Assalamu'alaykum warahmatullahi wabarakatuh. Selamat nalam dok.

Mohon maaf mengganggu, tabe

dok saya Jonny PPDS Interna RSUH izin lapor pasien baru UGD.

M. Zoel Vitra / 18-11-2003/ 18 tahun/ 173473/ UGD Bed 6

DPJP : dr. Satriawan Abadi, SpPD, KIC

Keluhan Utama : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang :

• Pasien laki-laki 18 thn dengan keluhan demam sejak 1 hari yang lalu, deman disertai nyeri kepala dan
di sekitar bola mata. Demam sifatnya hilang timbul, meningkat saat sore hingga malam, minum obat
demam turun namun tidak sampai normal. Demam tidak disertai dengan mimisan dan gusi berdarah.

• mual ada, muntah ada sejak tadi pagi hingga malam ini sdh 4 kali muntah isi makanan dan cairan
warna putih sekali muntah diperkirakan ¼ Gelas vit. Nyeri ulu hati tidak ada.

 Nyeri dada tidak ada, riwayat nyeri dada tidak ada. Batuk tidak ada, pilek tidak ada, sesak tidak ada
riwayat batuk pilek dan sesak tidak ada. Nafsu makan kesan berkurang, penurunan berat badan tidak
ada.

• Buang air kecil kesan volume cukup, warna kuning bening. Riwayat BAK berpasir tidak ada, riwayat
BAK merah tidak ada.

• Buang air besar kesan normal, warna coklat, konsistensi lunak, riwayat BAB hitam tidak ada, BAB
berdarah tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu;

• Riwayat hipertensi tidak ada

• Riwayat diabetes tidak ada

• Riwayat sakit kuning tidak ada

 Riwayat Penyakit Jantung bawaan terakhir kontrol tahun 2019 dan oleh pengakuan keluarga tidak
dilakukan Tindakan operasi. Selama 1tahun ini tidak ada keluhan jantung.

 Riwayat Psikososial

• Pasien merupakan mahasiswa, tinggal di rumah bersama keluarga.

- Kakak Pasien memiliki keluhan demam 4 hari yang lalu

• Riwayat merokok tidak ada

• Riwayat konsumsi alkohol tidak ada

• Riwayat bepergian keluar kota tidak ada

 Riwayat Vaksin Covid-19 2x

Pemeriksaan Fisis

Deskripsi Umum

Kesan sakit : Sakit Sedang

Status gizi : Gizi Cukup

Kesadaran : Composmentis (GCS 15)

BB: 56kg

TB: 166 cm

IMT: 20,3 kg/m2

Tanda vital

Tekanan Darah : 124/81 mmHg

Nadi : 84 x/menit, reguler, kuat angkat

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu   : 38 oC , axilla

Pemeriksaan Fisis

Mata : konjungtiva pucat tidak ada, sklera tidak ikterik.

Mulut : lidah kotor tidak ada

Thoraks : simetris, petekie tidak ada, bunyi napas vesikuler di kedua hemithorax, rhonki tidak ada,
wheezing tidak ada.

Jantung : bunyi jantung I/II, reguler, gallop tidak ada, bising ada katub tricuspid grade 3/6

Abdomen:Datar, peristaltik usus ada kesan normal, Hepar  tidak teraba, Lien tidak teraba , nyeri tekan
abdomen ada regio epigastrium.
Ekstremitas :

Atas : Edema tidak ada, akral Hangat, CRT < 2 detik

Bawah : Edema tidak ada, akral teraba Hangat, CRT < 2 detik

Rumple leed: negatif

Lab( 25/12---26/12)

Hb: 13,7--14,1

Ht: 37,1—40,8

MCV 83,3—87,4

MCH 30,8—30,2

WBC 10.900—6.990

PLT 190.000—169.000

Netro: 88,2%--77,6%

Lym: 4,6%--5,2%

A:

- Febris ec. Suspek Demam Dengue

P:

- IVFD RL 24 tpm (2220cc)

- Paracetamol 1 gr/ 8 jam/ iv (k/p)

- Ranitidine 50mg/12 jam/ iv

- Ondancentron/ 8 jam/ iv

Plan diagnostik:

- NS1

- cek SGOT, SGPT

Plan Monitoring:

- DR / 24 jam
- Monitoring tanda Perdarahan