Laporan Kasus Ny.N

LAPORAN
KASUS
N Y. N / 7 1 T H
15 AGUSTUS’23 – 20
SEPTEMBER’23
IDENTITAS
• Nama : Ny. N H
• Umur : 71 th
• Alamat : Semarang
• Pekerjaan :
• Rawat ICU : 15 Agustus 2023 – 20 September 2023
15/08/2023
S/ O/
Menerima pasien baru pindahan IGD Pasien rujukan KU: tampak sesak
dari RSND setelah perawatan 21 har. Kesadaran : GCS E4M6Vtrach
Pasien sebelum dirawat di RSND dikeluhkan sesak TD: 188/84 mmHg
nafas terus menerus, memberat dengan aktivitas, N : 90 x/mnt,
tidak berkurang dengan istirahat. Sesak nafas hebat RR : 27x/mnt
hingga pasien penurunan kesadaran Pasien T : 37 C
kemudian dibawa ke IGD RSND kemudian dirawat SpO2 : 88% on Jackson Reese O2 5 lpm
di ICU selama 3 hari. Pasien kemudian membaik
dan dirawat di ruang biasa, tetapi 6 hari kemudian Mata CPP -/-, SI -/-
pasien sesak nafas hingga tidak sadar kembali Cor BJ I-II regular, murmur -, gallop –
sehingga dirawat di ICU hingga sebelum dirujuk ke Pulmo eksperium diperpanjang, RBK +/+
RSDK. Saat perawatan ICU kedua pasien dipasang Abdomen nyeri tekan -, BU normal, hepar dan lien
saluran nafas melalui leher. 3 hari ini terdapat tidak teraba
rembesan darah dari selang nafas. Pasien saat ini Edema tungkai -/-/-/-, Akral hangat +/+/+/+
kontak +, komunikasi terbatas.
Riw Asma + sejak usia muda

Riw Hipertensi 10 tahun rutin minum obat
Riw Tb paru putus obat
15/08/2023
A/ Ts. Pulmo :
Gagal nafas tipe II on tracheostomi (riwayat Inf. NaCl 0,9% 20 tpm
bleeding tracheostomi) SP Nikardipin mulai 3 mg / jam -- saat ini jalan
Pneumonia ass HAP, VAP 10mg/jam
PPOK Inj. moxifloxacin 400 mg / 24 jam - H2
Hipertensi Sindrom geriatric Inj. esomeprazol 40 mg / 24 jam
Inf. parasetamol 1 gram / 24 jam bila demam
P/ Nebulizer flixotide / 8 jam
O2 on VM Mode PSIMV PEEP 5 FIo2 35 Nebulizer Combivent / 6 jam
IVFD Asering : Aminofluid 1:1 83 cc/ jam Asam traneksamat 500 mg / 8 jam iv
Sp Midazolam 1 mg/ jam Vit K 10 mg / 12 jam iv
Sp Morfin 1 mg/ jam Inj
Moxifloxacin 400 mg/ 24 jam iv n asetilsistein 200 mg / 8 jam
Inj Omeprazol 40 mg/ 12 jam iv Kandesartan 16 mg / 24 jam
Nebu Combivent+ Flixotide/ 6 jam
Inj Difenhidramin 10 mg/ 12 jam iv
PO : NAC 200 mg/ 8 jam C
etirizin 10 mg/ 12 jam PO
15/08/2023
I/
Cek kultur darah 2 tempat (15/8/23)
Cek kultur urine (15/8/23)
Cek kultur sputum & pengecatan sputum (15/8/23)
Cek urine rutin (15/8/23)
16/08/2023
S/ O/
Saat ini terpasang trakeostomi, tersedasi, kontak (-), KU: terintubasi on trakeostomi
komunikasi (-) Sesak (-) WOB (- TD: 133/55 (70) mmHg (Vascon 4ml/jam)
HR: 80 x/menit
RR: 18 x/menit SpO2: 97% on PCV PEEP 10 FiO2
80% . jam 14.00 - 23.00 --- SaO2 kurang dari 90 %
Suhu: 37.5 C
16/8/23
UO : 670 ml/ 19 jam
BC : +266 ml/ 24 jam
D : 0,7 ml/ kgBB/ jam
APACHE Score : 15 point (25% estimated

