IDENTITAS :

Nama : Tn. MR

Usia : 54 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status : Kawin

Alamat : Dusun Baru,Dusun Karang Desa, Tanjung, Lombok Utara

Pekerjaan : Pedagang keliling

Jaminan : BPJS

Nomer RM : 057810

Tanggal MRS : Minggu 12 Desember 2021

Tanggal BPL :

ANAMNESA :

S/ Pasien datang di bawa oleh istri dengan keluhan sesak sejak 1 hari yang lalu, Pasien sempat
tidak sadarkan diri saat baru sampai di UGD, sesak yang dialami pasien memang sering kambuh
terutama ketika cuaca dingin atau saat pasien lelah. Selain sesak pasien juga di keluhkan batuk
dengan dahak susah keluar, tidak disertai pilek dan demam.

RPD : Pasien sejak kelas enam SD sesak, dan beberapa hari belakangan sering mengkonsumsi
salbutamol ketika serangan kambuh serta sering berobat ke dokter praktek jika serangan dirasa
berat

RPK : Ayah pasien memiliki keluhan yang sama dan sering berobat ke dokter praktek
Sosek : Pasien pedagang bakso tusuk,gorengan yang berkeliling setiap hari menggunakan motor.
Memiliki 1 istri dan 3 anak.

O/

IGD
Minggu 12/12/2021

Pukul 06.00 Pukul 08.00

KU : , E1V1M1 Konsul ke dr. dewi,Sp.P
TD :99/50 mmhg KU : Compos mentis, Dengan advice terapi :
N : 130 x/mnt E4V5M6  IVFD NaCl 10 tpm
RR : 14 x/mnt TD :110/80 mmhg  O2 simple mask 5-7 Lpm
T : 36,0 C N : 114 x/mnt  Nebu ventolin + Flexotide /8
SpO2 : 40 % dg room air RR: 24 x/mnt, retraksi +/+ jam
 99% dg NRBM T : 36,0 C  Inj. Hidrokortison125 mg/24
15/Lpm SpO2 99% dg simple mask jam
K/L : CA+/+, CI -/-  Inj.Levofloxacin 750 mg/24
Thorax : jam
Pulmo : Retraksi +  Drip Resfar ½ vial dalam
Ve+/+, Wh +/+, Rh -/- 100cc NaCl habis dalam 1
Cardio : S1S2 tunggal ,m-, jam / 24 jam
g-,  Drip vitamin C 1000mg
Abdomen : Bu+,supel, dalam 100 cc NaCl habis
timpani, hepar tidak teraba, dalam 1 jam/ 24 jam
distensi –  Injeksi omeprazole 1 amp/
Extremitas : Akral hangat 24 jam
+/+, CRT < 2 dtk, edema -/-  Ambroxol 3 x 1 tab
 Di IGD drip MgSO4 4 cc
dalam 100 NaCl habis cepat
(extra 1x saja)
 Masuk ruangan biasa
Ruang IRNA II Bawah
Minggu 12/12/2021 Senin 13/12/2021 Selasa 14/12/2021 Rabu 15/12/2021
Pukul 17.30 : Pasien masih S/ Pasien masih S/ Pasien merasa
S/ Pasien mengeluh mengeluh sesak , mengeluh sesak ,nyeri sesak berkurang,
nyeri dada tapi tidak batuk serta dahak dada, batuk serta dahak nyeri dada juga
menjalar, disertai mual , masih susah keluar, masih susah keluar, berkurang serta
nyeri kepala, dan agak KU : Sedang KU : Sedang batuk sudah
sesak. Compos mentis, Compos mentis, berkurang.
O/ KU : Sedang Compos E4V5M6 E4V5M6 KU : Sedang
mentis, E4V5M6 Vital sign : Vital sign : Compos mentis,
Vital sign : TD :120/80 mmhg TD :170/90 mmhg E4V5M6
TD :100/50 mmhg N : 80x/mnt N : 90x/mnt Vital sign :
N : 90x/mnt RR: 20 x/mnt, RR: 20 x/mnt, TD :170/90 mmhg
RR: 20 x/mnt, retraksi T : 36,6 C T : 36,6 C N : 90x/mnt
+/+ SpO2 99% dg NC SpO2 98% dg room air RR: 20 x/mnt,
T : 36,6 C 2 Lpm Pemeriksaan Fisik : T : 36,6 C
SpO2 92% dg NC 3 Lpm Pemeriksaan Fisik : K/L : CA+/+, CI -/- SpO2 98% dg
Pemeriksaan Fisik : K/L : CA+/+, CI -/- Thorax : room air
K/L : CA+/+, CI -/- Thorax : Pulmo : Retraksi - Pemeriksaan
Thorax : Pulmo : Retraksi - Ve+/+, Wh -/-, Rh -/- Fisik :
Pulmo : Retraksi + Ve+/+, Wh -/-, Rh Cardio : S1S2 K/L : CA+/+, CI
Ve+/+, Wh +/+, Rh -/- -/- tunggal ,m-, g-, -/-
Cardio : S1S2 Cardio : S1S2 Abdomen : Bu+,supel, Thorax :
tunggal ,m-, g-, tunggal ,m-, g-, timpani, hepar tidak Pulmo : Retraksi -
Abdomen : Bu+,supel, Abdomen : teraba, distensi – Ve+/+, Wh -/-, Rh
timpani, hepar tidak Bu+,supel, timpani, Extremitas : Akral hangat -/-
teraba, distensi – hepar tidak teraba, +/+, CRT < 2 dtk, edema Cardio : S1S2
Extremitas : Akral distensi – -/- tunggal ,m-, g-,
hangat +/+, CRT < 2 dtk, Extremitas : Akral Abdomen :
edema -/- hangat +/+, CRT < Bu+,supel,
Konsul ke dr. Dewi, 2 dtk, edema -/- Konsul ke dr. Dewi, Sp.P timpani, hepar
Sp.P  IVFD NaCl 10 tpm tidak teraba,
Dengan advice : Konsul  O2 simple mask 5-7 distensi –

