BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. DDA
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal lahir : 18/5/2009
Umur (saat MRS) : 11 thn 6 bln
Alamat Rumah : PLG
Tanggal MRS : 19/11/2020
Tanggal KRS : 23/11/2020

II. ANAMNESIS (autoanamnesis dan alloanamnesis dengan orang tua pasien)

Keluhan utama: Nyeri perut
Keluhan tambahan: Demam, cairan CAPD keruh
Sejak 3 jam SMRS pasien mengeluh nyeri perut hilang timbul di daerah CAPD.
Perut terasa tegang. Nyeri muncul saat cairan dianeal dimasukkan maupun saat
dikeluarkan. Walaupun CAPD berfungsi dengan baik (tidak ada masalah keluar-masuk
cairan dianeal), cairan efluen peritoneal tampak keruh seperti susu. Inflow 1000 ml tiap
6 jam, outflow selalu keruh
Pasien juga mengeluh demam ada sejak 3 hari sebelumnya yang bersifat hilang
timbul, namun tidak diukur. Menurut ibu jumlah urin masih ada namun berkurang.
Tidak ada keluhan saat buang air besar. Muntah tidak ada. Batuk, pilek maupun sesak
nafas tidak ada. Karena semakin terasa nyeri, anak dibawa ke IGD RSMH.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien terdiagnosa CKD stage III et causa contracted kidney bilateral sejak Juni
2015. Pasien rutin menjalani hemodialisa 2x seminggu. Pasien rutin kontrol ke poli
nefrologi setiap bulan. Pasien dijadwalkan pemasangan kateter tenchoff pertama kali
pada Desember 2019, CAPD mulai dijalankan pada Januari 2020.CAPD beberapa kali
tidak lancar sehingga diputusan untuk dilakukan repair CAPD pada Februari 2020.
Riwayat rawat sebelumnya yaitu pada 29/10/2020. Pasien masuk RS dengan
keluhan yang sama berupa nyeri perut dan CAPD outflow yang keruh dengan keluhan
tambahan tampak hernia umbilikal sehingga pasien dikonsulkan ke divisi bedah anak.
Pada tanggal 4/11/2020 dilakukan repair defek hernia pada pasien atas indikasi hernia
 inguinal. Orang tua pasien melakukan tindakan CAPD pada pasien sesuai prosedur
dengan sebelumnya mencuci tangan dan prosedur dilakukan di tempat yang bersih.
Riwayat Pengobatan
Sebelum masuk rumah sakit, pasien mendapatkan pengobatan rutin tiap bulan:
- Lisinopril 1x2.5 mg
- Valsartan 1x40 mg
- B complex 1x1 tab
- Asam folat 1x5 mg

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat keluarga dengan penyakit ginjal tidak ada
- Riwayat keluarga dengan hipertensi tidak ada

Riwayat kehamilan dan kelahiran

Penderita adalah anak kedua dalam keluarga. Kehamilan merupakan kehamilan yang
diinginkan dan direncanakan karena ibu ingin hamil lagi setelah anak pertama berusia 14
tahun. Selama hamil, ibu sehat dan tidak menderita penyakit tertentu. Ibu tidak pernah
mengalami keguguran sebelumnya. Ibu kontrol kehamilan ke bidan dan spesialis
kandungan setiap bulan. Riwayat merokok dan minum alkohol selama hamil disangkal.
Ibu rutin konsumsi vitamin yang diberikan oleh bidan. Asupan nutrisi selama kehamilan
cukup.
Bayi lahir secara normal dari Ibu G2P1A0 Hamil cukup bulan secara spontan
ditolong oleh dokter di rumah sakit. Bayi lahir langsung menangis. Berat badan lahir 3.3
kg, panjang badan lahir 50 cm.

Riwayat Imunisasi:
Vaksin I II III IV V
√ (2 bulan)
BCG Skar (+)
DPT √ (2 bulan) √ 3 bulan) √ (4 bulan)
POLIO √ (1 bulan) √ (2 bulan) √ (3 bulan) √ (4 bulan)
HEPATITIS B √ (0 bulan) √ (2 bulan) √ (3 bulan) √ (4 bulan)
CAMPAK √ (9 bulan)
Kesan: cakupan imunisasi lengkap
Riwayat Tumbuh Kembang
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan:
Berat badan usia 14 tahun 7 bulan 85 kilogram tinggi badan 164 cm dengan interpretasi
gizi obesitas.
Tengkurap : usia 3 bulan
Duduk : usia 6 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : usia 13 bulan
Bicara : 18 bulan
Pasien aktif dan sering bermain dengan teman-temannya baik di lingkungan rumah
maupun sekolah.
Kesan: Pertumbuhan dan perkembangan dalam batas normal.

