Assalamualaikum wr. wb, selamat malam dokter, tabe dokter mohon maaf menganggu.

Izin saya Jonny

Wafom residen jaga RSUH hari ini dokter, izin lapor pasien baru di IGD atas nama:

*Tn. Sabi M / 08 08 1959 /62 thn/ IGD Bed 6

*DPJP: Prof. Dr.dr. Haerani Rasyid, Sp.PD, KGH, Sp.GK

KU : Sesak

RPS: Sesak dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, dirasakan terus menerus, tidak dipengaruhi
oleh posisi dan bertambah berat dengan aktivitas. Batuk tidak ada, riwayat batuk sebelumnya tidak ada,
nyeri dada tidak ada, riwayat nyeri dada sebelumnya tidak ada. Demam tidak ada, riwayat demam ada 2
hari sebelumnya, turun dengan obat demam. Pusing ada, jika bangun dari posisi tidur. Mual ada,
muntah tidak ada. Lemas ada, makan berkurang hanya 4-5 sendok. Penurunan berat badan ada, namun
tidak diketahui jumlahnya.

BAB kesan normal, riwayat BAB seminggu sekali.

BAK tidak ada, sejak 1 minggu terakhir. Nyeri saat BAK disangkal.

Riwayat penyakit:

Pasien selama 4 tahun terakhir telah menjalani proses hemodialisis 2x seminggu (senin, kamis) dan
hampir setiap bulan dirawat dengan keluhan sesak dan demam. Riwayat transfusi darah terakhir 3 bulan
lalu.

Saat ini rutin HD 2x seminggu.

Riwayat hipertensi ada, saat ini dengan terapi amlodipine 10mg 1x1, mikardis 80mg 1x1, Klonidin
0,15mg 1x1. Riwayat terakhir HD senin, 13/12/2021.

-Riwayat Diabetes melitus ada sejak 17 thn lalu sejak HD sudah tidak minum obat DM (Gula darah
cenderung stabil)

-Riwayat minum obat-obatan herbal dan jamu tidak ada.

-Riwayat sakit Kuning sebelumnya tidak ada

Riwayat Psikososial

-Pasien 62 thn pensiunan yang sehari-hari hanya beristirahat di rumah

-Riwayat merokok tidak ada

-Riwayat minum alkohol tidak ada

-Riwayat vaksinasi Covid tidak ada

Pemeriksaan fisik:

Keadaan umum: sakit sedang

Kesadaran: compos mentis GCS E4V5M6  (15)

TD: 210/105 mmhg

HR: 78 x/menit

RR: 24x/ menit

S: 36.7 °C            

Sp02 : 88 % tanpa oksigen -> 96% dengan O2 10 lpm via NRM

Tb 165cm

BB 57 kg

IMT : 22 kg/m2

Mata: konjungtiva pucat ada, sklera ikterik tidak ada

Leher : DVS R+3 CmH2O, Pembesaran KGB Tidak ada, Trakea ditengah, Tiroid tidak teraba

Paru: simetris, bunyi napas bronkovesikuler, ronkhi kasar hemithorax dextra, apex sinistra, wheezing
tidak ada

Jantung: Ictus cordis tdk trlihat, Thrill tdk teraba, bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur/gallop tidak ada

Abdomen: datar, peristaltik usus kesan normal, nyeri tekan ada hipokondrium kanan Hepar teraba
ukuran 4 cm BAC, tepi tumpul, permukaan rata, lien tidak teraba.

Ekstremitas:

Superior : akral hangat, edema tidak ada, crt <2 detik

Inferior : akral hangat, edema tidak ada, crt <2 detik

RT : Anus tidak tampak hemoroid, sfingter menjepit, ampula berisi feses, mukosa licin, tidak teraba
masa, Handscoen: feses warna coklat

Laboratorium 13/12/2021
WBC: 12.800

Neu: 85,2%

Lym: 5%

Mono: 9,5%

Hb: 8,2

MCV: 85,1

MCH: 29,2

PLT: 230.000

GDS 253 mg/dL

NLR : 17

EWS : 9

EkG :

Irama : Sinus

HR : 78 x/m

Aksis : Normoaksis

Gel P : 0,04s

Interval PR : 0,12s

Kompleks QRS : 0,08

Interval ST : Isoelektrik

Gel T : normal

Lainnya: tdk ada gambaran RBBB,LBBB

Kesan : Sinus Rhitme, HR 79 x/m, reguler, normoaksis

X-Ray Thorax(13/12/2021):

- Cardiomegali disertai Edema Paru

- Efusi Pleutra Dextra

- Aterosclerosis Aorta
Assessment:

- Edema paru akut

- CAP PSI skor 92

- Efusi pleura dextra

- DKD G5D

- Anemia normositik normokrom e.c Susp Penyakit kronik DD/ Anemia Renal

- DM tipe 2 Non Obese

- Hipertensi On treatment (Tidak terkontrol)

Plan terapi

- Diet DM 1700 kkal

- Diet Protein 1,2 gr/kgBB/hri

- Diet Natrium < 2gr/hri

- Diet Rendah Phosphat, Purin dan Kalium

- 0ksigen 10 lpm via NRM

- Connecta

- Nefrosteril 250mg/24jam/iv

- NTG 10mcg/menit/syringepump

- Moxifloxacin 400mg/24jam/IV

- Amlodipin 10mg/24jam/oral

- Micardis 80mg/24jam/oral

- Clonidin 0,15mg/24 jam/oral

- Hemodialisa 2x seminggu

Plan/ Diagnosis

ADT, GDP, GPT, Ur/Cr, elektrolit, Urinalisis, AGD

Kultur sputum, gram, dan jamur.

Usul konsul TS.Pulmo

Plan Monitoring

Observasi Klinis dan TTV

Monitoring Saturasi

Plan Edukasi

Edukasi Keluarga untuk rencana diagnosis dan tindakan selanjutnya