.:: BMC Mayapada Hospital Information System ::. http://10.4.1.141/index.php?mod=patient_ops&cmd=select_r2pp&regpi...

Nama Lengkap : Ilyas No. Rekam Medis : 21-90-83

Alamat : Baranangsiang Indah B-6 No.6 RT.08/05
Ru / Lantai : ISOLASI 217
Kel.Katulampa Kec.Bogor Timur
Umur : 77 Tahun. 11 Bulan. 11 Hari. Tgl. Masuk : 21 Jun 2021
Jenis Kelamin : laki-laki Tgl. Keluar : 02 Jul 2021
Agama : islam Dokter DPJP : dr Koko Harnoko Sp.P
Pengirim : dr Tenny Nalita Kanti Dokter Rawat Bersama : dr Suryanto Sp.PD,
dr Winy Katarina Sp.PD,
dr Rahmadi Iwan Guntoro
Sp.P

RINGKASAN PASIEN PULANG ( Discharge Summary )

Diagnosa Awal : Confirmed covid-19

Diagnosa Utama : Confirmed covid-19
Diagnosa Sekunder : DM
(Komorbiditas) HT
Anamnesa : Demam 3 hari, batuk (+), sesak (+), mual (+), lemas (+), tidak nafsu makan minum, riw kontak covid
(+)
Riwayat Penyakit : Riw HT dan DM
Indikasi Pasien Dirawat : Observasi covid dengan gejala sedang dan komorbid
Pemeriksaan Fisik : 21 Jun 2021 23:37 dr. Winy, SpPD
Demam 3 hari, batuk (+), sesak (+), mual (+), lemas (+), tidak nafsu makan minum, riw kontak covid
(+)
KU : cm, sedang
TD 140/90 N 115 R 24 t 36.6 SpO2 93% room-air -> 98% dg NK 4 lpm
Kepala : CA -/-
Leher : kgb ttb
Toraks :
c/ S1-S2 reguler, murmur (-) gallop (-)
p/ ves +/+ whz -/- ro +/+
Abd : supel, BU (+)n, NT (+) epigastrik
Ekstr : akral hangat, nadi kuat
GDS high : 817 *
Isotermal : positif
DK/ confirmed covid, DM, HT
Terapi:
- novorapid 30iu sc. 1 jam setelahnya cek ulang, lapor.
- loading NS 1000cc dlm 2 jam -> monitor urin output
insulin novorapid 20-20-20
IVFD NS 3000cc/24jam
cek elektrolit, ur, cr
konsul dr. Koko, SpP

23.41 : konsul dr. Koko, SpP

- cek lab lengkap + CRP, d-dimer
- O2 NK 4lpm
- levofloxacin 1x7850mg iv
- remdesivir 1x200mg iv (H1), selanjutnya 1x100mg iv (H2-H5)
- vit C 2x1gr iv
- vit E 1x1
- vit D3 2x2000iu
- NAC 3x200mg
- PCT 1gr iv k/p

1 of 5 09/08/2021, 16:25
.:: BMC Mayapada Hospital Information System ::. http://10.4.1.141/index.php?mod=patient_ops&cmd=select_r2pp&regpi...

22 Jun 2021 11:48 dr Rahmadi Iwan Guntoro Sp.P

demam batuk sudah 3 hari, lemas, tidak nafsu makan
KU sedang, cm, akral hangat
TD 140/90 N 102 R 24 t 36.6 SpO2 91-93% room-air -> 98% dg NK 4 lpm,
paru : vesikuler +/+, rh-/-, wh-/-, exp memanjnag
DK/Confirmed covid-19, Hiperglikemia - DM tipe 2
swab2 28/6/21
terapi lanjut

22 Jun 2021 17:39 dr Winy Katarina Sp.PD

Sesak, Riw DM +
sakit sedang, CM
DK/Confirmed covid-19, DM tipe 2 uncontrolled hyperglikemia
Terapi:
besok alih rawat dr suryanto sppd
cek gds per pagi
Novorapid 25-25-25
Lantus 0-0-30
resfar 8-8-9 cc

23 Jun 2021 21:04 dr Koko Harnoko Sp.P

Masih ada batuk, lemas, sesak napas
KU sedang, CM,
TD:110/70mmhg, N:86x/m, R:22x/m, S:36,5c, SpO2 97% dg NK 4 lpm,
Paru: sonor, vesikuler, rh-/-, wh-/-
DK/Confirmed covid-19, DM tipe 2
Swab 2 28/6/21
Terapi lanjutkan

