EBM Critical Appraisal

“Patterns of outcome and toxicity after salvage

prostatectomy, salvage cryosurgery and salvage
brachytherapy for prostate cancer recurrences after
radiation therapy: a multi-center experience and
literature review”
 Disusun Oleh:

Achmad Risaryo Maruto Putro 1102011003

Ardi Yudha 1102011040
 SKENARIO
Seorang laki-laki berumur 65 tahun datang menuju
Rumah Sakit untuk control penyakit kanker prostatenya.
Sebelumnya, pasien telah menjalani radioterapi. Pada
waktu pemeriksaan PSA ditunjukan peningkatan kembali.
Dokter melakukan biopsy kembali dan didapati terjadi
rekuren terhadap pasien. Dokter menyarankan untuk
dilakukannya operasi prostatectomy. Namun sang pasien
pernah mendapat informasi tentang cryosurgery (bedah
beku). Sang pasien menanyakan manakah antara
prostatectomy dan cryosurgery yang lebih baik untuk
kesembuhan sang pasien.
 FOREGROUND QUESTION
Prognosis manakah yang lebih baik
pada kanker prostate dengan tindakan
prostatectomy dan cryosurgery
terhadap pasien yang sudah menjalani
radioterapi?
 PICO

P : Seorang Laki-laki berumur 65 Tahun dengan

Kanker Prostate yang sudah menjalani radioterapi
I : Cryosurgery
C : Prostatectomy
O : Survival rate pasien cancer prostate yang sudah
menjalani radioterapi
 PENCARIAN BUKTI ILMIAH
Alamat website : search.ebscohost.com
Kata kunci : Prostate Cancer AND Cryosurgery AND
Prostatectomy
Limitasi : 2009 - 2014
HasilPencarian : 12 artikel

Dipilih Artikel Berjudul

“Patterns of outcome and toxicity after salvage
prostatectomy, salvage cryosurgery and salvage
brachytherapy for prostate cancer recurrences after
radiation therapy: a multi-center experience and
literature review”.
 REVIEW JURNAL
 
Introduction
Jumlah yang signifikan didapatkan dari pasien kanker prostat yang
diterapi dengan radioterapi primer menimbulkan rekurensi. Faktor
resiko rekurensi tergantung dari berbagai macam factor seperti initial
PSA level (iPSA), PSA doubling time (PSADT), skor Gleason, dan angka
Nadir setelah perawatan awal. Didalam penelitian terhadap tindakan
Prostatektomi, didapatkan bahwa sepertinya rekurensi terdapat pada
lokasi primer lesi tersebut. Terapi penyelamatan yang sekarang banyak
dilakukan adalah Brachytherapy, Prostatectomy, dan Cryosurgery, tetapi
ketiga tindakan tersebut dihubungkan erat dengan tingkat kegagalan
yang tinggi dan toksisitas yang parah.
 REVIEW JURNAL
Methods
Hasil treatment dan toksisitas direkam secara retrospektif, untuk
terapi penyelamatan: Salvage Radical Prostatectomy (SRP), Salvage
Cryosurgery (SCS), dan Salvage I-125 Implantation/Brachytherapy
(SBT). Treatment awal yang dilakukan adalah External Beam Radiation
Therapy (EBRT) dan I-125 Implantation. Seluruh pria yang mengikuti
terapi ini menunjukan kegagalan PSA setelah terapi primer dan
rekurensi di konfirmasi oleh biopsy. Selanjutnya, Bone Scan dan CT
dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya metastasis.
Pasien dipilih untuk mengikut terapi penyelamatan ini berdasarkan
oleh usia harapan hidup yang setidaknya mencapai 10 tahun.
 REVIEW JURNAL
Methods

Seluruh prosedur SRP dilakukan di Netherlands Cancer Institute-Antoni

Van Leeuwenhoek Hospital (NKI-AVL), Amsterdam. Sejak 2003, terdapat 44
pasien yang menjalani operasi ini. Diseksi nodulus limfatikus daerah pelvis
dilakukan untuk mencegah terjadinya metastasis. 5 pasien menerima terapi
hormonal 3 bulan sebelum menjalani operasi.
SBT dilakukan dengan penanaman I-125 di University Medical Center
Utrecht (UMCU). Sejak 1993 terdapat 31 pasien yang menjalani operasi ini.
Dosis standar nya adalah 145 Gy. Hanya pasien dengan volume prostate <50cc
yang memenuhi syarat untuk melakukan operasi ini. 5 pasien menerima terapi
hormonal 3 bulan sebelum menjalani operasi dengan tujuan untuk mengecilkan
ukuran prostat.
Cryosurgery dilakukan di Canisius Wilhelmina Hospital (CWH), Nijmegen,
the University Medical Center Gronigen (UMCG) dan di Saint Antonius
Hospital (st. AH). Sejak 2007, 54 pasien menjalani Cryosurgery. Cryosurgery
dilakukan menggunakan Seednet (prostat <35 cm3) dan Icerod Needles (prostat
>35 cm3). 8 pasien menerima terapi hormonal 3 bulan sebelum tindakan.
 REVIEW JURNAL
Methods