nonoperative mortality)
16/08/2023
A/ Ts. Pulmo :
Gagal nafas tipe II on tracheostomi (riwayat Inf. NaCl 0,9% 20 tpm
bleeding tracheostomi) SP Nikardipin mulai 3 mg / jam -- saat ini jalan
Pneumonia ass HAP, VAP 10mg/jam
PPOK Inj. moxifloxacin 400 mg / 24 jam - H2
Hipertensi Inj. esomeprazol 40 mg / 24 jam
Sindrom geriatri Inf. parasetamol 1 gram / 24 jam bila demam
Riw TB putus obat Nebulizer flixotide / 8 jam
Nebulizer Combivent / 6 jam
P/ Asam traneksamat 500 mg / 8 jam iv
O2 on VM Mode PSIMV PEEP 5 FIo2 35 Vit K 10 mg / 12 jam iv
IVFD Asering : Aminofluid 1:1 83 cc/ jam
Sp Midazolam 1 mg/ jam n asetilsistein 200 mg / 8 jam
Sp Morfin 1 mg/ jam Inj Kandesartan 16 mg / 24 jam
Moxifloxacin 400 mg/ 24 jam iv
Inj Omeprazol 40 mg/ 12 jam iv
Inj Difenhidramin 10 mg/ 12 jam iv
PO : NAC 200 mg/ 8 jam C
etirizin 10 mg/ 12 jam PO
16/08/2023
I/
Cek kultur urine (15/8/23)
Cek kultur sputum & pengecatan sputum (15/8/23)
Cek urine rutin (15/8/23)
Cek TCM ulang
Advis visit KIC usul bronkoskopi
17/08/2023
S/ O/
Saat ini terpasang trakeostomi, tersedasi, kontak (-), KU: terintubasi on trakeostomi
komunikasi (-) Sesak (-) WOB (-) Demam saat ini TD: 108/4 (60) mmHg on Vascon 0,05 mcg/kgbb
(-), Riwayat demam kemarin pagi hingga sore BAB (kemarin 0,15 mcg)
cair (+) pagi ini HR: 68 x/menit
Post TRANSFUSI 1 PRC RR: 14 x/menit
SpO2: 98% on PSIMV PEEP 10 FiO2 80%
(kemarin PCV PEEP 10 FiO2 80%)
Suhu: 36,3 C
17/8/23
UO : 600 ml/ 24 jam
BC : +860 ml/ 24 jam
D : 0,5 ml/ kgBB/ jam
17/08/2023
A/ P/
Gagal nafas tipe II on tracheostomi (riwayat KIC
bleeding tracheostomi) IVFD Asering : Aminofluid 1:1 83 cc/ jam
Pneumonia ass HAP, VAP Sp Midazolam 1 mg/ jam
PPOK Sp Morfin 1 mg/ jam
Hipertensi Inj Moxifloxacin 400 mg/ 24 jam iv
Sindrom geriatri Inj Omeprazol 40 mg/ 12 jam iv
Riw TB putus obat Nebu Combivent+ Flixotide/ 6 jam I
ISK nj Difenhidramin 10 mg/ 12 jam iv
PO : NAC 200 mg/ 8 jam
Cetirizin 10 mg/ 12 jam PO
17/08/2023
Ts. Pulmo : TS INTERNA
Inf. D5 % 10 tpm Koreksi MgSO4 20% 3 gr habis dalam 3 jam
SP Nikardipin mulai 3 mg / jam -- saat ini jalan Koreksi KCL = (4.5-2.6) x 0.4 x 50 = 38 meq
10mg/jam Siklus 1 : 25 meq habis dalam 10 jam
Inj. moxifloxacin 400 mg / 24 jam - H2 Siklus 2 : 25 meq habis dalam 10 jam
Inj. esomeprazol 40 mg / 24 jam Inj Ca glukonas 1amp/12 jam
Inf. parasetamol 1 gram / 24 jam bila demam Koreksi Albumin 20% 100ml
Nebulizer flixotide / 8 jam Diatab 2 tab/ 8jam jika BAB cair
Nebulizer Combivent / 6 jam KSR 600 mg/8jam
Asam traneksamat 500 mg / 8 jam iv
Vit K 10 mg / 12 jam iv TS GIZI
TEP: 30 kkal/1,3 gP/kgBB/hari --- 1500 kkal/65
n asetilsistein 200 mg / 8 jam gP/hari (17 %)
Kandesartan 16 mg / 24 jam Diet diberikan mulai 10 kkal/kgBB/hari --- 500
kkal/21 gP/hari dalam bentuk:
Cair 1: Sonde RP 6x50 ml/4 jam via NGT
17/08/2023
I/
Cek kultur sputum (15/8/23)
Cek TCM ulang 16/8/23
Foto thoraks 16/8/23 tunggu hasil
Cek elektrolit ca mg albumin post koreksi
Cek DR post transfusi, Feses rutin pagi ini 17/8/23
Usul Bronchoscopy dari KIC
18/08/2023
S/ O/
Saat ini terpasang trakeostomi, tersedasi, kontak (-), KU: E4M6Vett
komunikasi (-) Sesak (-) WOB (-) Demam saat ini TD: 141/67 (86) mmHg on Vascon 0,01 mcg/kgbb
(-), Demam (-) (kemarin 0,05 mcg)
HR: 72 x/menit
RR: 16 x/menit
SpO2: 97% on SPONT PEEP 10 FiO2 70%
(kemarin PSIMV PEEP 10 FiO2 80%) Suhu: 36,3 C
18/8/23
Uo: 1450 ml/24 jam
Bc: -134 ml/24 jam
D: 1,2 ml/kgBB/jam
18/08/2023
A/ P/
bleeding tracheostomi) Sp Midazolam 1 mg/ jam
Pneumonia ass HAP, VAP Sp Morfin 1 mg/ jam I
PPOK nj Moxifloxacin 400 mg/ 24 jam iv
Hipertensi Inj Omeprazol 40 mg/ 12 jam iv
Sindrom geriatri Nebu Combivent+ Flixotide/ 6 jam
Riw TB putus obat Inj Difenhidramin 10 mg/ 12 jam iv
ISK PO : NAC 200 mg/ 8 jam
Hipomagnesmia (0.6) Cetirizin 10 mg/ 12 jam P
Hipokalemia (2.9)
Hipoalbumin (2.4)
18/08/2023
Inf. NaCl 0,9% 20 tpm Usaha 2 PRC premed dipenhidramine 1A iv
SP Nikardipin mulai 3 mg / jam -- saat ini jalan Koreksi Kalium :
10mg/jam KCL 25 meq habis dalam 6 jam
Inj. moxifloxacin 400 mg / 24 jam - H2 KSR 3x600mg po
Inj. esomeprazol 40 mg / 24 jam
Inf. parasetamol 1 gram / 24 jam bila demam TS GIZI
Nebulizer flixotide / 8 jam TEP: 30 kkal/1,3 gP/kgBB/hari --- 1500 kkal/65
Nebulizer Combivent / 6 jam gP/hari (17 %)
Asam traneksamat 500 mg / 8 jam iv Diet diberikan mulai 10 kkal/kgBB/hari --- 500
Vit K 10 mg / 12 jam iv kkal/21 gP/hari dalam bentuk:
n asetilsistein 200 mg / 8 jam
Kandesartan 16 mg / 24 jam
18/08/2023
I/
KIC :
Weaning PEEP 10 FiO2 <=50%
Cek kultur sputum (15/8/23)
Cek TCM ulang 16/8/23
Cek elektrolit ca mg albumin post koreksi (19/8)
Cek DR post transfusi
Cek feses rutin - belum ada sample
Usul Bronchoscopy dari KIC - Tunda dari dr. Agus
19/08/2023
S/ O/
Saat ini terpasang trakeostomi, buka mata spontan, KU: E4M6Vett
kontak (+), komunikasi (+) Sesak (-) WOB (-), TD: 158/68 (87) mmHg tanpa support (kemarin
demam (-) Pasien terpasang NGT (+), residu (-) Vascon 0,01 mcg/kgbb)
HR: 68 x/menit
RR: 23 x/menit
SpO2: 99% on SPONT PEEP 10 FiO2 70% (tetap)
Suhu: 36,0 C
19/8/23
Uo: 1280 ml/24 jam
Bc: +123 ml/24 jam
D: 1,1 ml/kgBB/jam
19/08/2023
A/ P/
bleeding tracheostomi) Sp Midazolam 1 mg/ jam standby
Pneumonia ass HAP, VAP Sp fentanil 20 mcg/jam I
PPOK nj Moxifloxacin 400 mg/ 24 jam iv
Hipertensi Sindrom geriatri Inj Omeprazol 40 mg/ 12 jam iv
Riw TB putus obat Nebu Combivent+ Flixotide/ 6 jam
ISK Inj Difenhidramin 10 mg/ 12 jam iv
Anemia sedang NN (9.9) PO : NAC 200 mg/ 8 jam
Hipomagnesmia (0.6-0.8-0.7) Cetirizin 10 mg/ 12 jam PO
Hipokalemia (2.9-3.2-3.5)
Hipoalbumin (2.4-2.5) trf 2 prc, premed diphenhydramin
19/08/2023
Inf. D5% 10 tpm Usaha 2 PRC premed dipenhidramine 1A iv (sudah
SP Nikardipin mulai 3 mg / jam -- saat ini jalan masuk 1kolf)
10mg/jam KSR 3x600mg po
Inj. moxifloxacin 400 mg / 24 jam - H2
Inj Flukonaxole 200 mg/ 24 jam H3 TS GIZI
Inj. esomeprazol 40 mg / 24 jam TEP: 30 kkal/1,3 gP/kgBB/hari --- 1500 kkal/65
Inf. parasetamol 1 gram / 24 jam bila demam gP/hari (17 %)
Nebulizer flixotide / 8 jam Diet diberikan mulai 10 kkal/kgBB/hari --- 500
Nebulizer Combivent / 6 jam kkal/21 gP/hari dalam bentuk:
Asam traneksamat 500 mg / 8 jam iv Cair 1: Sonde RP 6x50 ml/4 jam via NGT
Vit K 10 mg / 12 jam iv

19/08/2023
I/
Cek kultur darah 2 tempat (15/8/23) -- Tunggu hasil
Cek kultur sputum (15/8/23) -- ELIZABETHKINGIA MENINGOSEPTICA -- advis dr. Agus S : tidak
spesifik, terapi lanjutkan
Cek TCM ulang 16/8/23 – sudah ada hasil, MTB not detected
Usul Bronchoscopy dari KIC - Tunda dari dr. Agus Suryanto Sp.PD, K-P
21/08/2023
S/ O/
Saat ini terpasang trakeostomi, buka mata spontan, KU: E4M6Vett
kontak (+), komunikasi (+) Sesak (-) WOB (-), TD: 144/63 (82) mmHg tanpa support
demam (-) Pasien terpasang NGT (+), residu (-) HR: 78 x/menit
RR: 24 x/menit SpO2: 96% on SPONT PEEP 9 Fi02
60% (kemaren SPO2 96 % on SPONT PEEP 8 FiO2
70%)
Suhu: 36,3 C
21/8/23
UO: 990 ml/24 jam
B: +250 ml/24 jam
D: 0,8 ml/kgBB/jam
21/08/2023
A/ P/
Pneumothorax dekstra pasca needle KIC
dekompresi oleh TS anastesi IVFD Asering : Aminofluid 1:1 83 cc/ jam
Gagal nafas tipe II on tracheostomi (riwayat SP Midazolam 1 mg/ jam
bleeding tracheostomi) SP fentanil 20 mcg/jam
Pneumonia ass HAP, VAP Nebu Combivent+ Flixotide/ 6 jam
PPOK Inj Difenhidramin 10 mg/ 12 jam iv
Hipertensi PO : NAC 200 mg/ 8 jam
Sindrom geriatri Loratadin 10 mg/ 12 jam PO
Riw TB putus obat
ISK
Anemia sedang NN (9.9-9.7)
Hipomagnesmia (0.6-0.8-0.7)
Hipoalbumin (2.4-2.5)
21/08/2023
Inf. NaCl 0.9% 20 tpm Saturasi O2 target 92-93%
SP Nikardipin mulai 3 mg / jam -- saat ini jalan Usaha 2 PRC premed dipenhidramine 1A iv -- dapat 1
10mg/jam -- sudah masuk 1 kolf, 1 kolf lagi belum dapat.
Inj. moxifloxacin 400 mg / 24 jam - H2 KSR 3x600mg po – STOP
Inj Flukonaxole 200 mg/ 24 jam H3
Inj. esomeprazol 40 mg / 24 jam TS GIZI
Inf. parasetamol 1 gram / 24 jam bila demam TEP: 30 kkal/1,3 gP/kgBB/hari --- 1500 kkal/65
Nebulizer Fluticason propionat 0.5 mg / 8 jam gP/hari (17 %)
Nebulizer Combivent / 6 jam Diet diberikan mulai 10 kkal/kgBB/hari --- 500
Asam traneksamat 500 mg / 8 jam iv -- STOP kkal/21 gP/hari dalam bentuk:
Vit K 10 mg / 12 jam iv Cair 1: Sonde RP 6x50 ml/4 jam via NGT
n asetilsistein 200 mg / 8 jam TS BTKV