Riwayat nutrisi:
Selama di rumah, pasien makan 3x makanan utama berupa nasi degan lauk pauk ayam
ikan atau telur, makanan lebih sering dihabiskan. Anak jarang makan sayur-sayuran.
Makanan selingan berupa makanan ringan atau biskuit namun tidak setiap hari. Anak
jarang minum susu. Tidak ada riwayat alergi makanan pada anak.
Kesan: Asupan nutrisi kurang
Riwayat sosial ekonomi:
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Ayah pasien seorang pegawai
honorer di depertemen agama dengan pendidikan sarjana agama dengan penghasilan
sekitar 5 juta rupiah per bulan, sedangkan ibu adalah seorang ibu rumah tangga. Kakak
pasien pendidikan S1 dengan pekerjaan karyawan pabrik kertas penghasilan sebesar 3
juta perbulan.
Ibu dan pasien tinggal di rumah milik sendiri. Sehari-hari pasien diasuh oleh ibu
pasien. Ayah pasien tinggal di dekat tempat bekerja di lubuk linggau, ayah pulang 1
bulan sekali. Biaya hidup keluarga ditanggung oleh ayah pasien. Fasilitas kesehatan
pertama yaitu klinik keluarga terletak sekitar 100 meter dari rumah, waktu dari rumah
ke RSMH ditempuh dalam waktu 30 menit. Orangtua menggunakan fasilitas BPJS
untuk pengobatan anaknya.
Kesan : sosial ekonomi menengah
III. PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan umum
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Laju pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 36,70C
SpO2 : Room air tercapai 99%
Berat badan : 22 kg
Tinggi badan : 130 cm
Status gizi
BB : 22 kg
TB : 130 cm
BB/U : 22/38 9 (<P5)
TB/U : 130/146 (<P5)
BB/TB : 22/28 = 78.5%
Kesan : gizi kurang perawakan sangat pendek
 Kepala
Mata : konjungtiva pucat tidak ada, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor 3/3 mm,
refleks cahaya ada positif normal, sekret tidak ada
Hidung : napas cuping hidung tidak ada
Telinga : bentuk normal
Dada
Bentuk dada normal, kembang dada simetris, tidak ada gerak tertinggal, tidak terdapat
retraksi.
Jantung
Bunyi jantung I-II normal, murmur dan gallop tidak ada, thrill tidak ada, ictus cordis
tidak terlihat dan tidak teraba.
Paru
Pada paru kanan vesikuler (+) normal, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada.
Pada paru kiri vesikuler (+) normal, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada
Abdomen
Inspeksi: Datar, kateter tenchoff terpasang dengan baik,tunnel di dalam subkutan,
kemerahan area exit site (-), nyeri tekan (-), pus (-), krusta (-), darm steifung (-) darm
contour (-)
Auskultasi: Bising usus normal
Palpasi: lemas, defans muscular tidak ada, nyeri tekan ada disekitar CAPD
Perkusi: Timpani, pekak hati ada
Genitalia
Laki-laki
Ekstremitas
Akral teraba hangat, tidak terdapat akral pucat

IV. RINGKASAN DATA DASAR

Seorang anak DDA, laki-laki, suku Palembang, usia 11 tahun 6 bulan, berat badan 22
kg, tinggi badan 120 cm, bertempat tinggal di dalam kota. Pasien dibawa ke IGD RSMH
pada 19 November 2020.
Sejak 3 jam SMRS pasien mengeluh nyeri perut hilang timbul di daerah CAPD. Nyeri
saat cairan CAPD masuk maupun saat keluar. Cairan CAPD tampak keruh. Demam ada,
hilang timbul, suhu tidak diukur. Batuk dan pilek tidak ada. Pasien lalu dibawa ke IGD
RSMH.
 Pasien telah terdiagnosis gagal ginjal sejak Juni 2015 , pemasangan CAPD sejak
Desember 2019. Riwayat dirawat di RSMH tanggal 14 November 2020 karena
peritonitis dengan CAPD + Hernia umbilikal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien
dengan kesadaran kompos mentis, tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 92 kali/menit
(reguler, isi dan tegangan cukup), suhu 36,7˚ C, laju napas 24 kali/menit. Kepala napas
cuping hidung tidak ada, konjungtiva anemis tidak, sklera ikterik tidak ada, leher dalam
batas normal, Toraks bentuk dada cembung, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak
terdapat retraksi intercostal. Bunyi jantung I-II normal, murmur dan gallop tidak ada,
thrill tidak ada, ictus cordis tidak terlihat dan tidak teraba, pemeriksaan paru kanan dan
kiri vesikuler (+) normal, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada. Abdomen datar, lemas,
defans muscular tidak ada, terpasang CAPD, nyeri tekan ada. Ekstremitas akral hangat
(+), CRT< 3 detik.

