RESUME MEDIS

Rawat Inap C-19

Nama Pasien
Tanggal Lahir
(Umur)
Jenis Kelamin
NIK KTP/KK

Anamnesis :
Pasien dilakukan Autoanamnesa pada tanggal 02 Mei 2021 jam 21.20 WIB di IGD isolasi tekanan negatif

Keluhan Utama :
Batuk sejak 1 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang secara mandiri dengan keluhan batuk sejak 1 hari SMRS, batuk berdahak putih kental sulit
dikeluarkan disertai dengan sesak. Keluhan disertai tenggorokan terasa gatal, hilang penciuman, pilek, nyeri kepala
sebelah kanan, nyeri perut, mual dan muntah. Pasien juga mengeluhkan demam sejak 1 minggu SMRS, demam
dirasakan naik turun, turun ketika konsumsi obat penurun panas, namun saat ini tidak demam. Keluhan hilang indra
perasa, nyeri tenggorokan, nyeri otot disangkal. BAB cair 2 kali, ampas (+), lendir darah (-). BAK tidak ada
keluhan.
Pasien membawa hasil PCR dari Jakarta Swab Center tanggal 02/05/21 dengan hasil positif.

Riwayat kontak COVID/ Riwayat keluar kota dalam 14 hari :

Pasien tidak memiliki kontak erat dengan pasien covid
Pasien tidak memiliki riwayat perjalanan sebelumnya

Riwayat penyakit dahulu :

Hipertensi dengan obat rutin candesartan 1x16 mg
DM dengan obat rutin metformin 3x500 mg, Glimepiride 1x2 mg

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada

Riwayat alergi obat :

Tidak ada

Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (E4 M6 V5)
Tanda vital :
Tekanan darah : 112/74 mmHG Nadi : 67 x/menit Sp02: 97% on NK 3 LPM
RR : 22x/menit Suhu : 37,1℃ Status
generalis :
Kepala : Normocephaly
THT : T1-T1, hiperemis (-), detritus (-), faring posterior hiperemis (-)
Thorax : BJ1 dan BJ2 reguler, murmur (-), gallop (-), SN Vesikuler (+/+), rhonki +/+, wheezing -/-,slem -/-
Abdomen : Supel, BU (+), Timpani, nyeri tekan epigastric (-), nyeri ketuk (-)
Ekstremitas : Akral hangat +/+, CRT ≤2 detik, edema -/-

Pemeriksaan penunjang :

PEMERIKSAAN SWAB NASOPHARYNX DAN OROPHARYNX

No Tanggal Pengambilan Sampel Hasil
1. 02 Mei 2021 Positif
2. 11 Mei 2021 Positif – CT Value 29.55

PEMERIKSAAN RONTGEN THORAX

No Tanggal Pemeriksaan Hasil
1. 02 Mei 2021 Gambaran Viral Pneumonia bilateral, ec. Spesifik viral (Covid-19)
2. 12 Mei 2021 Kardiomegali
Gambaran tanpa bendungan
Pneumonia bilateral, paru
ec. Spesifik viral (Covid-19), ke arah perbaikan
Kardiomegali tanpa bendungan paru

PEMERIKSAAN EKG
No Tanggal Pemeriksaan Hasil
1. 02 Mei 2021 Normal sinus rythm

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No Tanggal Pemeriksaan Hasil
1. 02 Mei 2021 22:41 Darah Lengkap, D-dimer, Terlampir
SGOT, SGPT, Ureum, Creatinine, CRP
kuantitatif, PT, APTT, GDS dan elektrolit
2. 03 Mei 2021 12:02, 16:53 GDS Terlampir
3. 04 Mei 2021 06:31, 16:52, 18:36 GDS Terlampir
4. 05 Mei 2021 06:14, 13:01 GDS Terlampir
5. 05 Mei 2021 11:56 Profil Lipid, Asam urat Terlampir
6. 06 Mei 2021 06:41, 11:28, 17:36 GDS Terlampir
7. 07 Mei 2021 06:04, 11:26, 16:40 GDS Terlampir
8. 08 Mei 2021 11:29, 16:33 GDS Terlampir
9. 09 Mei 2021 06:34, 12:14 17:29 GDS Terlampir
10 10 Mei 2021 05:54, 12:11, 16:55 GDS Terlampir
11 11 Mei 2021 06:54, 16:55 GDS Terlampir
12 12 Mei 2021 06:49 Darah Lengkap Terlampir

Diagnosis Primer :
Konfirmasi Covid-19

Diagnosis Sekunder :
Hipertensi
DM Tipe II

Terapi :

 O2 NK 3 lpm

 IVFD NaCl 0,9% 500cc/12jam

 Inj Ceftriaxone 1x2 gr IV

 Inj Levofloxacin 1x750 mg IV

 Inj. Heparin 2x5000 IU SC

 Inj Ondacentron 2x8mg IV

 Inj. Dexametason 1x5 mg IV

 Oseltamivir 2x75mg PO

 Paracetamol 3x500mg k/p PO

 NAC 3x200 mg PO

 Vit. C 2x500mg PO

 Vit. D 1x1000 Unit PO

 Zinc 1x20 mg PO

 Glimepiride 1x2 mg PO

 Metformin 3x500 mg PO

 Candesartan 1x16 mg PO

 Betahistin 3x6 mg PO

 New diatabs 3x1 k/p PO

 MP 3x4 mg PO  tappering down

 Cefixime 2x200mg PO

 Acarbose 3x50 mg

Keadaan saat pulang :

 Perbaikan gejala dan klinis dengan rontgen thorax perbaikan pada tanggal 12 Mei 2021
 Isolasi mandiri sampai 5 hari
 Swab ulang 5 hari lagi
Obat Pulang:

 Cefixime 2x200 mg PO

 Vit D 1x1000 IU PO

 Vit C 2X500 mg PO

 Acarbose 3x50 mg PO
 Metformin 3x500 mg PO

 Candesartan 1x16 mg PO

Jakarta, 12 Mei 2021