Kandesartan 16 mg / 24 jam Pemasangan WSD chest tube + WSD system kanan
21/08/2023
I/
Cek kultur darah 2 tempat (15/8/23) -- Tunggu hasil
Cek kultur sputum (15/8/23) -- ELIZABETHKINGIA MENINGOSEPTICA -- advis dr. Agus S : tidak
spesifik, terapi lanjutkan
Cek TCM ulang 16/8/23 – sudah ada hasil, MTB not detected
Usul Bronchoscopy dari KIC - Tunda dari dr. Agus Suryanto Sp.PD, K-P
Evaluasi X foto thorax
Raber TS BTKV:
IC
Siapkan alat dan bahan
Dikerjakan bed site di ICU
22/08/2023
S/ O/
Pasca pemasangan WSD kanan KU: E4M6Vett
Saat ini terpasang trakeostomi, buka mata spontan, TD: 133/82 (95) mmHg tanpa support
kontak (+), komunikasi (-) Sesak (-) WOB (-) HR: 78 x/menit
RR: 19 x/menit SpO2: 100% on ASV peep 10 FiO2
Post pemasangan WSD a/i hidropneumotoraks 90% (kemaren 92% on SPONT PEEP 9 Fi02 60%)
dextra mulai kemarin 21/8/23 Suhu: 36,3
Tadi malam sekitar pukul 00.00 22/8/23 pasca
pemasangan wsd kanan dada kanan bengkak 22/8/23
UO: 570 ml ml/24 jam
B: +79 ml/24 jam
D: 0,4 ml/kgBB/jam
22/08/2023
A/ P/
bleeding tracheostomi) IVFD RD5 : Aminofusin hepar 1: 1 83 cc/ jam
Sp Morfin 1 mg/ jam
Hidropneumothoraks on WSD (21/8/23) Nebu Combivent+ Flixotide/ 6 jam
Emfisema subcutis PO : NAC 200 mg/ 8 jam
Hipertensi Sindrom geriatri Loratadin 10 mg/ 12 jam PO
Pneumothorak on WSD (22/8/23) Koreksi Albumin 20 % 100 cc/ 24 jam
Riw TB putus obat Koreksi KCL 25 meq dalam spuit 50 cc habis dalam
ISK 5 jam
Anemia sedang NN (9.9-9.7)
Hipoalbumin (2.4-2.5-2.2)
22/08/2023
Inf. NaCl 0.9% 20 tpm Usaha 2 PRC premed dipenhidramine 1A iv -- sudah
SP Nikardipin mulai 3 mg / jam -- saat ini jalan masuk (DR tunggu hasil)
10mg/jam Koreksi Albumin : Human Albumin 25% 100cc
Inj. moxifloxacin 400 mg / 24 jam - H2
Nebulizer Fluticason propionat 0.5 mg / 8 jam Diet diberikan mulai 10 kkal/kgBB/hari --- 500
Kandesartan 16 mg / 24 jam TS BTKV
+ PO KSR 600 mg/ 8 jam Pemasangan WSD chest tube + WSD system kanan
22/08/2023
I/
TS BTKV:
WSD diaktifkan -20 cm H20
Ganti balut / 2 hari
Monitoring perkembangan paru
X foto thorax PA evaluasi segera setelah pemasangan WSD
TS KIC :
Monitoring KU dan TTV evaluasi WSD
Raber Sp. RM
Ts. Pulmo :
Target saturasi 92-93%
Bronkoskopi jika paru tidak mengembang
23/08/2023
S/ O/
Saat ini terpasang trakeostomi, buka mata spontan, KU: terintubasi
kontak (+), komunikasi (+) Sesak (-) WOB (-), TD: 152/58 (77) mmHg tanpa support HR: 64
demam (-) Pasien terpasang NGT (+) x/menit
RR: 19 x/menit
SpO2: 97% on Spontan peep 10 FiO2 60% (ASV
peep 10 FiO2 90% )
Suhu: 36,8 C
WSD (+) 700 cc serous (23/8/23)

23/8/23
B: -696 ml/24 jam
D: 1.1 ml/kgBB/jam
23/08/2023
A/ P/
bleeding tracheostomi) IVFD RD5 : Aminofusin hepar 1: 1 83 cc/ jam
Sp Morfin 1 mg/ jam
Hidropneumothoraks on WSD (21/8/23) Nebu Combivent+ Flixotide/ 6 jam
Emfisema subcutis PO : NAC 200 mg/ 8 jam
Hipertensi Sindrom geriatri Loratadin 10 mg/ 12 jam PO
Pneumothorak on WSD (22/8/23) Koreksi Albumin 20 % 100 cc/ 24 jam
Riw TB putus obat Koreksi KCL 25 meq dalam spuit 50 cc habis dalam
ISK 5 jam- selesai
Anemia sedang NN (9.9-9.7) Sp Magnesium 3 gram habis dala 4 jam
Inj Ca Glukonas 1 gr/ 12 jam iv
Hipocalsemia (1.9)
23/08/2023
Inf. NaCl 0.9% 20 tpm Koreksi MgSO4 20% 3gr habis dalam 3 jam
SP Nikardipin mulai 3 mg / jam -- saat ini jalan Inj Ca glukonas 1amp/12 jam (3hari)--H1
10mg/jam
Inj. moxifloxacin 400 mg / 24 jam - H2 TS GIZI
Inj Flukonaxole 200 mg/ 24 jam H3 TEP: 30 kkal/1,3 gP/kgBB/hari --- 1500 kkal/65
Inj. esomeprazol 40 mg / 24 jam gP/hari (17 %)
Inf. parasetamol 1 gram / 24 jam bila demam Diet diberikan mulai 10 kkal/kgBB/hari --- 500
Nebulizer Fluticason propionat 0.5 mg / 8 jam kkal/21 gP/hari dalam bentuk:
Nebulizer Combivent / 6 jam Cair 1: Sonde RP 6x50 ml/4 jam via NGT

+ PO KSR 600 mg/ 8 jam
23/08/2023
I/
TS KIC :
Monitoring KU dan TTV dan breathing
Ts. Pulmo :
Cek ca, mg post koreksi
24/08/2023
S/ O/
Saat ini terpasang trakeostomi, buka mata spontan, KU: E4M6Vtrakeos
kontak (+), komunikasi (+) Sesak (-) WOB (-), TD: 125/76 mmHg
demam (-) Pasien terpasang NGT (+) HR: 70 x/menit
RR: 20 x/menit
SpO2: 97% on SPONT PEEP 9 Fi02 60%
24/08/2023
A/ P/
bleeding tracheostomi) IVFD Nacl 0,9 83 cc/ jam
Sp Morfin 1 mg/ jam
PPOK Nebu Combivent+ Flixotide/ 6 jam
Hipertensi Inj Difenhidramin 10 mg/ 12 jam iv
Sindrom geriatri PO : NAC 200 mg/ 8 jam
Pneumothorak on WSD (22/8/23) Loratadin 10 mg/ 12 jam PO
Riw TB putus obat Inj Ca Glukonas 1 gr/ 12 jam iv
ISK Nacl kaps 500 mg/ 8 jam
Asetazolamid 250 mg/ 8 jam PO
24/08/2023
Inf. NaCl 0.9% 20 tpm Inj Ca glukonas 1amp/12 jam (3hari)– h2
SP Nikardipin mulai 3 mg / jam -- saat ini jalan Usaha prc 1 kolf pre med difenhidramine per kolf
10mg/jam
Nebulizer Fluticason propionat 0.5 mg / 8 jam Diet diberikan mulai 10 kkal/kgBB/hari --- 500
24/08/2023
I/
TS KIC :
Ts. Pulmo :
Cek ltransudat dan eksudat pada cairan efusi
27/08/2023
S/ O/
Saat ini terpasang trakeostomi, kontak (+), KU: terintubasi
komunikasi (+) terbatas ETT Sesak (-) WOB (-) TD: 146/65 (85) mmHg tanpa support
Pasien terpasang NGT (+) residu (-) WSD produksi HR: 81 x/menit
2300 ml serous (+490 ml/24 jam) RR: 17 x/menit
SpO2: 97% on SPONT PEEP 7 FiO2 50% (SPONT
PEEP 7 FiO2 40% )-- sempat desaturasi sp02 88%
pukul 16.30 tgl 26/8/23
t: 36,9 C
27/8/23
B: -1198 ml/24 jam
D: 1,7 ml/kgBB/jam
27/08/2023
A/ P/
Hipertensi PO : NAC 200 mg/ 8 jam
Sindrom geriatri Loratadin 10 mg/ 12 jam PO
Pneumothorak on WSD (22/8/23)
Riw TB putus obat
ISK
27/08/2023
Ts. Pulmo :
Inf. NaCl 0.9% 20 tpm TS GIZI
SP Nikardipin mulai 3 mg / jam -- saat ini jalan TEP: 30 kkal/1,3 gP/kgBB/hari --- 1500 kkal/65
10mg/jam gP/hari (17 %)
Inj Flukonaxole 200 mg/ 24 jam H3 Diet diberikan mulai 10 kkal/kgBB/hari --- 500
Inj. esomeprazol 40 mg / 24 jam kkal/21 gP/hari dalam bentuk:
Inf. parasetamol 1 gram / 24 jam bila demam Cair 1: Sonde RP 6x50 ml/4 jam via NGT
Nebulizer Fluticason propionat 0.5 mg / 8 jam

