanda-Tanda Vital Per 3 hari

Tanggal & Waktu Pemeriksaan

No

Jenis Pemeriksaan

29 Nov 2015
P

30 Nov 2015

1 Des 2015
P

Tekanan darah
(mmHg)

110/
70

120/ 130/
89
80

125/
87

125/ 125/ 130/ 129/ 120/

80
80
87
80
81

Suhu (C)

36,1

35,7 36,7

36,7

36,4 35,7 36,4 36,6 36,8

Nadi (Menit)

88

82

85

80

60

79

82

86

82

Pernafasan (menit)

23

21

21

22

22

18

21

21

20

ANALISA DATA
WAKTU
TGL/JAM
29/11/2015 DS :
16.00 WIB

SYMTOM/SIGNS
Pasien mengatakan bapak
ada luka DM pada kaki

ETIOLOGI

PROBLEM

Gangguan
permukaan kulit

Kerusakan
integritas kulit

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

11
sebelah kanan, dengan
panjang 7 cm, dan lebar
5 cm
DO :
Tampak luka pada kaki kanan
karena DM

30/11/2015 DS :
16.00 WIB

DO :

1/12/2015
16.30 WIB DS :

DO :

Pasien mengatakan saya

tidak bisa bergerak bebas,
ke toilet selalu di bopong
oleh keluarga, dikarenakan
stroke

Pergerakan tidak
terkoordinasi

Hambatan
mobilitas fisik

Penurunan fungsi
berjalan mandiri

Resiko jatuh

Pasien nampak tidak bisa

berpindah tempat secara
mandiri
Berjalan tergantung dengan
keluarga, selalu dibopong
Pasien
mengatakan
kencingnya lancar, tetapi
jika
ke
toilet
harus
dibopong,
tidak
bisa
berjalan sendiri
Pasien tampak tidak bisa
bergerak, berjalan mandiri
Pasien jika ke toilet, dsb
harus dibopong

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Kerusakan integritas kulit b/d gangguan permukaan kulit
2. Hambatan mobilitas fisik b/d pergerakan tidak terkoordinasi
3. Resiko jatuh b/d penurunan fungsi berjalan mandiri
4.

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

12

C. PERENCANAAAN NIC DAN NOC

Waktu
Hr/tgl Jam
29 Nov 14.05
WIB
2015

No
Dx
1

Tujuan Keperawata (NOC)

Rencana Tindakan (NIC)

Ttd

Novri
NOC:
NIC :
wan
Tissue integrity : skin and
Pressure ulcer prevention
Wound care
mucous membranes
Anjurkan
pasien
untuk
Wound healing : primary
menggunakan pakaian yang
and secondary intention
longgar
Setelah dilakukan tindakan
Jaga kulit agar tetap bersih dan
keperawatan selama .
kerusakan integritas jaringan
kering
pasien teratasi dengan kriteria
Mobilisasi pasien (ubah posisi
hasil:
pasien) setiap dua jam sekali
Perfusi jaringan normal
Monitor kulit akan adanya
Tidak ada tanda-tanda
kemerahan
infeksi
Oleskan
lotion
atau
Ketebalan dan tekstur
minyak/baby oil pada daerah
jaringan normal
yang tertekan
Menunjukkan pemahaman Monitor
aktivitas
dan
dalam proses perbaikan
mobilisasi pasien
kulit
dan
mencegah Monitor status nutrisi pasien
terjadinya cidera berulang
Memandikan pasien dengan
Menunjukkan
terjadinya
sabun dan air hangat
proses penyembuhan luka
Kaji lingkungan dan peralatan
yang menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi,
dimensi,
kedalaman
luka,
karakteristik,warna
cairan,
granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda
infeksi
lokal,
formasi traktus
Ajarkan pada keluarga tentang
luka dan perawatan luka
Kolaborasi ahli gizi pemberian
diet TKTP, vitamin
Cegah kontaminasi feses dan
urin
Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
Berikan
posisi
yang
mengurangi tekanan pada luka
Hindari kerutan pada tempat
tidur

