CASE BASED DISCUSSION :

ACUTE DECOMPENSATED HEART

FAILURE (ADHF)

Oleh :

Sheryl Elita Tanjaya

Hans Nuari
Rashinny Thillainathan
Harshinu Devi Gengarajoo

Pembimbing :
dr. Wayan Aryadana, Sp. JP(K), FIHA, FICA
 IDENTITAS PASIEN
Nama : IWR
No CM : 13012206
Umur : 76 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Bali
Bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Alamat : Jl. Gunung Tangkuban Perahu No 114, Denpasar
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Pernikahan : Menikah
Tgl MRS : 14 November 2017 (23:00 WITA)
Tgl Pemeriksaan : 15 November 2017 (15:00 WITA)
ANAMNESIS
Keluhan utama: Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke UGD PJT RSUP Sanglah pada tanggal 14 November 2017 pukul 23:00
WITA dalam keadaan sadar diantar oleh keluarga dengan keluhan utama sesak napas. Sesak
napas dikeluhkan muncul 2 hari sebelum masuk rumah sakit (12 November 2017). Sesak
tersebut dikatakan berlangsung sepanjang hari, terus memberat dalam 2 hari terakhir. Sesak
dikatakan sangat berat, napas pasien terasa cepat, dan sampai mengganggu aktivitas pasien.
Sesak dikatakan paling berat munul saat pasien berbaring, di waktu malam hari, dan semakin
memberat setelah melakukan aktivitas ringan seperti naik tangga atau berjalan 5-10 meter.
Sebelumnya pasien merasa sesak hanya saat berjalan jauh / aktivitas berat. Sesak dikatakan
lebih membaik saat pasien duduk daripada saat tidur terlentang. Dikatakan bahwa pasien
biasanya tidur dengan 2 tumpukan bantal, namun selama 2 hari ini dengan 3 bantal untuk
mengurangi sesaknya.
 Pasien mengatakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit terbangun di
malam hari akibat sesak. Selain sesak napas, pasien juga mengeluhkan
adanya keluhan penuh di ulu hati dan mual sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit yang semakin memberat ketika makan, nafsu makan
menurun. Riwayat bengkak pada kedua kaki disangkal oleh pasien.
Nyeri dada disangkal. BAK dikatakan berwarna kuning pekat, volume
tidak diketahui. BAK terakhir 4 jam sebelum masuk rumah sakit. BAB
dikatakan normal.
Saat pemeriksaan tanggal 15 November 2017, keluhan sesak napas
dikatakan sudah membaik. Pasien tidak terbangun pada malam hari
karena sesak. Pasien tidur dengan bed dielevasi 30 derajat (membaik).
BAK pasien masih berwarna kuning pekat. Pasien belum BAB.
Riwayat Penyakit Terdahulu

- Pasien mengatakan pernah didiagnosis sakit jantung sekitar 4 tahun yang lalu namun
pasien tidak mengetahui secara detail penyakitnya
- Pasien tidak menjalani pengobatan dengan teratur (hanya berobat kalau ada keluhan)
- Pasien sejak 4 tahun lalu terbiasa tidur dengan 2 bantal karena merasa sesak saat
berbaring. Sesekali pasien terbangun malam hari karena sesak. Selain itu pasien
mengeluhkan terkadang sesak saat aktivitas sehari-hari yang sangat berat,
contohnya
mengendarai motor antar kota dan mengangkut barang berat.
- Sesak saat istirahat tidak dikeluhkan.
- Selain itu pasien mengaku juga menderita kencing manis, diketahui sejak 4 tahun lalu
(bersamaan dengan penyakit jantung), tidak rutin mengkonsumsi obat.
- Riwayat penyakit tekanan darah tinggi, gangguan ginjal, asma disangkal.
Riwayat Keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ditemukan riwayat penyakit jantung,
tekanan darah tinggi, kencing manis maupun gangguan ginjal.

Riwayat Sosial
- Pasien merupakan seorang pedagang daging babi. Sehari-hari pasien mengantar
daging babi kepada penjual. Dikatakan sekarang pasien sudah tidak beraktivitas seaktif
dulu karena cepat lelah dan terkadang sesak.
- Pasien mempunyai riwayat merokok sejak usia 17 tahun hingga 65 tahun. Merokok
kretek sekitar 1 bungkus per hari. Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal.
- Pasien mengaku sangat jarang berolahraga, kira-kira hanya 1 kali setiap bulan. Pasien
biasanya berolahraga dengan berjalan kaki.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status Present
Keadaan umum : sakit sedang
Tekanan Darah : 124/74
Kesadaran : GCS E4V5M6 (Compos Mentis)
Nadi : 112 x/mnt
Respirasi : 22 x/mnt
Skala Nyeri : 0/10
Tinggi Badan : 170 cm
Suhu Axilla : 36,5° C
Berat badan : 70 kg
BMI : 24 kg/m2
Status general
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-,
pupil bulat isokor reflek cahaya +/+,
edema palpebra -/-
THT
Telinga : Bentuk normal, sekret tidak ada
Hidung : Bentuk normal, sekret tidak ada, mimisan tidak
ada
Tonsil : T1/T1, faring hiperemis (-)
Leher
JVP : PR ±3 cm H2O
KGB : tidak ditemukan pembesaran kelenjar
Kel. Parotis : Tidak ditemukan pembesaran kelenjar parotis
Kel. Tiroid : Tidak ditemukan pembesaran kelenjar tiroid
Thorax : Simetris, retraksi (-), jaringan
parut (-)
Jantung
Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V
MCL sinistra
Perkusi : Batas kanan : PSL dekstra,
Batas kiri : MCL sinistra ICS V
Batas atas : ICS II
Batas bawah : ICS V
Auskultasi: S1 S2 normal, regular,
extra systole (-), gallop (-),
murmur (-), opening snap (-),
friction rub (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Palpasi : Fremitus vocal