27/08/2023
I/
TS KIC :
Usul bronkoskopi
Ts. Pulmo :
28/08/2023
S/ O/
komunikasi (+) terbatas ETT Sesak (-) WOB (- TD: 125/53 (70) mmHg
HR: 81 x/menit
RR: 15 x/menit SpO2: 98% on SPONT PEEP 7
FiO2 50%
t: 36,9 C
WSD (+) +600 cc 28/8/23, total 2950 cc
28/8/23
UO: 2500ml/24 jam
B: -542 ml/24 jam
D: 2,0 ml/kgBB/jam
28/08/2023
A/ P/
Hidropneumothoraks on WSD (21/8/23) Inj Difenhidramin 10 mg/ 12 jam iv
PPOK PO : NAC 200 mg/ 8 jam
Emfisema subcutis Loratadin 10 mg/ 12 jam PO
Hipertensi
Sindrom geriatri
Riw TB putus obat I
SK
Anemia sedang NN (8.8-9.7-9.7-8.9)
Hipomagnesmia (0.6-0.9-0.5-0.6)
Hipokalemia (2.9-3.2-3.5-3.0-3.7-4.2-2.6)
Hipocalsemia (1.9)
28/08/2023
Ts. Pulmo :
Inf. NaCl 0.9% 20 tpm TS INTERNA :
SP Nikardipin mulai 3 mg / jam -- saat ini jalan Koreksi albumin 20% 100ml
10mg/jam
28/08/2023
I/
TS KIC :
+ CVP 0-2 balans kumuatif dari amsuk sampai saat ini. target - 1000/hari
Ts. Pulmo :
Saturasi target cukup 92-93%
Usul Kultur darah 2 tempat ulang dan kultur sputum ulang
Cek albumin paska koreksi
Evaluasi klinis tanpa antibiotik
30/08/2023
S/ O/
komunikasi (+) terbatas ETT Sesak (-) WOB (- TD: 168/55(80) mmHg
HR: 102 x/menit
RR: 22 x/menit S
pO2: 94% on SPONT PEEP 10 FiO2 50%
t: 36,9 C
SP : nikardipin, morfin, nitrogliserin

