MORNING REPORT

Pasien 25 Januari 2018

Tim Jaga Dokter Muda
Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali
PASIEN 1
 Identitas Pasien

Nama : NWO
Usia : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tingkat Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Tidak menikah
Alamat : Gianyar
Agama : Hindu
Suku/Kewarganegaraan : Bali/Indonesia
 Anamnesis
Keluhan Utama
Mengamuk (heteroanamnesis)
Riwayat Penyakit Sekarang
AUTOANAMNESIS
• Pasien datang sadar ke IGD RSJ Provinsi Bali diantar oleh keluarganya. Pasien
diwawancarai dalam posisi duduk mengenakan baju kaos biru, celana pendek dan
sandal jepit. Rambut pasien nampak tidak rapi, diikat satu kebelakang. kuku tangan
dan kaki pendek bersih. Tidak tercium bau tidak sedap dari pasien. Selama
wawancara, pasien mampu menjawab pertanyaan, namun jawaban yang diberikan
pasien tidak nyambung. Ketika pasien ditanya kenapa dibawa ke RSJ Bangli, pasien
menjawab tidak tahu, saya membawa jajan, untuk mencari pepaya. Pasien
diwawancarai menggunakan Bahasa Bali dan Indonesia.
• Pasien dapat menyebutkan tidak dapat menyebutkan waktu pemeriksaan tetapi
mengetahui tempat pemeriksaan yaitu di Bangli, serta nama keluarga yang
mengantar pasien. Pasien tidak dapat menjawab pengurangan 100 oleh 7. Pasien
tidak dapat menyebutkan perbedaan buah jeruk dan bola tenis. Pasien tidak
mengetahui presiden Indonesia saat ini.
• Pasien tidak mengetahui alasan dirinya dibawa ke Rumah Sakit dan pasien merasa
tidak sakit.
HETEROANAMNESIS (Ibu Pasien)
• Pasien diantar oleh keluarganya ke IGD RSJ Provinsi Bali karena mengamuk tadi pagi
ketika bangun tidur tanpa sebab.
• Pasien dikatakan mengamuk sambil melempar barang-barang yang ada di sekitarnya.
• Pasien dikatakan sudah sering mengamuk sejak 2 minggu terakhir dengan
mengeluarkan kata-kata kasar.
• Pasien juga dikatakan susah tidur sejak 3 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sebelumnya
• Pasien pernah dirawat di RSJ Bangli 2 bulan yang lalu selama 3 bulan. Setelah keluar
dari RSJ, pasien dikatakan rutin minum obat dan rutin kontrol ke puskemas.
• Tidak ada riwayat penyakit seperti DM, Hipertensi, Asma, maupun penyakit sistemik
lainnya.

Riwayat Pengobatan
• CPZ 1x100 mg
• Haloperidol 1x1,5 mg

Riwayat Keluarga
• Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan serupa.
• Riwayat gangguan jiwa pada keluarga disangkal.
Fungsi Kerja/Sosial
• Pasien dikatakan sudah tidak bekerja.

Riwayat Penggunaan NAPZA

• Tidak ada

Faktor Premorbid
• Ciri Kepribadian terbuka

Faktor Organik
• Tidak ada
 Pemeriksaan Fisis
Status Present
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Denyut nadi : 78 x/menit
Laju napas : 22 x/menit
Suhu Axilla : 36,2oC

Antropometri
Berat badan : 65 kg
Tinggi Badan : 165 cm
 Status Generalis

KEPALA : Normochepali
MATA : konjungtiva pucat (-/-), ikterik (-/-), refleks pupil (+/+),
isokor (+/+)
THT : sekret hidung (-), sekret telinga (-)
LEHER : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen
Distensi : tidak ada
Bising usus : (+) normal
Ekstremitas : hangat (+), edema (-)
 Status Neurologis

GCS : E4V5M6 Refleks Patologis : - -

- -
Meningeal Sign : Tidak ada
Postur/Tenaga : 5555 5555 Extra pyramidal syndrome (-)
5555 5555

Tonus : N N
N N

Refleks Fisiologis :+ +
+ +
 Status Psikiatri

Kesan Umum : Penampilan tidak wajar, kontak verbal dan visual kurang
Sensorium dan Kognisi
Kesadaran : Jernih
Orientasi : Waktu (buruk), Tempat & Orang (baik)
Sikap dan Tingkah laku : Kooperatif
Mood/Afek : Irritable/inappropriate
Proses Pikir
Bentuk pikir : Non logis, Non realis
Arus pikir : Asosiasi longgar
Isi pikir : Tidak dapat dievaluasi
Persepsi
Ilusi : Tidak dapat dievaluasi
Halusinasi : Tidak dapat dievaluasi
 Status Psikiatri

Dorongan Instingtual
Insomnia : ada
Hipobulia : ada
Raptus : Riwayat raptus ada
Psikomotor : Tenang
Tilikan : Derajat 1
 Diagnosis Banding dan Multiaksial
Diagnosis Banding Diagnosis Multiaksial

• Skizoafektif tipe Manik Axis I : Skizoafektif tipe manik

Axis II : Ciri kepribadian terbuka
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Stressor belum jelas
Axis V : GAF saat ini 50-41
 Usulan Penatalaksanaan
Terapi Medikamentosa
• Clozapine 2x100 mg