Perkusi : Sonor +/+

Auskultasi :
Vesikuler Rhonki Wheezing
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Shifting dullness (-)
Palpasi : Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, nyeri
ketok CVA (-),
ballotement (-)

Ekstremitas
Akral hangat Edema

Jari tabuh : tidak ada

Sianosis : tidak ada
Pemeriksaan Penunjang

1. EKG (RSUP Sanglah, 14/11/2017, pukul 23.48)

Irama : Sinus rhythm QRS complex : 0,04 detik

Rate : 109x/menit, reguler R/S V1 < 1
Axis : Normal SV2 + RV5 < 35 mm
Gelombang P biphasic di V1 ST – T change : QS di V1-V2
PR interval : 0,16 detik Kesan: Sinus tachycardia 109x/menit, OMI septal
 Pemeriksaan Laboratorium (RSUP Sanglah, 14/11/2017)
Darah lengkap

PARAMETER NILAI RUJUKAN SATUAN INTERPRETASI

RBC 4.91 4.20-5.40 10^6/µL
HGB 14.08 12-16 g/dL
HCT 43.53 37-47 %
MCV 88.64 81-96 Fl
MCHC 32.34 31-37 g/dL
WBC 13.93 4.0-10.0 10^3/µl Tinggi
%Eosinofil 0.06 0-4 %
%Basofil 0.29 0-1 %
%Neutrofil 83.61 50-70 %
%Limfosit 6.96 20-40 % Rendah
%Monosit 9.07 2-8 % Tinggi
# Neutrofil 11.65 1.50-7.00 % Tinggi
PLT 187.90 150-400 10^3/µl
Kimia Klinik

PARAMETER NILAI RUJUKAN SATUAN INTERPRETASI

SGOT 67.5 11-33 U/L Tinggi
SGPT 29.80 11-50 U/L
GDS 300 70-140 Mmol/L Tinggi
BUN 34.6 8--23 Mg/dl Tinggi
SC 1.52 0.7-1.2 Mg/dl Tinggi
Albumin 3.2 3.40 - 4.80 g/dl Rendah
Hb-A1c 7.6 4.8 - 5.9 % Tinggi
 Faal Hemostatis
PARAMETER NILAI RUJUKAN SATUAN INTERPRETASI
INR 1.20 0.9 - 1.1 Tinggi
PPT 14.5 10.8 - 14.4 Detik Tinggi
APTT 29.2 24 - 36 Detik
AGD
PARAMETER NILAI RUJUKAN SATUAN INTERPRETASI
pH 7.49 7.35 – 7.45 Tinggi
pCO2 27 35.00-45.00 mmHg Rendah
pO2 134.80 80.00 – mmHg Tinggi
100.00
BEecf -3 -2 - 2 mmol/L Rendah
HCO3- 20.20 22.00 – 26.00 mmol/L Rendah
SO2c 98.9 95-100% %
TCO2 21.10 24.00-30.00 mmol/L Rendah
Natrium 126 136-145 mmol/L Rendah
Kalium 3.64 3.50-5.10 mmol/L
Chloride 114 96-108 mmol/L Tinggi
Pemeriksaan Radiologi
Foto Thorax AP (RSUP SANGLAH, 14/11/2017)

Hasil bacaan:
Cor : besar dan bentuk kesan normal,
CTR 53%
Pulmo : tak tampak infiltrat/ nodul.
tampak caorakan perivascular
hazziness, bat wing appearance (+)
Sinus pleura kanan kiri tajam
Diaphragma kanan kiri normal
Tulang-tulang : tidak tampak kelainan
Kesan: Edema pulmonum
Diagnosis Kerja

- ADHF profil B et causa suspek CAD

- DM tipe II
- AKI dd/ ACKD
Penatalaksanaan

- O2 Nasal Canule 2 lpm (bila SaO2 ≤ 94%)

- IVFD NaCl 8 tpm
- Furosemide 5mg/jam i.v.
- Captopril 6,25 mg tiap 8 jam p.o.
- Clopidogrel 75 mg tiap 24 jam p.o.
- Simvastatin 20 mg tiap 24 jam p.o.
- Lanzoprazole 30 mg tiap 24 jam i.v.
- Drip insulin Novorapid 2 unit/jam dan insulin Apidra 4 unit tiap
makan (TS Interna) i.v.
PLANNING
- Echocardiography full study
- Coronary angiography
- Urinalisis

MONITORING
- Monitor keseimbangan cairan, keluhan, vital
sign
- GDS tiap 1 jam