WSD (+) +110 cc 30/8/23, total 3560 cc
30/8/23
UO: 3470 ml/24 jam
B: - 839ml/24 jam
D: 2,8 ml/kgBB/jam
30/08/2023
A/ P/
Hipertensi
Sindrom geriatri
Riw TB putus obat I
SK
Hipokalemia (2.9-3.2-3.5-3.0-3.7-4.2-2.6)
Hipocalsemia (1.9)
30/08/2023
Ts. Pulmo :
SP Nikardipin mulai 3 mg / jam -- saat ini jalan Koreksi MgSO4 20% 3gr habis dalam 3 jam
10mg/jam Sp Nikardipin 3 mg/ jam
Inj. esomeprazol 40 mg / 24 jam Sp NTG 30 mcg
Nebulizer Fluticason propionat 0.5 mg / 8 jam TS GIZI
Nebulizer Combivent / 6 jam TEP: 30 kkal/1,3 gP/kgBB/hari --- 1500 kkal/65
gP/hari (17 %)
Diet diberikan mulai 10 kkal/kgBB/hari --- 500
n asetilsistein 200 mg / 8 jam kkal/21 gP/hari dalam bentuk:
Kandesartan 16 mg / 24 jam Cair 1: Sonde RP 6x50 ml/4 jam via NGT
30/08/2023
I/
TS KIC :
Konsul Sp.KJ terkait perubahan tingkah laku
Wening pelan
Ts. Pulmo :
Usul Kultur darah 2 tempat ulang dan kultur sputum ulang
Usul ke KIC jika memungkinkan tappering Venti dan step down
31/08/2023
S/ O/
Saat ini terpasang trakeostomi, kontak (+), Ku :terintubasi
komunikasi (+) terbatas ETT Sesak (-) WOB (- TD: 145/52(74) mmHg tanpa support . MAP sempat
61 jam 2.00
HR: 109 x/menit
RR: 31 x/menit
SpO2: 87 % on DUOPAP PEEP 7 FiO2 50%
(SPONT PEEP 10 FiO2 50% )(tetap)
t: 36,9 C
31/08/2023
A/ P/
Hipertensi
Sindrom geriatri
Riw TB putus obat I
SK
Hipokalemia (2.9-3.2-3.5-3.0-3.7-4.2-2.6)
Hipocalsemia (1.9
31/08/2023
Ts. Pulmo :
SP Nikardipin mulai 3 mg / jam -- saat ini jalan Koreksi KCL 25 Meq dalam spuit 50 cc habis dalam 4
10mg/jam jam
Inj. esomeprazol 40 mg / 24 jam Koreksi MgSO4 20% 3gr habis dalam 3 jam lagiSp
Inf. parasetamol 1 gram / 24 jam bila demam Nikardipin 3 mg/ jam
Nebulizer Fluticason propionat 0.5 mg / 8 jam Sp NTG 30 mcg
TS GIZI
TEP: 30 kkal/1,3 gP/kgBB/hari --- 1500 kkal/65
n asetilsistein 200 mg / 8 jam gP/hari (17 %)
Kandesartan 16 mg / 24 jam Diet diberikan mulai 10 kkal/kgBB/hari --- 500
+ PO KSR 600 mg/ 8 jam kkal/21 gP/hari dalam bentuk:
TS BTKV :
Bila paru mengembang aff WSD TS Psikiatri
Ganti balut/ 2 hari Risperidone 1 mg/24 jam PO malam
Fluoksetin 10 mg/24 jam PO pagi
Psikoterapi suportif:
Afirmasi keluhan Validasi empati
31/08/2023
I/
Ts. Pulmo :
Kultur darah 2 tempat ulang dan kultur sputum ulang
Ro thorax ulang hari ini
01/09/2023
S/ O/
komunikasi (+) terbatas ETT Sesak (-) WOB (-) TD: 191/67(93) mmHg tanpa support . MAP sempat
Post aff WSD 53 jam 17.30 (31/8/23) -- TD 210/70
HR: 104 x/menit
RR: 14 x/menit
SpO2: 89 % on DUOPAP PEEP 10 FiO2 50%
( DUOPAP PEEP 7 FiO2 50%)
t: 36,9 C
1/9/23
UO: 1025 ml/24 jam
B: +532 ml/24 jam
D: 0,8 ml/kgBB/jam
01/09/2023
A/ P/
Hipertensi
Sindrom geriatri
Riw TB putus obat I
SK
Hipokalemia (2.9-3.2-3.5-3.0-3.7-4.2-2.6)
Hipocalsemia (1.9 -2.2) perbaikan
01/09/2023
Ts. Pulmo :
SP Nikardipin mulai 3 mg / jam -- saat ini jalan SP Nikardipin start 3 mg/jam, titras
10mg/jam
Kandesartan 16 mg / 24 jam TS Psikiatri
+ PO KSR 600 mg/ 8 jam Risperidone 1 mg/24 jam PO malam
TS Tropik -- ACC DR dr Muchlis Achsan Udji S Psikoterapi suportif:
SpPD KPTI iinj ampicillin sulbactam 3 gram/8 jam + Afirmasi keluhan Validasi empati
Inj meropenem 1 gram/8 jam
01/09/2023
I/
Ts. Pulmo :
Kultur darah 2 tempat ulang dan kultur sputum ulang
Ro thorax ulang hari ini
Ts Tropik
Cek Drutin CRP, Kultur Darah , Periksa Sputum Gram Jamur kultur sputum Periksa Urin Rutin
02/09/2023
S/ O/
Saat ini terpasang trakeostomi, kontak (-), KU: terintubasi
komunikasi (-) terbatas Sesak (+) WOB (+) Saturasi TD: 166/59(82) mmHg tanpa support . MAP sempat
kemarin cenderung turun 87-91%.. Saat ini saturasi 54 jam 23.30 (1/9/23)
membaik 91-95 HR: 83 x/menit
RR: 24 x/menit SpO2: 95 % on PSIMV PEEP 10
Fio2 70% (Duopap PEEP 10 FiO2 50%)
t: 36,9 C
2/9/23
UO: 2610 ml /24 jam
B: -2477 ml/24 jam
D: 2,2 ml/kgBB/jam
02/09/2023
A/ P/
bleeding tracheostomi) Nebu Combivent+ Flixotide/ 6 jam
Pneumonia ass HAP, VAP PO : NAC 200 mg/ 8 jam
Heparin 10.000 IU subkutan (evaluasi 24 jam
Hidropneumothoraks on WSD (21/8/23) adakah perdarahan atau tidak
PPOK
Emfisema subcutis
Hipertensi
Sindrom geriatri
Riw TB putus obat I
SK
Hipokalemia (2.9-3.2-3.5-3.0-3.7-4.2-2.6)
Hipocalsemia (1.9 -2.2) perbaikan
02/09/2023
Ts. Pulmo :
SP Nikardipin mulai 3 mg / jam -- saat ini jalan SP Nikardipin start 3 mg/jam, titras
10mg/jam
Kandesartan 16 mg / 24 jam TS Psikiatri
+ PO KSR 600 mg/ 8 jam Risperidone 1 mg/24 jam PO malam
TS Tropik -- ACC DR dr Muchlis Achsan Udji S Psikoterapi suportif:
SpPD KPTI iinj ampicillin sulbactam 3 gram/8 jam + Afirmasi keluhan Validasi empati
Inj meropenem 1 gram/8 jam
02/09/2023
I/
Ts. Pulmo :
Kultur darah 2 tempat ulang dan kultur sputum ulang – Moraxella osloensis
Ro thorax ulang hari ini – Acinetobacter baumanii (persisten)
Ts KIC
Siang BGA ulang
Monitoring Ku dan TTV
06/09/2023
S/ O/
Saat ini terpasang trakeostomi, buka mata saat KU: terintubasi
dipanggil, kontak (+), komunikasi (+) terbatas Mual TD: 98/42 (55) mmHg
belum dapat dievaluasi, muntah (-), Pasien HR: 110 x/menit
terpasang NGT (+) residu (-), sesak (+) RR: 27 x/menit
SpO2: 93 % on PSIMV PEEP 10 FiO2 50%
(kemarin FiO2 70%) TS interna Saturasi target
cukup 92-93% t: 36,5 C
06/09/2023
A/ P/
bleeding tracheostomi) Sp Furosemide 5 mg/jam
Pneumonia ass HAP, VAP Asetasolamid 500 mg/8 jam
Hidropneumothoraks on WSD (21/8/23) PO : NAC 200 mg/ 8 jam
PPOK Heparin 10.000 IU subkutan (evaluasi 24 jam
Emfisema subcutis adakah perdarahan atau tidak
Hipertensi
Sindrom geriatri
Riw TB putus obat I
SK
Anemia sedang NN (8.7-12.1-11.5)
) Hipoalbumin (2.6)
Hipomagnesia (0,6)
06/09/2023
Ts. Pulmo :
SP Nikardipin mulai 3 mg / jam -- saat ini jalan Usaha PRC 2 kolf, masuk 1 kolf/12 jam -- (Masih ada
10mg/jam 1 kolf, tunda
Inj. esomeprazol 40 mg / 24 jam SP MgSO4 205 3 gr habis dalam 3 ja
Nebulizer Fluticason propionat 0.5 mg / 8 jam TS GIZI
Nebulizer Combivent / 6 jam TEP: 30 kkal/1,3 gP/kgBB/hari --- 1500 kkal/65
gP/hari (17 %)
Diet diberikan mulai 10 kkal/kgBB/hari --- 500
n asetilsistein 200 mg / 8 jam kkal/21 gP/hari dalam bentuk:
Kandesartan 16 mg / 24 jam Cair 1: Sonde RP 6x50 ml/4 jam via NGT
TS Psikiatri
TS Tropik Risperidone 1 mg/24 jam PO malam
Inj Meropenem 2 gr/8jam -start 5/9 vial 1,2,3 Fluoksetin 10 mg/24 jam PO pagi
Kultur darah kemungkinan kontaminan
06/09/2023
I/
Ts. Pulmo :
Kultur darah 2 tempat ulang
Cek Mg Ca paska koreksi
Ts KIC
Siang BGA ulang
08/09/2023
S/ O/
Saat ini trakeostomi on venti, buka mata saat KU: terintubasi
dipanggil, kontak (+), komunikasi (+) terbatas TD: 121/51 (64) mmHg. MAP pukul 22.00-23.00
Tampak sesak (+), WOB (+)berkurang Mual belum 45-55
dapat dievaluasi, muntah (-) Pasien terpasang NGT HR: 107 x/menit
(+) residu (-) BAK (+) via DC BAB (+) kemarin RR: 23-31 x/menit SpO2: 97 % on PSIMV PEEP 8
200 mL cair FiO2 50% ( PSIMV PEEP 10 FiO2 50%) TS interna
t: 36,5
08/09/2023
A/ P/
bleeding tracheostomi) Sp Furosemide 5 mg/jam
Pneumonia ass HAP, VAP Asetasolamid 500 mg/8 jam
Hidropneumothoraks on WSD (21/8/23) PO : NAC 200 mg/ 8 jam
PPOK
Emfisema subcutis
Hipertensi
Sindrom geriatri
Riw TB putus obat I
SK
Anemia sedang NN (8.7-12.1-11.5-10.9)
) Hipoalbumin (2.6)-3.2)
Hipomagnesia (0,6-1.4)
08/09/2023
Ts. Pulmo :
SP Nikardipin mulai 3 mg / jam -- saat ini jalan Usaha PRC 2 kolf, masuk 1 kolf/12 jam -- (Masih ada
10mg/jam 1 kolf, tunda
Inj. esomeprazol 40 mg / 24 jam
Inf. parasetamol 1 gram / 24 jam bila demam TS GIZI
Nebulizer Fluticason propionat 0.5 mg / 8 jam TEP: 30 kkal/1,3 gP/kgBBi/hari --- 1500 kkal/65
Nebulizer Combivent / 6 jam gP/hari (17 %)
Pergantian Protein 3500 ml -- 35 gP -- sudah 30/8/23
Diet diberikan naik 25 kkal- 1250 kkal/53gP/hari
n asetilsistein 200 mg / 8 jam diberikan dalam bentuk
Kandesartan 16 mg / 24 jam EN: Sonde tempe DM 200 mL/4 jam
TS Psikiatri
TS Tropik Fluoksetin 10 mg/24 jam PO pagi
Inj Meropenem 2 gr/8jam -start 5/9 vial 10,11,12
08/09/2023
I/
Ts. Pulmo :
Ts KIC
09/09/2023
S/ O/
Saat ini trakeostomi on venti Sadar penuh, kontak KU: terintubasi
adekuat, komunikasi terbatas Tampak sesak (+ TD: 122/57 (71) mmHg on vascon 0,03
berkurang ), WOB (-) Mual belum dapat dievaluasi, HR: 57 x/menit
muntah (-) Pasien terpasang NGT (+) residu (- RR: 15 x/menit
SpO2: 99 % on PSIMV PEEP 8 FiO2 50% ( tetap)
TS interna Saturasi target cukup 92-93%
t: 36,5 C
09/09/2023
A/ P/
bleeding tracheostomi) PO : NAC 200 mg/ 8 jam
Pneumonia ass HAP, VAP
Ts. Pulmo :
Hidropneumothoraks on WSD (21/8/23) Inf. NaCl 0.9% 20 tpm
PPOK SP Vaskon mulai 0.05 mcg/kgBB/menit titrasi sesuai
Emfisema subcutis TD
Hipertensi Inj. esomeprazol 40 mg / 24 jam
Sindrom geriatri Inf. parasetamol 1 gram / 24 jam bila demam
Riw TB putus obat I Nebulizer Fluticason propionat 0.5 mg / 8 jam
SK Nebulizer Combivent / 6 jam
Anemia sedang NN (8.7-12.1-11.5-10.9) PO
N-Asetilsistein 200 mg /8 jam
Kandesartan 16 mg /24 jam
Hipomagnesia (0,6-1.4) PERBAIKAN KSR 600mg/12jam/po
Hipokalemia (3.2)
09/09/2023
TS Tropik I/
Inj Meropenem 2 gr/8jam -start 5/9 vial 13,14,15 Monitoring ku dan ttv
TS PSIKIATRI Fluoksetin 10 mg/24 jam PO pagi
TS GIZI Diet diberikan tetap 25 kkal- 1250