V. ANALISA AWAL
Berdasarkan data dasar di atas dijumpai keluhan nyeri perut disertai cairan CAPD
yang keruh saat CAPD dijalankan Pasien juga mengeluh terdapat demam hilang timbul.
dengan pemeriksaan fisik terdapat nyeri tekan perut pada daerah sekitar lokasi insersi
tenchoff. Nyeri tekan tidak meluas ke seluruh bagian perut. Pada pemeriksaan juga tidak
didapatkan adanya defans muscular, darm steifung maupun darm contour. Pemeriksaan
fisik lain tidak ditemukan adanya kelainan. Hal ini menunjukkan kemungkinan adanya
peritonitis lokal yang diakibatkan oleh infeksi dari CAPD.
Riwayat pemasangan CAPD sejak Desember 2019, namun pernah dilakukan repair 1x
karena CAPD tidak efektif. Pasien jug beberapa kali mengalami keluhan CAPD keruh.
Orang tua pasien melakukan tindakan CAPD pada pasien sesuai prosedur dengan
sebelumnya mencuci tangan dan prosedur dilakukan di tempat yang bersih sehingga
menurunkan resiko terjadinya infeksi

VI. DAFTAR MASALAH

1. Nyeri perut
2. Demam
3. Chronic kidney disease stage V on CAPD ec contracted kidney bilateral
4. Hipertensi terkontrol obat
5. Gizi kurang perawakan sangat pendek
VII. DIAGNOSIS BANDING
Peritonitis in peritoneal dialysis berulang dd/ Catheter related infection + CKD stage V
on CAPD ec contracted kidney bilateral + Hipertensi terkontrol + Gizi kurang
perawakan sangat pendek

VIII. DIAGNOSIS KERJA

Peritonitis in peritoneal dialysis berulang + CKD stage V on CAPD ec contracted
kidney bilateral + Hipertensi terkontrol + Gizi kurang perawakan sangat pendek

IX. TATALAKSANA AWAL

Non-medikamentosa :
Pemberian diet makanan sesuai RDA 2240 kal/hari.
- Karbohidrat 55% = 1232 kal/hari = 308 gram/hari
- Protein 30% = 672 kal/hari = 168 gram/hari
- Lemak 15% = 336 kal/hari = 37 gram/hari
Nasi biasa 3x1 porsi (1500 kal/hari), Susu fullcream 3x200 ml, snack padat 2x sehari,
total cairan 1540 cc/hari
Peritoneal dialysis
- Dianeal 1.5% inflow 700 ml tiap 8 jam
- Dianeal 2.5% inflow 700 ml tiap 24 jam

Medikamentosa :
 IVFD D5½NS gtt x mikro
 Intraperitoneal antibiotic
 Loading 1: 1 gr ceftazidim per bag dianeal (2L)
 Selanjutnya: 500 mg ceftazidim per bag dianeal (2L)
 Valsartan 1x40 mg
 Lisinopril 1 x 25 mg
 Asam folat 1 x 5 mg
 Calcitriol 1 x 0,5 mg
 B kompleks 1 x 1 tab

Monitoring :
 Cek darah rutin, LED, CRP, fungsi hati, fungsi ginjal
Edukasi :
Edukasi mengenai kemungkinan penyakitnya, edukasi mengenai tindakan pemeriksaan yang
akan dilakukan, edukasi penatalaksanaan yang akan diberikan.

X. PROGNOSIS
1. Quo ad vitam : Dubia ad bonam
2. Quo ad functionam : Dubia ad malam
3. Quo ad Sanationam : Dubia ad malam