24 Jun 2021 09:50 dr Rahmadi Iwan Guntoro Sp.P

badan lemas, batuk, sesak, dan tidak ada nafsu makan
KU sedang, CM,
TD:110/70mmhg, N:82x/m, R:24x/m, S:36,5c, SpO2 97% dg NK 4 lpm,
Paru: sonor, vesikuler, rh-/-, wh-/-
DK/Confirmed covid-19, DM tipe 2
Swab 2 28/6/21
Terapi lanjutkan

24 Jun 2021 13:46 dr Suryanto Sp.PD

sesak napas+
cp dbn
gds 229 kemarin
DK/dm t2, covid19
Terapi:
lantus 1x15
novo 3x15
cek gds 2x hari

25 Jun 2021 21:19 dr Koko Harnoko Sp.P

Masih lemas dan batuk, sesak napas berkurang
KU sedang, CM,
TD:110/80mmhg, N:82x/m, R:20x/m, S:36c, SpO2 96% dg NK 4 lpm,
Paru: sonor, vesikuler, rh-/-, wh-/-
DK/Confirmed covid-19, DM tipe 2
Swab 2 28/6/21
Terapi lanjutkan

26 Jun 2021 12:47 dr Rahmadi Iwan Guntoro Sp.P

Lemas dan batuk, sesak napas (-), makan sedikit
KU sedang, CM,
TD:110/80mmhg, N:82x/m, R:20x/m, S:36c, SpO2 96% dg NK 4 lpm,
Paru: sonor, vesikuler, rh-/-, wh-/-
DK/Confirmed covid-19, DM tipe 2
Swab 2 28/6/21
Terapi lanjutkan

2 of 5 09/08/2021, 16:25
.:: BMC Mayapada Hospital Information System ::. http://10.4.1.141/index.php?mod=patient_ops&cmd=select_r2pp&regpi...

27 Jun 2021 08:41 dr Suryanto Sp.PD

Lemas, makan sedikit
gdp 125
DK/ covid19, dm t2
Terapi:
novo 3x5
lantus 1x8
cek gds 2x/ hari

28 Jun 2021 20:27 dr Koko Harnoko Sp.P

Batuk berkurang, swab 2 hari ini
KU sedang, CM,
TD:110/80mmhg, N:80x/m, R:20x/m, S:36c, SpO2 96% dg NK 4 lpm,
Paru: sonor, vesikuler, rh-/-, wh-/-
DK/Confirmed covid-19, DM tipe 2

PERAWATAN COVID SELESAI TANGGAL 28 JUNI 2021

Pemeriksaan Diagnostik / Hasil Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : Pemeriksaan Laboratorium :
21 Jun 2021 19:12:25
- (IGD/IPD) Tes Molekular Isothermal SARS CoV-2 = Positif *
21 Jun 2021 17:41:32
- Leukosit = 8,500
- Hemoglobin (HB) = 16.6
- Hematokrit = 52
- Glukosa Darah Sewaktu = 817 ** (Duplo)
- Trombosit = 249
21 Jun 2021 21:33:45
- Glukosa Darah Sewaktu (POCT) = 240 *
21 Jun 2021 23:44:00
- CRP Kuantitatif = 71.4 *
- Elektrolit Natrium = 135
- Elektrolit Kalium = 4.8
- Elektrolit Clorida = 96 *
- Creatinin = 1.0
- Ureum = 57 *
- SGOT = 17
- SGPT = 11
- D - Dimer = 640 *
22 Jun 2021 01:36:17
- Glukosa Darah Sewaktu (POCT) = 330 * ( Jam 06.00 )
23 Jun 2021 00:52:13
- Glukosa Darah Sewaktu (POCT) = 58 (Jam 06.00)
25 Jun 2021 18:15:54
- Glukosa Darah Sewaktu (POCT) = 197 (Jam 18.00)
26 Jun 2021 01:54:03
- Glukosa Darah Sewaktu (POCT) = 129 (Jam 06.00 Tgl 26.06.21)
27 Jun 2021 01:20:02
- Glukosa Darah Sewaktu = 125 (Jam 06.00 - Tgl 27.06.21)
27 Jun 2021 20:09:13
- Glukosa Darah Sewaktu (POCT) = 400 * (Jam 18.00)
28 Jun 2021 Jam : 03:38
- PCR SWAB COVID-19 IPD = Positif
29 Jun 2021 16:18:02
- Glukosa Darah Sewaktu = 429 ** ( Jam : 18.00 )
30 Jun 2021 01:01:38
- Glukosa Darah Sewaktu (POCT) = 73 (Jam 06.00)
01 Jul 2021 01:51:55
- PCR SWAB COVID-19 IPD = Positif
CT Value :
Gen orf : 20.19
Gen n : 19.80
01 Jul 2021 01:52:25
- Leukosit = 8,400
- Hemoglobin (HB) = 13.8
- Hematokrit = 44

3 of 5 09/08/2021, 16:25
.:: BMC Mayapada Hospital Information System ::. http://10.4.1.141/index.php?mod=patient_ops&cmd=select_r2pp&regpi...