kkal/53gP/hari (H2) diberikan dalam bentuk EN:
Sonde tempe DM 200 mL/4 jam
12/09/2023
S/ O/
Saat ini pasien sadar penuh, kontak (+), komunikasi KU: on trakeostomi
terbatas trakeostomi Pasien mengeluh sesak (+), TD: 162/57 (85) tanpa support (tetap)
WOB (+) meningkat Mual (-), muntah (-) Pasien HR: 98x/menit
terpasang NGT (+) residu (-) RR: 26x/menit
SpO2: 95 % on VM SPONT PEEP 7 FiO2 35%
(PSIMV SPONT 7 FiO2 38%) TS interna Saturasi
target cukup 92-93%
t: 36,9 C
12/09/2023
A/ P/
Pneumonia ass HAP, VAP Furosemide SP 3 mg/ jam
Hidropneumothoraks on WSD (21/8/23) Ts. Pulmo :
PPOK Inf. NaCl 0.9% 20 tpm
Emfisema subcutis SP Vaskon mulai 0.05 mcg/kgBB/menit titrasi sesuai
Hipertensi TD
Sindrom geriatri Inj. esomeprazol 40 mg / 24 jam
Riw TB putus obat I Inf. parasetamol 1 gram / 24 jam bila demam
SK Nebulizer Fluticason propionat 0.5 mg / 8 jam
Anemia sedang NN (8.7-12.1-11.5-10.9) Nebulizer Combivent / 6 jam
PO
N-Asetilsistein 200 mg /8 jam
Hipomagnesia (0,6-1.4) PERBAIKAN Kandesartan 16 mg /24 jam
Hipokalemia (3.2-3.1) KSR 600mg/12jam/po
TS INTERNA
Koreksi KCL 25 meq habis dalam 4 jam
12/09/2023
TS Tropik I/
Inj Meropenem 2 gr/8jam -start 5/9 vial 19,20,21 TS pulmo :
Kultur darah kemungkinan kontaminan Bronkoskopi jika paru tidak mengembang
TS PSIKIATRI Fluoksetin 10 mg/24 jam PO pagi Ro Thorax ulang hari ini 11/9/23
Turunkan ventilator perlahan
TS GIZI TEP: 30 kkal/1,3 gP/kgBBi/hari --- 1500
kkal/65 gP/hari (17 %) Pergantian Protein 3500 ml --
35 gP -- sudah 30/8/23 Diet diberikan tetap sesuai
target dalam bentuk EN: Sonde tempe DM 250 mL/4
jam
14/09/2023
S/ O/
terbatas trakeostomi Pasien mengeluh sesak (+), TD: 112/61 (74) mmHg on vascon 0,02 (kemarin pk
WOB meningkat Mual (-), muntah (-) Pasien 10.00 terpasang mulai 0,06, pk 21.00 turun 0,04)
terpasang NGT (+) residu (-) BAK (+) via DC BAB HR: 115x/menit
(-) pagi ini, terakhir 3 hari yang lalu db RR: 29x/menit SpO2: 87-90% on VM DuoPAP
PEEP 8 FiO2 60% (T piece 10lpm) -- TS interna
t: 36,2 C
14/9/23
B: +945 ml/24 jam
UO: 170 ml/24 jam
D: 0,14 ml/kgBB/jam
14/09/2023
A/ P/
Pneumonia ass HAP, VAP + dobutamin titrasi mulai 1 mcg/kgbb/mnt +
furosemide stop
Hidropneumothoraks on WSD (21/8/23)
PPOK Ts. Pulmo :
Emfisema subcutis Inf. NaCl 0.9% 20 tpm
Hipertensi SP Vaskon mulai 0.05 mcg/kgBB/menit titrasi sesuai
Sindrom geriatri TD
Riw TB putus obat I Inj. esomeprazol 40 mg / 24 jam
SK Inf. parasetamol 1 gram / 24 jam bila demam
Anemia sedang NN (8.7-12.1-11.5-10.9) Nebulizer Fluticason propionat 0.5 mg / 8 jam
PO
Hipomagnesia (0,6-1.4-0.7) N-Asetilsistein 200 mg /8 jam
Hipokalemia (3.2-3.1) Kandesartan 16 mg /24 jam
KSR 600mg/12jam/po
14/09/2023
TS Tropik I/
inj. Ce�azidim 1 g/ 8 jam TS pulmo :
Bronkoskopi Jumat 15/9/23 di IBS pagi -- IC (-),
TS PSIKIATRI ERM (+), Konsul mikro (+), Anestesi (+), Pra bedah
Undur rawat (+), HMIS (+)
TS GIZI TEP: 30 kkal/1,3 gP/kgBBi/hari --- 1500 kultur darah 2 tempat - 14/9/23 ulang
35 gP -- sudah 30/8/23 Diet diberikan tetap sesuai TS KIC
target dalam bentuk EN: Sonde tempe DM 250 mL/4 Cek EKG Puasa minimal 6 jam
jam Premedikasi di ruangan OK
IVFD Sesuai kebutuhan
15/09/2023
S/ O/
terbatas trakeostomi Pasien mengeluh sesak (+), TD: 98/51 (62) mmHg on vascon 0,1 (0,02)
WOB meningkat Mual (-), muntah (-) Pasien HR: 111x/menit RR: 29x/menit
terpasang NGT (+) residu (-) BAK (+) via DC BAB SpO2: 96% on VM ASV PEEP 8 FiO2 70%
(-) pagi ini, terakhir 3 hari yang lalu db
Hasl bronkoskopi :
Treake : dalam batas normal
Carina : lancip mukosa licin
BUKA : mukosa licin hiperesmis terdapat sekret
purulen dilakukan bilasan bronkus
Orif Lob Sup. : terbuka, mukus purulent
Orif Lob Med : terbuka, mukosa licin dipenuhi
mukus purulen
Orif Lob Inf : terbuka, mukosa hiperemis terdapat
mukus purulen
BUKI : Terbuka mukosa licin
Orif Lob Sup : terbuka mukosa licin purulen
Orif Lob Inf : terbuka mukus purulen. dilakukan
bilasan bronkus
15/09/2023
A/ P/
Pneumonia ass HAP, VAP + dobutamin titrasi mulai 1 mcg/kgbb/mnt +
furosemide 40 mg/12 jam
Hidropneumothoraks on WSD (21/8/23)
PPOK Ts. Pulmo :
Emfisema subcutis Inf. NaCl 0.9% 20 tpm
Hipertensi SP Vaskon mulai 0.05 mcg/kgBB/menit titrasi sesuai
Sindrom geriatri TD
Riw TB putus obat I Inj. esomeprazol 40 mg / 24 jam
SK Inf. parasetamol 1 gram / 24 jam bila demam
Anemia sedang NN (8.7-12.1-11.5-10.9) Nebulizer Fluticason propionat 0.5 mg / 8 jam
PO
Hipomagnesia (0,6-1.4-0.7) N-Asetilsistein 200 mg /8 jam
Hipokalemia (3.2-3.1) Kandesartan 16 mg /24 jam
KSR 600mg/12jam/po
Post bronkoskopi dengan anestesi
15/09/2023
TS Tropik I/
inj. Ce�azidim 1 g/ 8 jam TS pulmo :
TCM, BTA, Gram jamur Kultur sensiti�as aerob
sputum
kkal/65 gP/hari (17 %) Pergantian Protein 3500 ml -- TS KIC :
35 gP -- sudah 30/8/23 Diet diberikan tetap sesuai 1. Pasien resiko jatuh
target dalam bentuk EN: Sonde tempe DM 250 mL/4 2. Beri O2
jam 3. L/m dengan nasal kanul 3. Infus RL 20 tpm
4. Monitoring KU dan TTV di RR , jika AS > 8 ---
boleh pindah ruangan
5. Bila pasien sadar penuh, tidak mual dan tidak
muntah, boleh makan minum bertahap
6. analgetik post op : tidak ada
20/09/2023
S/ O/
Pasien semalam gelisah, saturasi 89% dengan NRM, KU: on trakeostomi
diganti PSIMV membaik Saat ini pasien sadar TD: 178/78 (101) mmHg tanpa support (4 hari yang
penuh, kontak (+), komunikasi terbatas trakeostomi lalu vascon 0,05)
Pasien mengeluh sesak (+) perbaikan, WOB HR: 81x/menit
perbaikan Mual (-), muntah (-) Pasien terpasang RR: 22x/menit
NGT (+) residu (- SpO2: 95% on VM Spont, peep 5, FiO2 45% (VM
PSIMV, peep 7, FiO2 45%) -- TS interna Saturasi
target cukup 92-93% t:
36,5 C
20/09/2023
A/ P/
bleeding tracheostomi) furosemide 40 mg/12 jam
Pneumonia ass HAP, VAP
Ts interna
Hidropneumothoraks on WSD (21/8/23) Amlodipin 1x10 mg
PPOK +Lisinopril 1x5 mg
Emfisema subcutis +Koreksi Mg : MgSO4 40% 3 gr dalam D5% habis
Hipertensi dalam 3 jam
Sindrom geriatri +Koreksi KCL 25 meq dalam RL habis dalam 12
Riw TB putus obat ISK jam
Anemia sedang NN (8.7-10.9-11.8-10.6-10.2-
10.6) TS psikosomatis
PO fluoksetin 10 mg/24 jam pagi
Hipoalbumin perbaikan (2.6-3.2)
PO clobazam 1/2 tab/24 jam malam
Hipomagnesemia (0.6-1.4-0.7-0.5)
Hipokalemia (4.1 - 2.9)
HT stage II
20/09/2023
TS pulmo
Ts. Pulmo : I/
Inf. NaCl 0.9% 20 tpm Saturasi target cukup 92-93%
SP Vaskon mulai 0.05 mcg/kgBB/menit titrasi sesuai kultur darah 2 tempat - 14/9/23 --belum ada hasil
TD cek elektrolit, Ca, Mg post koreksi
Inj. esomeprazol 40 mg / 24 jam X foto thorax ulang
Nebulizer Fluticason propionat 0.5 mg / 8 jam KIC :
Nebulizer Combivent / 6 jam dobutamin titrasi mulai 1 mcg/kgbb/mnt
PO furosemide 40 mg / 12 jam
N-Asetilsistein 200 mg /8 jam Nicardipin titrasi
Latihan pakai masker trakeos 3x/hari
TS Tropik
Evaluasi tanpa AB