Terapi Non-medikamentosa
• Psikoterapi supportif
PASIEN 2
 Identitas Pasien

Nama : IKS
Usia : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tingkat Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Tidak menikah
Alamat : Gianyar
Agama : Hindu
Suku/Kewarganegaraan : Bali/Indonesia
 Anamnesis
Keluhan Utama
Menelantarkan diri
Riwayat Penyakit Sekarang
AUTOANAMNESIS
• Pasien datang sadar ke IGD RSJ Provinsi Bali diantar oleh keluarganya. Pasien
diwawancarai dalam posisi duduk mengenakan baju kaos putih lengan panjang,
celana pendek biru dan sandal jepit, memakai topi, sambil membawa tas ransel
Rambut pasien nampak pendek terlihat tidak rapi, kuku tangan dan kaki kotor tidak
terawat. Tercium bau tidak sedap dari pasien. Selama wawancara, pasien tatapannya
sering teralihkan, menjawab dengan benar namanya, waktu pemeriksaan, sedang
berada dimana, dan siapa yang menungguinya. Pasien diwawancarai menggunakan
Bahasa Bali dan Indonesia.
• Pasien dapat menyebutkan waktu pemeriksaan, yaitu malam hari, dapat menjawab
dengan benar lokasi saat ini, serta nama keluarga yang mengantar pasien. Pasien
tidak dapat menjawab pengurangan 100 oleh 7. Pasien tidak dapat menyebutkan
perbedaan buah jeruk dan bola tenis. Pasien mengetahui presiden Indonesia saat ini,
yaitu Jokowi.
• Pasien tidak mengetahui alasan dirinya dibawa ke Rumah Sakit
• Pasien sulit fokus saat wawancara terkadang seperti bingung. Pasien mengaku tidak
pernah mendengar suara-suara aneh maupun melihat bayangan yang tidak dapat
dilihat oleh orang lain.
• Pasien mengaku tidurnya baik-baik saja.
HETEROANAMNESIS (keluarga pasien)
• Pasien diantar oleh keluarga ke IGD RSJ Bangli karena menelantarkan diri
• Keluarga pasien dikatakan dihubungi oleh Dinsos Bali sore ini bahwa pasien
ditemukan menggelandang di got lapangan I Wayan Dipta Gianyar
• Pasien dikatakan sudah menghilang dari rumah sejak November 2017 (2 bulan yang
lalu)
• Pasien kemudian dibawa ke RSJ Bangli karena ada riwayat mengamuk, teriak-teriak
dan melempar barang sehingga keluarga merasa takut.
• Pasien juga dikatakan sering berbicara sendiri
Riwayat Penyakit Sebelumnya
• Pasien dikatakan mengalami kondisi ini sejak 28 tahun yang lalu. Dikatakan bahwa
pasien sudah sering dirawat di RSJ Bangli. Terakhir kali dirawat yaitu bulan Juli 2017.
Terakhir kali control bulan September 2017

Riwayat Pengobatan
• CPZ 100 mg 1x1
• Hexymer 2 mg 1x1
• Haloperidol 5 mg 2x1

Riwayat Keluarga
• Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan serupa.
• Riwayat gangguan jiwa pada keluarga disangkal.
Fungsi Kerja/Sosial
• Pasien tidak bekerja.

Riwayat Penggunaan NAPZA

• Pasien minum kopi sebanyak 1 gelas sehari.
• Pasien juga sempat mengonsumsi rokok setiap hari sebanyak 1 bungkus

Faktor Premorbid
• Ciri Kepribadian tertutup

Faktor Organik
• Tidak ada
 Pemeriksaan Fisis
Status Present
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 64 x/menit
Laju napas : 16 x/menit
Suhu Axilla : 35,7oC

Antropometri
Berat badan : 55 kg
Tinggi Badan : 165 cm
 Status Generalis

KEPALA : Normochepali
MATA : konjungtiva pucat (-/-), ikterik (-/-), refleks pupil
(+/+), isokor (+/+)
THT : sekret hidung (-), sekret telinga (-)
LEHER : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen
Distensi : tidak ada
Bising usus : (+) normal
Ekstremitas : hangat (+), edema (-)
 Status Neurologis

GCS : E4V5M6 Refleks Patologis : - -

- -
Meningeal Sign : Tidak ada
Postur/Tenaga : 5555 5555 Extra pyramidal syndrome (-)
5555 5555

Tonus : N N
N N

Refleks Fisiologis :+ +
+ +
 Status Psikiatri

Kesan Umum : Penampilan tidak wajar, kontak verbal dan visual

Kurang
Sensorium dan Kognisi
Kesadaran : Jernih
Orientasi : Baik
Sikap dan Tingkah laku: Kooperatif
Mood/Afek : Eutimik/appropriate
Proses Pikir
Bentuk pikir : logis realis
Arus pikir : koheren
Isi pikir : Waham (-)
Persepsi
Ilusi : Tidak ada
Halusinasi : Tidak ada
 Status Psikiatri

Dorongan Instingtual
Insomnia : Tidak ada
Hipobulia : Ada
Raptus : Riwayat raptus ada
Psikomotor : Tenang
Tilikan : Derajat 1
 Diagnosis Banding dan Multiaksial
Diagnosis Banding Diagnosis Multiaksial

• Skizofrenia Hebefrenik Axis I : Skizofrenia Hebefrenik

Axis II : Ciri kepribadian tertutup
Axis III : Tidak Ada
Axis IV : Tidak ada stressor
Axis V : GAF saat ini 50-41
 Usulan Penatalaksanaan
Terapi Medikamentosa
• CPZ 100 mg 1x1
• Hexymer 2 mg 1x1
• Haloperidol 5 mg 2x1

Terapi Non-medikamentosa
• Psikoterapi supportif
Terima kasih