- Trombosit = 299
01 Jul 2021 23:10:59
- Glukosa Darah Sewaktu = 107 (Jam 06.00-Tgl 02.07.21)
Radiologi : Pemeriksaan Radiologi :
21 Jun 2021 23:42:37
- MSCT THORAX - NON CONTRAST - (BRONKOPNEUMONIA) = Tampak multifocal ground glass
opacities mixed subpleural thickening (+) di lapang paru kanan kiri dengan distribusi peripheral dan
basal.
Trachea dan main bronchus kanan kiri paten.
Jantung ukuran membesar, pembuluh darah besar tak tampak kelainan.
Tak tampak infiltrate/nodul/fibrosis di paru kanan kiri. Tak tampak atelektasis/kolaps paru.
Tak tampak densitas cairan di cavum pleura kanan kiri.
Tak tampak KGB di peribronchial dan subcarina.

Kesan :
- Multifocal ground glass opacity mixed subpleural thickening di lapang paru kanan kiri mengarah pada
: Typical Mild to Moderate Pneumonia cov-infection (CO-RADS 6, Confirmed)
- Co-infeksi dengan Bronchiectasis di lobus inferior paru kanan kiri.
- Cardiomegaly dan Aortosclerosis.
28 Jun 2021 03:43:06
- Thorax PA = Cor : ukuran membesar. Kalsifikasi aortic knob.
Pulmo : tampak infiltrat minimal di lapang paru kanan kiri.
Trachea tampak ditengah. Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
Soft tissue dan tulang – tulang dinding dada tampak normal

Kesimpulan : Jika dibandingkan dengan Foto Thorax sebelumnya :

- Gambaran infiltrat Pneumonia cov-infection relative sama, gambaran mild rapid progress
(confirmed).
- Co-infeksi dengan Bronchiectasis di lobus inferior paru bilateral.
- Cardiomegaly dan Aortosclerosis.
13 Jan 2021 07:40:42
- Thorax PA = Cor : ukuran tidak membesar, CTR <50%. tampak kalsifikasi aortic knob. Elongatio
aorta
Pulmo : tampak penebalan bronkus memberikan gambaran tram tract sign dengan peningkatan
bronchovascular marking. Hiperinflasi dikedua lapang paru
Hemidiafragma kanan kiri mendatar
Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam. Kedua hilus menebal. Trachea tampak ditengah.
Soft tissue dan tulang – tulang dinding dada tampak normal

Kesimpulan :
- Emphysematous lung, masih mungkin disertai Chronic bronchitis (mohon korelasi dengan hasil
laboratoris)
- Tak tampak cardiomegaly, Elongatio aorta dan Aortosclerosis.
Lain-lain :
Prosedur Terapi & :
Tindakan Medis Selama Tatalaksana covid 19
di RS
Konsultasi : Sda
Alergi (Reaksi Obat) :
Obat-obatan selama di : - novorapid 30iu sc. 1 jam setelahnya cek ulang, lapor.
rumah sakit - loading NS 1000cc dlm 2 jam -> monitor urin output
- insulin novorapid 20-20-20
- IVFD NS 3000cc/24jam
- O2 NK 4lpm
- levofloxacin 1x7850mg iv
- remdesivir 1x200mg iv (H1), selanjutnya 1x100mg iv (H2-H5)
- vit C 2x1gr iv
- vit E 1x1
- vit D3 2x2000iu
- NAC 3x200mg
- PCT 1gr iv k/p
- Novorapid 25-25-25
- Lantus 0-0-30
- resfar 8-8-9 cc

4 of 5 09/08/2021, 16:25
.:: BMC Mayapada Hospital Information System ::. http://10.4.1.141/index.php?mod=patient_ops&cmd=select_r2pp&regpi...

Obat-obatan yang : vit c 2x1

dibawa Pulang vit e 1x1
Kondisi Pasien Saat :
Perbaikan
Pulang
Instruksi Tindak Lanjut :
kontrol 1 minggu
& Edukasi)

Pasien / Keluarga Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(..............................................) (dr Koko Harnoko Sp.P)

5 of 5 09/08/2021, 16:25