35 gP -- sudah 30/8/23 Diet diberikan tetap
20kkal/kgBB/hari (H2) -- 1000kkal/43gP/hari dalam
bentuk: EN: Sonde tempe DM 200cc/4jam
TREN LABORATORIUM
Hematologi
12/8 15/8 18/8 19/8 20/8 22/8 24/8 27/8 28/8 30/8 31/8
Lengkap
Hemoglobin 10.2 8.8 8.9 9.9 9.7 9.5 8.8 9.7 9.7 9.1 8.9
Hematokrit 31.5 27.6
Leukosit 11.5 12.3 8.4 7.6 5.8 7.3 5.9 7.2 7.0 12.1 14.8
Trombosit 287 266 240 223 350 294 340 391 401 404 399
TREN LABORATORIUM
Hematologi
1/9 3/9 4/9 4/9 5/9 7/9 9/9 12/9 15/9 16/9 17/9 20/9
Lengkap
Hemoglobin 9.1 8.7 12.1 11.2 11.2 10.9 10.9 11.8 12.9 10.6 10.2 10.6
Hematokrit 28.2 35.4 34.9 35.4
Leukosit 9.9 11.6 13.4 11.5 11.5 13.9 9.6 8.7 8.7 18.5 10.5 8.3
Trombosit 425 378 525 454 454 444 434 399 399 414 378 383
TREN LABORATORIUM
Hematologi
15/8 3/9
Lengkap
Eosinofil 1 0
Basofil 0 0
Batang 0 1
Segmen 91 88
Limfosit 4 6
Monosit 4 5
12/8 15/8 16/8 17/8 18/8 19/8 20/8 22/8 23/8 24/8 25/8 26/8
Albumin 2.7 2.4 2.5 2.6 2.2 2.5 2.4 2.5
Ureum 111 94 50 45
Kreatinin 0.9 0.9 1 0.9
Magnesium 0.6 0.8 0.7 0.6 0.8 0.9
Calcium 1.9 1.9 1.9 1.9 1.9 1.9
Natrium 150 150 149 145 141 143 141
Kalium 2.9 2.6 3.2 3.5 3.0 3.7 4.7
Klorida 99 103 98 103 98 97 101 107
PPT 12.5 12.5

PPTK
PTTK 27.9 32.9
APTTK
D-Dimer
Procalsitonin 0.08 0.09 7.25 0.32

27/8 28/8 29/8 30/8 31/8 1/9 2/9 6/9 7/9 9/9 12/9 15/9 16/9 17/9 20/9
Albumin 2.3 4.2 2.6 3.2 3.2
Ureum 16 44 45 115
Kreatinin 1.0 0.9 0.8 1.6
Magnesium 0.57 0.6 1.0 1.4 0.7 0.7 0.8 0.5
Calcium 2.2 2.2 2.3 2.1 2.2 2.1 2.2 2.1
Natrium 138 141 139 142 137 140 137 139 144 140
Kalium 4.2 3.1 2.6 3.6 3.8 3.2 3.1 4.1 3.6 2.9
Klorida 110 107 105 107 83 99 99 95 103 99
PPT
PPTK
PTTK
APTTK
D-Dimer
Procalsitoni
n
CRP 9.82
TREN LABORATORIUM
15/8 31/8 8/9 16/9
SGOT 24 21 35 17
SGPT 14 13 21 11
TREN LABORATORIUM
15/8
GDS 104
TREN BGA
16/8
BGA 7/8 15/8 16/8 (0 18/8 19/8 20/8 21/8 22/8 23/8 24/8 25/8
(23.59)
pH 7.39 7.345 7.531 7.643 7.492 7.443 7.445 7.338 7.478 7.477 7.664 7.388
pCO2 49.9 93.2 66.1 46.9 59.7 69.2 61.4 75.5 57.1 59.0 33.2 68.4
pO2 65 121.2 79.7 110.7 95.1 97.9 144.4 65.8 181.2 66.4 186.7 69.0
FiO2 40 80.0 80.0 80.0 70.0 70.0 60.0 60.0 90.0 60.0 80.0 60
HCO3- 30.2 50.1 54.1 50.1 44.7 46.7 41.3 39.8 42.6 42.6 36.9 40.7
BE (B) 21.0 29.1 26.6 19.3 19.8 14.9 13.1 17.2 17.3 15.4 14.1
SO2 93 98 96.3 98.8 97.5 97.6 98.9 91.3 99.3 93.6 99.5 93.8
AADO2 157.825 350.2 418.5 409.8 337.5 352.4 214.2 277.4 400.4 293.5 345.2 282.1
PFR 151 100 136 136 140 240 109 110 232
TCO2 32 53.1 56.1 51.6 46.6 48.9 43.2 42.2 38.8 44.4 37.9 42.9
TREN BGA
29/8
BGA 26/8 27/8 28/8 29/8 31/8 1/9 1/9 2/9 3/9 3/9 4/9
(00)
pH 7.402 7.339 7.319 7.376 7.444 7.420 7.228 7.235 7.328 7.119 7.421 7.653
pCO2 45.6 54.2 53.4 46.2 42.1 50.8 65.7 86.8 91.7 67.5 72.3 49.3
pO2 213.2 86.4 97.3 92.2 138.6 42.8 76.0 77.7 85.3 46.0 87.8 156.0
FiO2 40.0 50.0 70.0 50.0 50.0 50.0 80.0 70.0 70.0 90.0 70.0 70.0
HCO3- 27.7 28.5 27.1 26.3 28.1 31.9 27.0 36.1 21.2 21.2 45.9 53.5
BE (B) 2.7 2.3 0.2 1.0 3.8 7.1 -1.1 7.0 18.7 -8.4 17.4 28.7
SO2 99.4 95.9 97.1 96.6 98.8 76.2 92.9 92.6 64.4 64.4 96.4 99.3
AADO2 17.5 206.9 343.2 209.6 167.8 253.2 423.6 325.6 312.0 521.3 330.9 287.0
PFR 533 172 139 184.4 85.6 95 97.1 137 222
TCO2 42.9 30.2 28.2 27.7 29.3 33.4 29.1 38.8 50.2 23.2 48.1 55.1
TREN BGA
BGA 6/9 7/9 9/9 10/9 11/9 13/9 14/9 15/9 16/9 18/9 18/9 19/9
pH 7.527 7.448 7.501 7.533 7.485 7.468 7.200 7.298 7.256 7.425 7.425 7.286
pCO2 66.2 70.8 54.0 50.8 54.9 63.0 110.3 76.3 69.4 56.8 62.5 88.3
pO2 85.1 97.9 50.8 96.2 85.9 160.2 51.6 70.1 95.3 151.3 151.3 57.4
FiO2 50.0 50.0 50.0 38.0 35.0 44.0 60.0 70.0 50.0 45.0 45.0 52.0
HCO3- 53.8 48.1 41.6 41.9 40.8 44.7 42.5 36.5 38.2 40.2 40.2 41.6
BE (B) 26.3 19.3 15.4 16.5 14.3 17.4 8.6 10.1 10.2 13.3 13.3 9.9
SO2 97.1 97.5 89.8 97.9 97.2 99.1 77.2 91.5 96.9 98.9 98.9 86.7
AADO2 195.3 177.6 244.5 115.5 99.2 80.4 253.1 343.9 182.1 96.9 96.9 213.4
PFR 170 197 245 364 100 190 336 336 110
TCO2 55.9 50.3 43.4 42.5 46.6 46.0 38.9 40.4 42.1 42.1 44.4
TREN RADIOLOGIS
X foto Thorax 10/8/23
KESAN
Tampak terpasang trakeostomi dengan ujung distas; setiinggi V-

