Case Report

Kelompok I

Pelatihan Dokter Jaga HD Angkatan I 2022

RSUD DR. SAIFUL ANWAR

 CASE 5
01 Identitas

02 Anamnesis

03 Pemeriksaan Fisik

04 Pemeriksaan Penunjang

05 Diagnosis

06 Terapi dan Adekuasi Hemodialisis

11/17/2022 2
 01
Click icon to add picture

IDENTITAS
No. RM : 11550847

Nama pasien : Ny. I

Umur : 34 th

Jenis Kelamin : Perempuan

Click icon to add picture Click icon to add picture
Alamat : Dsn. Ngreco, Kediri

Agama : Islam

Suku : Jawa

Tanggal Pemeriksaan: 26/09/2022

Ruang HD : Teuku umar

11/17/2022 3
02 ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Bengkak pada kedua kaki dan tangan.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien dirujuk dari RS Baptis Kediri dengan bengkak pada kedua kaki dan
tangan sejak 2 bulan, awalnya bengkak pada kaki kemudian diikuti pada tangan
dan wajah. Bengkak pada kedua kaki sehingga pasien sulit berjalan.
Nyeri ulu hati (+) Hilang timbul sejak 2 bulan. Rambut rontok (+) sejak muda,
nyeri persendian (-), luka/sariawan pada mulut terkadang didapatkan. Ruam
kemerahan pada kedua pipi (-). Bintik kemerahan baru disadari sejak 2 bulan
terakhir pada dada melingkar ke punggung serta tangan dan kaki, bintik
kemerahan lama2 menghitam. Pasien mudah ngongsrong dengan aktivitas
ringan, tidur di rumah dengan 1 bantal.
 02 ANAMNESIS

Pasien sebelumnya dirawat selama 8 hari di RS Baptis dengan keluhan awal

bengkak dan sesak. Pasien terdiagnosa SLE setelah dilakukan cek ANA-IF dan
didapatkan hasil positif. Pasien sempat dilakukan pulse methylprednisolon 1g 3
hari sejak hari Kamis - Jumat - Sabtu, dilanjutkan IV 3x125mg. Mendapat
transfusi PRC 1 labu, Hb naik dari 710mg/dl. Dilakukan HD 1x hari Senin
(19/9/22) dengan akses manual, setelah HD sesak dirasakan berkurang.
 02 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu:

Tidak ada

Riwayat Psikososial:
Pasien adalah Ibu rumah tangga, sudah menikah 2 tahun yll belum memiliki
anak.
 03 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : cukup BB : 65 kg

Kesadaran : Composmentis Tinggi badan : 153 cm

GCS : E4V5M6 BMI : 27,8 kg/m²

Tanda Vital Status gizi: Overweight

Tekanan darah : 146/80

Nadi : 90x/m reguler

Frekuensi nafas : 20x/m

Suhu : 36,5°C

11/17/2022 7
 K/L : Simetris, a/i/c/d +/-/-/- Abdomen : Soefl, BU + normal, Liver Span 12cm Nyeri
tekan regio Epigastrium (+)
: Alopecia (+)
VAS 1/10
: Terpasang Double Lumen (23/9/22)
Ekstremitas : akral hangat +/+
Thorax : simetris
: CRT < 2 detik
: Iktus Teraba di ICS 5 2cm Lateral MCL S
: Edema (+) all extremity MMT 5/5 5/5
: S1S2 tunggal reguler
St efloresensi : multiple makula regio thorakalis
: Ves +/+, Rho -/-, Whe -/-
Pemantauan urin sekitar 300-400cc/hari

11/17/2022 8
04 PEMERIKSAAN PENUNJANG

22/09/2022
22/09/2022
22/09/2022
25/09/2022
Anti dsDNA (EIA) tgl 16/09/2022
Hasil : 614.9 WHO units/ml (strong positive)

Cytobead ANA2 tgl 16/09/2022

Hasil : positif

Biopsi ginjal tgl 23/09/2022

Utk lihat class lupus nefritis
 Foto Thorax AP (Kurang Inspirasi)
Kesimpulan :
Pneumonia dd pneumonitis
USG ABDOMEN
Kesimpulan :
• Parenchymatous renal disease disertai hidronefrosis ringan bilateral
• Cholelithiasis
• Ascites
• Efusi pleura minimal bilateral
05 DIAGNOSIS
1. SLE derajat sedang MEX SLEDAI 7

2. Anemia Hypochrome Microcyter

2.1 Chronic inflammation

2.2 Fe deficiency

3. Lupus Nefritis WHO class III-IV

4. Epigastric pain + nausea

4.1 Peptic ulcer disease

5. HF Stage C Fc II

5.1 Lupus Cardiomyopathy

5.2 Dilated cardiomyopathy 17

 06 TERAPI DAN ADEKUASI HD

- Bedrest - PO Hydroxychloroquine 1x200 mg

- Diet 1800 kkal/hari - PO Ramipril 1x5mg

- IVFD NaCl 0,9% 500 cc/24 jam - PO Kalk 3x500 mg

- IV Methylprednisolon 3x125 mg - KRS Post HD

- IV Furosemid 3x40mg

- pertimbangan start fase induksi PO MMF

2x1g

11/17/2022 18
 06 TERAPI DAN ADEKUASI HD
Preskripsi HD :

UF : 1,5 L

QD : 300 ml/min

QB : 180 ml/min

Kt/V : 1,4

Heparin: 2.500 iu

Time : 4 jam

11/17/2022 19
Terima Kasih