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

13
30 Nov
2015

14.10
WIB

1 Des
2015

14.15
WIB

NOC :
Joint Movement : Active
Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer performance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama.gangguan mobilitas
fisik teratasi dengan kriteria
hasil:
Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
Memperagakan penggunaan
alat Bantu untuk mobilisasi
(walker)

NIC :
Exercise therapy : ambulation
Monitoring
vital
sign
sebelm/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi
fisik tentang rencana ambulasi
sesuai dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan
tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
Ajarkan
pasien
bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
NOC:
NIC :
Trauma risk for
Fall prevention
Injury risk for
Mengindentifikasi
defisit
Setelah dilakukan tindakan
kognitif atau fisik pasien
keperawatan selama 3 x 24 jam,
yang dapat meningkatkan
resiko jatuh teratasi dengan
potensi
jatuh
dalam
kriteria hasil:
lingkungan tertentu
Kriteria hasil
Mengindentifikasi perilaku
Kejadian jatuh : tidak
dan
faktor
yang
ada kejadian jatuh
mempengaruhi resiko jatuh
Perilaku pencegahan
Sarankan perubahan dalam
jatuh : tindakan individu
gaya berjalan kepada pasien
atau pemberi asuhan
Mendorong pasien untuk
untuk meminimalkan
menggunakan tongkat atau
faktor resiko yang dapat
alat pembantu berjalan
memicu jatuh
Tempat
artikel
mudah
dilingkungan individu
dijangkau dari pasien
Meyediakan
pegangan
tangan
terlihat
atau
memegang tiang
Sarankan adaftasi rumah
untuk
menigkatkan

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Novri
wan

Novri
wan

14
keselamatan

D. PELAKSANAAN TINDAKAN
Waktu
Hr/tgl
Jam
29 Nov 14.30
2015
WIB

No.
dx
1

Implementasi

Respon

Anjurkan
pasien
untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
Jaga kulit agar tetap bersih
dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali

Ds :
Pasien mengatakan saya
selalu menggunakan pakaian
yang tidak menyentuh luka
Do :
Pasien nampak senang
dibersihkan lukanya
Terpasang RL 20 tpm
TTV :
TD 110/70 mmHg, S : 36,1oC
N : 82x/mnt, RR : 20x/mnt
Ds :
Pasien mengatakan saya jika
dibopong selalu hati hati ke
kamar mandi
Do :
Pasien tampak tidak bisa
berjalan mandiri
Sulit menggerakkan anggota
badan sebelah kanan
Terpasang infuse RL 20 tpm
Ds :
Pasien mengatakan saya jika
berjalan ke toilet atau tempat
yang lainnya selalu dibopong
oleh istri dan keluarga lainnya

14.45
WIB

Monitoring
vital
sign
sebelum/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi
fisik tentang rencana ambulasi
sesuai dengan kebutuhan
Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi

19.00
WIB

Mengindentifikasi
defisit
kognitif atau fisik pasien yang
dapat meningkatkan potensi
jatuh dalam lingkungan tertentu
Mengindentifikasi perilaku dan
faktor yang mempengaruhi
Do :
resiko jatuh
Sarankan perubahan dalam Pasien tampak sulit untuk
gaya berjalan kepada pasien
duduk dan berdiri tegak
Jalan belum bisa mandiri perlu

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Ttd
Novri
wan

Novri
wan

Novri
wan

15
30 Nov 20.30
2015
WIB

Monitor kulit akan adanya

kemerahan
Oleskan
lotion
atau
minyak/baby oil pada daerah
yang tertekan
Monitor
aktivitas
dan
mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat

23.00
WIB

Bantu
klien
untuk
menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap
cedera
Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ambulasi

23.20
WIB

Mendorong
pasien
untuk
menggunakan tongkat atau alat
pembantu berjalan
Tempat
artikel
mudah
dijangkau dari pasien