TH4
Kardiomegali
Elongatio dan kalsifikasi arcus aorta
Gambaran edema pulmonum dengan underlying pneumonia ---
lebih dari dari infiltrat
tampak bertambah dari foto sebelumnya
TREN RADIOLOGIS
Thorax 15/8/23
KESAN:
Tracheostomy tube terpasang dengan ujung distal berada setinggi

corpus vertebra Th.
4
Cor sulit dievaluasi
Kalsifikasi arcus aorta
Gambaran TB paru
E�usi pleura dupleks
Opasitas bentuk triangular pada lapangan tengah bawah paru
kanan, cenderung
gambaran locullated pleural e �usion
TREN RADIOLOGIS
X Foto Thorax 16/8/23
KESAN :
Central venous catheter terpasang dengan ujung distal superposisi corpus

vertebra Th.
8
Cor tak membesar
Gambaran TB paru relatif sama
Opasitas bentuk triangular pada lapangan bawah paru kanan relatif sama -
lebih dari
dari DD/ locullated pleural e �usion, segmental atelectasis
Efusi pleura kiri relatif berkurang
TREN RADIOLOGIS
Ro Thorax 21/8/23
Ro. Thoraks 22/8/23
KESAN : KESAN :
Letak jantung bergeser ke kiri Chest tube terpasang dengan ujung tip setinggi intercosta 8 kanan
Kalsifikasi arcus aorta Konfigurasi jantung relatif sama (letak jantung bergeser ke kiri)
Gambaran TB paru relatif sama Kalsifikasi arcus aorta
Hidropneumothoraks kanan disertai kolpas paru kanan Gambaran TB paru relatif sama
Efusi pleura kiri bertambah Gambaran hidropneumothoraks kanan berkurang
Efusi pleura kiri relatif sama
Emphysema subcutis pada lateral hemithoraks kanan, regio
humerus kanan dan regio
coli kanan kiri bertambah
Ro Thorax 21/8/23 (Post WSD)
KESAN :
Thorax 25/8/23
Chest tube terpasang dengan ujung tip superposisi costa 2 lateral kanan
Konfigurasi jantung relatif sama (letak jantung bergeser ke kiri)
Letak jantung bergeser ke kiri
Gambaran pneumonia berkurang
Gambaran TB paru relatif sama
Hidropneumothoraks kanan disertai kolpas paru kanan berkurang
Emphysema subcutis pada lateral hemithoraks kanan Thorax 28/8/23 Gambaran pneumonia relatif sama Efusi pleura kiri
relatif sama
TREN RADIOLOGIS
Thorax 31/8/23
KESAN : Gambaran pneumonia dengan infiltrat relatif bertambah

Efusi
pleura dupleks, kiri relatif sama
TREN LABORATORIUM
2/9/23
• Urin Rutin
• Lekosit esterase 25/uL
• Silinder hyalin 2-3/LPK
• Bakteri +1
TREN LAB KULTUR
27/7/23
Kultur Sputum 30/8/23 : ACINETOBACTER BAUMANNII PANRESISTEN
• TCM TB not detected
• 31/7/23
Kultur darah 2 tempat ulang 29/8 -- MORAXELLA OSLOENSIS
• Staphylococcus hemolitikus
15/8/23
• Kultur darah dua tempat A dan B tidak ada pertumbuhan kuman
• Kultur urin Candida non albicans
• Sputum BTA (-), cocobasil gram (-) positif, Diplococcus gram (+) positif, kuman berbentuk batang gram
(-) positif
• Kultur sputum Elizabethkingia Meningoseptica (S: Levofloxacin, Sulbactam, Cefoperazone)
18/8/23
TCM ulang MTB not detected
TREN LAB KULTUR
21/8/23
• Feses Rutin
• Lemak Positif
• Karbohidrat Positif
• Protein Positif
TREN LAB KULTUR
26/8/23
analisis cairan efusi
LDH 833
rivalta (+)
protein 1.75
glukosa 69
MN/PMN 987/910
Eritrosit 12000
pembanding serum
Glukosa Sewaktu 83
LDH 369
Total Protein 4.3
Albumin 2.4
kesan: eksudat
TERIMA KASIH

Laporan Kasus Ny.N

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Kasus Ny.N

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN

Riw Asma + sejak usia muda

APACHE Score : 15 point (25% estimated

n asetilsistein 200 mg / 8 jam

n asetilsistein 200 mg / 8 jam TS BTKV

WSD (+) 700 cc serous (23/8/23)

n asetilsistein 200 mg / 8 jam

n asetilsistein 200 mg / 8 jam

WSD (+) +600 cc 28/8/23, total 2950 cc

SP : nikardipin, morfin, nitrogliserin

TS PSIKIATRI Fluoksetin 10 mg/24 jam PO pagi

TS GIZI Diet diberikan tetap 25 kkal- 1250

TS GIZI TEP: 30 kkal/1,3 gP/kgBBi/hari --- 1500

Hematokrit 31.5 27.6

Hematokrit 28.2 35.4 34.9 35.4

Albumin 2.7 2.4 2.5 2.6 2.2 2.5 2.4 2.5

Kreatinin 0.9 0.9 1 0.9

Magnesium 0.6 0.8 0.7 0.6 0.8 0.9

Calcium 1.9 1.9 1.9 1.9 1.9 1.9

Natrium 150 150 149 145 141 143 141

Kalium 2.9 2.6 3.2 3.5 3.0 3.7 4.7

Klorida 99 103 98 103 98 97 101 107

PPT 12.5 12.5

Procalsitonin 0.08 0.09 7.25 0.32

Albumin 2.3 4.2 2.6 3.2 3.2

Kreatinin 1.0 0.9 0.8 1.6

Magnesium 0.57 0.6 1.0 1.4 0.7 0.7 0.8 0.5

Calcium 2.2 2.2 2.3 2.1 2.2 2.1 2.2 2.1

Klorida 110 107 105 107 83 99 99 95 103 99

PFR 533 172 139 184.4 85.6 95 97.1 137 222

X foto Thorax 10/8/23

Tampak terpasang trakeostomi dengan ujung distas; setiinggi V-

Tracheostomy tube terpasang dengan ujung distal berada setinggi

X Foto Thorax 16/8/23

Central venous catheter terpasang dengan ujung distal superposisi corpus

KESAN : Gambaran pneumonia dengan infiltrat relatif bertambah

Anda mungkin juga menyukai