POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

PROGAM STUDI KESEHATAN GIGI

LABORATORIUM PRE KLINIK

PERMOHONAN PENGGUNAAN FASILITAS LABORATORIUM

Nomor :
Perihal : Permohonan Izin Penggunaan Fasilitas Laboratorium
Kepada Yth.
PJ. Laboratorium Pre Klinik
Prodi Kesehatan Gigi
Di Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan Praktikum/ Penelitian/ Pengabdian kepada

Masyarakat/ ...........................................................kami yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama/Kelompok : ....................................................................

NPM/ NIP/ No. KTP : ....................................................................

Program Studi/ Sanitasi : ....................................................................

Memohon izin menggunakan fasilitas Laboratorium ...................................................................

Prodi/ Jurusan ........................................................................... dari tanggal .................. sampai
dengan.................................. dengan menggunakan ruang laboratorium, alat dan atau bahan
terlampir.

Demkian permohonan izin ini disampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

......................................., ....................................20....
Mengetahui :
Dosen Pembimbing Pemohon,

______________________________ ______________________________
NIP. Nim.

Mengetahui
Ketua Program Studi Kesehatan Gigi

Melkisedek O Nubatonis, SKM, MDSc

NIP 197303201994021001
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG
PROGAM STUDI KESEHATAN GIGI
LABORATORIUM PRE KLINIK

PERMOHONAN PENGGUNAAN FASILITAS LABORATORIUM

Nomor :
Perihal : Permohonan Izin Penggunaan Fasilitas Laboratorium
Kepada Yth.
PJ. Laboratorium Pre Klinik
Prodi Kesehatan Gigi
Di Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan Praktikum............................................................kami yang

bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ....................................................................

NPM/ NIP/ No. KTP : ....................................................................

Tingkat/Semester : ....................................................................

Memohon izin menggunakan fasilitas Laboratorium Pre Klinik Prodi Kesehatan Gigi
tanggal ..................Pukul……………..sampai dengan.................................. dengan
menggunakan ruang laboratorium, alat dan atau bahan sebagai berikut :

No Nama Ruang, Alat dan atau Bahan Jumlah

1. Laboratorium Pre Klinik 1
2. Alat dan bahan terlampir
Demkian permohonan izin ini disampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Kupang, ....................................20....
Mengetahui :
Dosen Pembimbing Pemohon,

______________________________ ______________________________
NIP.

Mengetahui
Ketua Program Studi Kesehatan Gigi

Melkisedek O Nubatonis, SKM, MDSc

NIP 197303201994021001
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG
PROGAM STUDI KESEHATAN GIGI
LABORATORIUM PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

PERMOHONAN PENGGUNAAN FASILITAS LABORATORIUM

Nomor :
Perihal : Permohonan Izin Penggunaan Fasilitas Laboratorium
Kepada Yth.
PJ. Laboratorium Pre Klinik
Prodi Kesehatan Gigi
Di Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan Praktikum/ Penelitian/ Pengabdian kepada

Masyarakat/ ...........................................................kami yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama/Kelompok : ....................................................................

NPM/ NIP/ No. KTP : ....................................................................

Program Studi/ Sanitasi : ....................................................................

Memohon izin menggunakan fasilitas Laboratorium ...................................................................

Prodi/ Jurusan ........................................................................... dari tanggal .................. sampai
dengan.................................. dengan menggunakan ruang laboratorium, alat dan atau bahan
terlampir.

Demkian permohonan izin ini disampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

......................................., ....................................20....
Mengetahui :
Dosen Pembimbing Pemohon,

______________________________ ______________________________
NIP. Nim.

Mengetahui
Ketua Program Studi Kesehatan Gigi

Drg Emma Krisyudhanti, MDSc

NIP 197303092000122001
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG
PROGAM STUDI KESEHATAN GIGI
LABORATORIUM PRE KLINIK

PERMOHONAN PENGGUNAAN FASILITAS LABORATORIUM

Nomor :
Perihal : Permohonan Izin Penggunaan Fasilitas Laboratorium
Kepada Yth.
PJ. Laboratorium Pre Klinik
Prodi Kesehatan Gigi
Di Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan Praktikum............................................................kami yang

bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ....................................................................

NPM/ NIP/ No. KTP : ....................................................................

Tingkat/Semester : ....................................................................

Memohon izin menggunakan fasilitas Laboratorium Pre Klinik Prodi Kesehatan Gigi
tanggal ..................……………..sampai dengan.................................. dengan menggunakan
ruang laboratorium, alat dan atau bahan sebagai berikut :

No Nama Ruang, Alat dan atau Bahan Jumlah

1. Laboratorium Pre Klinik 1
2. Alat dan bahan terlampir
Demkian permohonan izin ini disampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Kupang, ....................................20....
Mengetahui :
Dosen Pembimbing/Koordinator Pemohon,

______________________________ ______________________________
NIP.

Mengetahui
Ketua Program Studi Kesehatan Gigi

Drg Emma Krisyudhanti, MDSc

NIP 197303092000122001
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG
PROGAM STUDI KESEHATAN GIGI
LABORATORIUM PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

PERMOHONAN PENGGUNAAN FASILITAS LABORATORIUM

Nomor :
Perihal : Permohonan Izin Penggunaan Fasilitas Laboratorium
Kepada Yth.
PJ. Laboratorium Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
Prodi Kesehatan Gigi
Di Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan Praktikum............................................................kami yang

bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ....................................................................

NPM/ NIP/ No. KTP : ....................................................................

Tingkat/Semester : ....................................................................

Memohon izin menggunakan fasilitas Laboratorium Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan
Mulut Prodi Kesehatan Gigi tanggal ..................……………..sampai
dengan.................................. dengan menggunakan ruang laboratorium, alat dan atau bahan
sebagai berikut :

No Nama Ruang, Alat dan atau Bahan Jumlah

1. Laboratorium Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut 1
2. Alat dan bahan terlampir
Demkian permohonan izin ini disampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Kupang, ....................................20....
Mengetahui :
Dosen Pembimbing/Koordinator Pemohon,

______________________________ ______________________________
NIP.

Mengetahui
Ketua Program Studi Kesehatan Gigi

Drg Emma Krisyudhanti, MDSc

NIP 197303092000122001