Biochemical Failure (BF) untuk pasien setelah SRP didefinisikan

dengan serum PSA yang lebih tinggi dari 0,1 ng/ml. Untuk SBT dan
SCS, digunakan Phoenix definition: PSA nadir + 2 ng/ml.
Toksisitas didapatkan dari file simpanan berdasarkan wawancara
yang tersusun pada waktu yang berbeda setelah dilakukan terapi
penyelamatan ini. Untuk meningkatkan keseragaman, toksisitas dari
masing masing klinik secara retrospekstif di konversikan menggunakan
Common Toxicity Criteria for Adverse Events (CTCAE) versi 3.0.
Toksisitas yang muncul adalah pasien yang mengalami gejala
Genitourinary (GU) atau Gastrointestinal (GI) dan Erectile Dysfunction
(ED).
 REVIEW JURNAL
Result
Total terdapat 129 pasien. Pasien SBT dan SCS lebih tua dibandingkan SRP (69 thn
dan 70 thn vs. 65 thn). iPSA yang lebih tinggi dari 20 ng/ml terdapat pada 35% pasien
SBT, 30% pasien SCS, dan 5% pasien SRP. Follow-up SCS 3 tahun, SRP 5 tahun dan SBT 9
tahun. Berdasarkan perbedaan tsb, kelompok ini tidak dapat dibandingkan.
Di grup SRP, 29 (66%) pasien menderita BF setelah kurang lebih 22 bulan.
Toksisitas GU grade 1 atau 2 terdapat di 24 (55%) pasien dan grade 3 nya terdapat pada 10
(23%) pasien. Toksisitas GI grade 1 atau 2 terdapat pada 3 (7%) pasien dan grade 3 nya
terdapat pada 4 (10%) pasien. Sampai sekarang, ada 5 (11%) pasien yang meninggal akibat
kanker prostat. ED ditemukan pada 86% pasien.
Setelah implantasi I-125, 25 (81%) pasien menderita BF setelah kurang lebih 29
bulan. Toksisitas GU grade 1 atau 2 terdapat di 17 (55%) pasien dan grade 3 nya terdapat
pada 7 (23%) pasien. Toksisitas GI grade 1 atau 2 terdapat pada 16 (52%) pasien dan grade
3 nya terdapat pada 2 (6%) pasien. ada 12 (39%) pasien yang meninggal akibat kanker
prostat. ED ditemukan pada 45% pasien.
14 bulan setelah SCS, 33 (61%) pasien menderita BF. Toksisitas GU grade 1 atau 2
terdapat di 30 (56%) pasien dan grade 3 nya terdapat pada 12 (22%) pasien. Toksisitas GI
grade 1 atau 2 terdapat pada 7 (13%) pasien dan grade 3 nya terdapat pada 4 (7%) pasien.
ED ditemukan pada 24 (44%) pasien. Tidak ada pasien yang meninggal karena kanker
prostat
 REVIEW JURNAL
Discussion
Walaupun studi populasi ini tidak komparabel, mengenai pasien dan
karakteristik tumor dan follow-up, namun komparasi bisa dilakukan
berdasarkan toksisitas.
FFF 5 tahun untuk SRP adalah 27% dan 15% untuk SBT. Setelah 36 bulan,
FFF untuk Cryosurgery adalah 19%. Angka angka ini lebih rendah
dibandingkan literature. Hal ini terjadi mungkin karena prosedur tatalaksana
yang tidak lengkap.
Pasien yang melaksanakan operasi harus diberitahu mengenai ratio
toksisitas yang tinggi.

Conclusions
Ratio toksisitas dan biochemical failure, keduanya harus dipertimbangkan
setelah masing masing terapi dilaksanakan.  
 VALIDITY
1. Apakah ada sampel pasien yang representatif dan
didefinisikan secara jelas pada titik yang sama (similar
point) dalam perjalanan penyakit (course of the
disease) ?

Jawab: Ya, Ada.

 VALIDITY
2. Apakah follow-up lengkap dan cukup lama (sufficiently
long and complete)?

Jawab : Ya, cukup lengkap. Untuk Salvage Cryosurgery

(SCS) follow-up dilakukan selama 3 tahun, dan untuk
Salvage Radical Prostatectomy (SRP) dilakukan selama
5 tahun.
 VALIDITY

3. Apakah digunakan kriteria outcome yang obyektif dan

tidak berbias ?

Jawab: Ya, criteria outcome yang digunakan sudah

obyektif dan tidak berbias.
 VALIDITY

4. Apakah ada penyesuaian / adjustment terhadap faktor

prognostik yang penting?

Jawab: Tidak ada.

 IMPORTANCE

5. Bagaimana gambaran outcome menurut waktu?

 IMPORTANCE

 
6. Seberapa tepat perkiraan prognosis?
 
 APPLICABILITY

7. Apakah pasien dalam penelitian ini serupa dengan pasien

kita?

Jawab: Ya, serupa. Seorang laki-laki berumur 65 tahun

menderita carcinoma prostat yang sudah di terapi
dengan radioterapi namun mengalami rekurensi.
 APPLICABILITY
8. Apakah kesimpulan kita terhadap hasil studi bermanfaat
apabila disampaikan kepada pasien dalam tatalaksana
secara keseluruhan?

Jawab: Ya, bermanfaat.

Terima Kasih 