ke dokter spesialis dr. Dewi, Sp.P Lpm Extremitas : Akral

jantung dan spesialis  IVFD NaCl 10  Nebu ventolin + hangat +/+, CRT <

penyakit dalam tpm Flexotide /8 jam 2 dtk, edema -/-

Advice dr. Randy, Sp.JP  O2 simple mask  Inj. Hidrokortison 125
1. Nitrokaf 2x 2,5mg 5-7 Lpm mg/24 jam

Karena tidak ada di  Nebu ventolin +  Inj.Levofloxacin 750

apotik RS jadinya di Flexotide /8 jam mg/24 jam

ganti jadi ISDN 2 x 5  Inj.  Drip Resfar ½ vial

mg PO Hidrokortison dalam 100cc NaCl

2. Simvastatin 1x 20mg 125 mg/24 jam habis dalam 1 jam / 24

PO  Inj.Levofloxacin jam

Advice dr. Nanda, Sp.PD 750 mg/24 jam  Drip vitamin C

1. Diet rendah purin  Drip Resfar ½ 1000mg dalam 100 cc

2. Allopurinol 1 x100mg vial dalam NaCl habis dalam 1

100cc NaCl jam/ 24 jam
habis dalam 1  Injeksi omeprazole 1
jam / 24 jam amp/ 24 jam
 Drip vitamin C  Ambroxol 3 x 1 tab
1000mg dalam
100 cc NaCl Advice dr. Randy, Sp.JP
habis dalam 1
jam/ 24 jam  ISDN 2 x 5mg PO

 Injeksi  Simvastatin 1x 20mg

omeprazole 1 PO

amp/ 24 jam  Ranitril 1x 2,5mg

 Ambroxol 3 x 1 PO
 tab
Advice dr. Nanda, Sp.PD
Advice dr. Randy,  Diet rendah purin
Sp.JP  Allopurinol 1
x100mg
 ISDN 2 x 5mg
PO
 Simvastatin 1x
20mg PO
 Ranitril 1x
2,5mg PO

Advice dr. Nanda,

Sp.PD
 Diet rendah
purin
 Allopurinol 1
x100mg

Therapy