PEMANTAUAN PASIEN
19 November 2020 (Hari rawat ke 1)
S Nyeri di daerah CAPD, demam
O Keadaan umum:
Kesadaran compos mentis, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 98 x/menit, laju napas
20 x/menit, suhu aksila 37°C
Keadaan spesifik:
Kepala: Konjungtiva anemis (-), nafas cuping hidung (-)
Dada Simetris, retraksi tidak ada
Cor Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo Vesikuler (+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen Datar, lemas, defans muscular tidak ada, nyeri di daerah CAPD
Ekstremitas Akral hangat, CRT < 3 detik
Hasil Laboratorium: Hb 11.7 g/dL, leukosit 8.360/mm3, Ht 33%, trombosit
292.000/mm3, LED 35 mm/jam, DC 0/5/66/25/4, SGOT 25 U/L, SGPT 11 U/L,
protein total 5.9 g/dL, albumin 3.3 g/dL, Ca 9.3 mg/dl, Ca koreksi 9.9 mg/dl, P 3.3
mg/dl, Mg 1.4 mg/dL, Na 140 mEq/L, Kalium 3.4 mEq/L, Cl 103 mmol/L, ureum 41
mg/dl, creatinin 2.49 mg/dl, CRP kuantitatif <5 mg/dL
A Peritonitis indialisis peritoneal berulang + Chronic kidney disease stage V on CAPD
ec contracted kidney bilateral + Hipertensi terkontrol obat + Gizi kurang perawakan
sangat pendek
P  IVFD D5 ½ NS gtt X mikro
  Intraperitoneal antibiotic
Loading 1: 1 gr ceftazidim per bag dianeal (2L)
Selanjutnya: 500 mg ceftazidim per bag dianeal (2L)
 CAPD tiap 6 jam inflow 700 ml
 Asam folat 1 x 5 mg
 Calcitriol 1 x 0,5 mg
 B kompleks 1 x 1 tab
 Valsartan 1 x 40 mg
 Lisinopril 1 x 25 mg
 Cek darah rutin, LED, CRP, fungsi hati, fungsi ginjal, elektrolit  menunggu
hasil

20 November 2020 (Hari rawat ke 2)

S Nyeri perut tidak ada, BAK banyak, warna CAPD mulai jernih
O Keadaan umum:
Kesadaran compos mentis, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 100 x/menit, laju
napas 20 x/menit, suhu aksila 36,8°C
Keadaan spesifik:
Kepala: Konjungtiva anemis (-), nafas cuping hidung (-)
Dada Simetris, retraksi tidak ada
Cor Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo Vesikuler (+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen Datar, lemas, bising usus normal
Ekstremitas Akral hangat, CRT < 3 detik

A Peritonitis indialisis peritoneal berulang + Chronic kidney disease stage V on CAPD

ec contracted kidney bilateral + Hipertensi terkontrol obat + Gizi kurang perawakan
sangat pendek
P  IVFD D5 ½ NS gtt X mikro
 Intraperitoneal antibiotic ceftazidim 500 mg per bag dianeal tiap 6 jam
 CAPD tiap 6 jam target inflow 800-1500 ml
 Asam folat 1 x 5 mg
  Calcitriol 1 x 0,5 mg
 B kompleks 1 x 1 tab
 Valsartan 1 x 40 mg
 Lisinopril 1 x 25 mg
 Menunggu hasil kultur cairan dianeal
Balans diuresis per 24 jam :
B : -85 cc
D : 1.1 cc/kgbb/jam

Balans CAPD per 24 jam:

B : -300 cc

23 November 2020 (Hari rawat ke 5)

S Nyeri perut bagian CAPD tidak ada, BAK banyak
O Keadaan umum:
Kesadaran compos mentis, tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 98 x/menit, laju napas
20 x/menit, suhu aksila 36,5°C
Keadaan spesifik:
Kepala: Konjungtiva anemis (-), nafas cuping hidung (-)
Dada Simetris, retraksi tidak ada
Cor Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo Vesikuler (+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen Datar, lemas, bising usus normal, nyeri pada CAPD tidak ada,
bengkak tidak ada
Ekstremitas Akral hangat, CRT 2 detik
A Peritonitis indialisis peritoneal berulang + Chronic kidney disease stage V on CAPD
ec contracted kidney bilateral + Hipertensi terkontrol obat + Gizi kurang perawakan
sangat pendek
P  IVFD D5 ½ NS gtt X mikro  stopper
 Intraperitoneal antibiotic ceftazidim 500 mg per bag dianeal tiap 6 jam
 CAPD tiap 6 jam target inflow 800-1500 ml
 Asam folat 1 x 5 mg
 Calcitriol 1 x 0,5 mg
 B kompleks 1 x 1 tab
 Valsartan 1 x 40 mg
 Lisinopril 1 x 25 mg
 Hemapoe 1500 IU (SC) 2x seminggu (Senin, Kamis)
 Acc pulang
Balans diuresis per 24 jam :
B : -585 cc
D : 2.9 cc/kgbb/jam

Balans CAPD per 24 jam:

B : -800 cc