KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN ILMU BEDAH
Alamat : Jl : Diponogoro Denpasar
Phone : (0361) 235981
FORM PENILAIAN BIMBINGAN KETRAMPILAN BEDAH DASAR DOKTER MUDA

KODE : KUB330D
DOSEN PEMBIMBING : .............................................................................
HARI/TANGGAL UJIAN : .............................................................................
NAMA DOKTER MUDA : .............................................................................
NIM : .............................................................................
BIMBINGAN KE : I / II / III (Lingkari)

KASUS.
1. NAMA PENDERITA : .............................................................................................
2. KELAMIN/USIA : ................................../.........................................................
3. ALAMAT : .............................................................................................
4. DIAGNOSIS : .............................................................................................
5. JENIS TINDAKAN : .............................................................................................

PENILAIAN
ITEM POIN REMARK
I. STATUS PASIEN
1. Kelengkapan Status 1 2 3 4 5 6 7
2. Penguasaan status 1 2 3 4 5 6 7
II. PERSIAPAN ALAT DAN PASIEN
3. Inform Consent/KIE 1 2 3 4 5 6 7
4. Identifikasi Masalah 1 2 3 4 5 6 7
5. Persiapan posisi pasien 1 2 3 4 5 6 7
6. Persiapan barang habis pakai 1 2 3 4 5 6 7
7. Persiapan Instrumen Bedah 1 2 3 4 5 6 7
III. TINDAKAN/OPERASI
8. Prosedur Aseptik 1 2 3 4 5 6 7
9. Handle Instrumen Bedah 1 2 3 4 5 6 7
10.Sistematis Gerakan/ Prosedur 1 2 3 4 5 6 7
IV. PASCA OPERASI
11.Perawatan pasca tindakan 1 2 3 4 5 6 7
12.Membuat laporan tindakan 1 2 3 4 5 6 7
13.Penangana komplikasi 1 2 3 4 5 6 7
V. LAIN – LAIN
14. Kemampuan Komunikasi dengan 1 2 3 4 5 6 7
Pembimbing
Total Poin Nilai:
NB:
1. Rentangan nilai 1 – 7 tingkat pemahaman – pengertian – pengenalan Dokter Muda
a. 1,2,3= apabila hanya ≤ 50% kemampuan pemahaman-pengertian-pengenalan DM
b. 4,5 = apabila hanya 51%-79% kemampuan pemahaman-pengertian-pengenalan DM
c. 6,7 = apabila hanya 80%-100% kemampuan pemahaman-pengertian-pengenalan DM
2. Bila ada hal lain yang tidak dicantumkan disini, mohon diisi pada Remark
3. Form yang telah diisi mohon dikembalikan ke Koordinator Pendidikan Dokter Muda
4. Nilai = (Total Poin : 98)X 100
( A = 100 -85 B+ = 84-78 B = 77 – 71 C+ = 70 – 64 C = 63 – 57 D+ = 56 - 50 D = 49 - 40 E = 39 – 0 )

Koordinator Pendidikan
Koordinator PendidikanDokter
DokterMuda
Muda
Dosen
Dosen Pembimbing
Pembimbing Departemen Ilmu Bedah FK Unud/RSUP Sanglah
Departemen Ilmu Bedah FK Unud/RSUP Sanglah

Made Agus Dwianthara Sueta

(.............................................................)
(........................................................) Made Agus Dwianthara Sueta
197108272008121001
197108272008121001