14.20
WIB

Kaji lingkungan dan peralatan

yang menyebabkan tekanan
Ajarkan pada keluarga tentang
luka dan perawatan luka

1 Des
2015

bantuan keluarga
TD : 120/75mmHg, N : 81x/m,
S: 36,0oC & RR : 20x/m
Terpasang infuse RL 20 tpm
Ds :
Pasien mengatakan terima kasih
atas balut luka nya, mas
Do :
Pasien nampak bersih setelah
diganti balut
Pasien nampak nyaman
Terpasang infuse RL 20 tpm

Ds :
Pasien mengatakan saya jika
mau berpindah selalu dibantu
keluarga untuk jalan
Do :
Pasien nampak belum mandiri
dalam bergerak bebas
Terpasang infuse RL 20 tpm
TD : 130/70 mmHg, S :
36,2oC, N : 80x/mnt, RR :
20x/mnt
Ds :
Pasien mengatakan obat
obatan keperluan yang saya
perlukan selalu dekat dari
jangkauan saya
Do :
Obat obatan dan makanan
selalu dekat dengan jangkauan
pasien
Terpasang infuse RL 20 tpm
Ds :
Pasien mengatakan terima
kasih atas pengajaran
perawatan lukanya
Do :
Keluarga bahagia diajarkan
cara merawat luka
TTV:
TD : 140/80 mmhg, N : 81, RR
: 20 x/mnt, S : 35,3 x/mnt
Terpasang infuse RL 20 tpm

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Novri
wan

Novri
wan

Novri
wan

Novri
wan

16
15.10
WIB

15.15
WIB

Berikan alat Bantu jika klien

memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

Ds :
Pasien mengatakan saya
belum bisa bergerak bebas
Do :
Pasien masih tergantung
dengan keluarga jika mau
berjalan dan lain lain
Meyediakan pegangan tangan Ds :
Pasien mengatakan terima
terlihat atau memegang tiang
Sarankan adaftasi rumah untuk
kasih atas sarannya mas
Do
:
menigkatkan keselamatan
Pasien nampak lemah
TD : 100/70 mmHg, S : 35oC,
N : 84x/m, RR : 21x/mnt
Terpasng RL 20 tpm

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Novri
wan

Novri
wan

17
E. EVALUASI
Waktu
Hr/tgl
Jam
27 Nov
14.21
2015
WIB

Dx. Keperawatan

EVALUASI

Ttd

Kerusakan integritas kulit b/d

gangguan permukaan kulit

S:
Pasien mengatakan saya berharap
luka di kaki kanan saya cepat sembuh
dan bisa pulang secepatnya mas

Novri
wan

O:
Pasien nampak senang diberikan
motivasi pasca operasi berlangsung
Pasien senyum diperhatikan
kesehatannya
A : Masalah teratasi sebagian
27 Nov
2015

15.15
WIB

Hambatan mobilitas fisik b/d

pergerakan tidak terkoordinasi

P : Lanjutkan intervensi
S:
Pasien mengatakan saya belum bisa
bergerak dan berjalan mandiri

Novri
wan

O:
Nampak memegang area yang sakit
TTV:
TD: 10075 mmhg, N : 78xmnt, RR :
18 x/mnt, S : 36,30 C
Terpasang infuse RL 20 tpm
Skala : 5
A : Masalah belum teratasi
27 Nov
2015

15.20
WIB

Resiko jatuh b/d penurunan

fungsi berjalan mandiri

P : Lanjutkan intervensi
S:
Pasien mengatakan Saya jika
berjalan ke toilet selalu dibopong oleh
keluarga
O:
Nampak kelelahan
TTV:
TD: 100/75 mmhg, N : 78xmnt, RR :
18 x/mnt, S : 36,30 C
Terpasang infuse RL 20 tpm
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Novri
wan

18

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang