ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

PADA BAYI DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH

DI RUMAH SAKIT NGUDI WALUYO
(KASUS DARING MINGGU II)

OLEH :
ADE ISNAINI FADILLAH
07121108

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2021
Kasus :
Seorang ibu dengan G2P1A0 usia kehamilah 32 minggu datang kerumah
sakit dengan keluhan keluar cairan di jalan lahir, ibu merasakan perut
terasa kecang dan mulas mulas serta pusing dan keringat dingin .

A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 29 januaei 2022
I. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : By.Ny.R
TTL : Jakarta, 19 Juni 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
TB/BB : 1500 gram
Alamat : Lerep, Ungaran
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.R.H
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : islam
Suku : Jawa
Hub dengan Klien : Ibu Kandung
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Lerep, Ungaran
c. Tanggal Masuk : 29 Januari 2022
d. Diagnose Medis : NKB-SMK (32 minggu, 1.500 gram) Respirator
distress e.c. HMD dd sepsis awitan dini Hiperbilirubin
II. Riwayat Kesehatan
1. Keluahan utama : By. Ny.R terpasang CPAP dengan FiO2 21% dan
PEEP 5.
2. Riwayat kesehatan saat ini
 By. Ny. R.H lahir dalam usia kehamilan 32 minggu, berat badan lahir
1.500 gram, usia koreksi 32 minggu + 2 hari, berat badan sekarang
1.500 gram. Bayi lahir dengan cara seksio sesaria atas indikasi
plasenta previa totalis dan gemelli. APGAR skor pada menit pertama
6 dan menit kelima 7. 10 menit setelah lahir pasien mengalami apneu
dan dilakukan intubasi. 15 menit setelah lahir pasien terpasang
ventilator dengan mode AC dengan FiO2 21% PEEP 5. Pada saat
pengkajian pasien terpasang CPAP dengan FiO2 21% dan PEEP 5,
terpasang Ogt dialirkan warna kecoklatan, produksi minimal. Pasien
masih dipuasakan. Mekonium sudah keluar sejak hari pertama. Kulit
bayi tampak kuning sampai area perut, sklera ikterik, kramer 3.
Pasien terpasang IVFD pada vena perifer pada kaki kanan dan tangan
kiri. Pasien ditidurkan pada inkubator dengan suhu 33°C. Pasien
mendapatkan fototerapi 2x24 jam dan sudah berjalan 1x24jam.
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Riwayat yang pernah dialami : pasien tidak memiliki riwayat
penyakit sebelumnya
Kecelakaan : pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
sebelumnya
Pernah dirawat : tidak , penyakit : - waktu :-
Pernah operasi : tidak , jenis :- waktu :-
Alergi makanan : pasien tidak mempunyai alergi makanan dan obat-
obatan
a. Prenatal care
 Ibu selalu menjalani pemeriksaan kehamilan secara teratur
 Pernah mengalami perdarahan pada usia kehamilan 4 bulan.
 Riwayat terkena radiasi : tidak
 Riwayat selama hamil :-
 Riwayat imunisasi TT : -
 Golongan darah ibu : -
 b. Natal
 Tempat persalinan : rumah sakit
 Jenis persalinan : seksio sesaria
 Penolong persalinan : dokter
 Komplikasi persalinan: plasenta previa totalis
c. Post natal
 Kondisi bayi : menangis lambat
 APGAR menit pertama 6 dan menit kelima 7
 10 menit setelah lahir pasien mengalami apnea dan dilakukan
intubasi
4. Riwayat imunisasi
Jenis Reaksi setelah
No. Waktu pemberian
Imunisasi pemberian
1. BCG - -
2. Hepatitis B - - - -
3. Polio - - - -
4. DPT - - - -
5. Campak - - - -

5. Riwayat kesehatan keluarga

Kebiasaan hidup sehat : -
Penyakit menular : pasien tidak memiliki penyakit menular
Penyakit menurun : pasien tidak memiliki penyakit menurun

6. Genogram
7. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :
Pertumbuhan : klien lahir dengan BB 1500 gram usia koreksi 32
minggu + 2 hari, BB sekarang 1500 gram
8. Reaksi hospitalisasi
a. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : iya
Perasaan orang tua saat ini : orang tua khawatir pada keadaan
bayinya
Orang tua selalu berkunjung ke RS : iya, ibu pasien selalu
menunggu bayinya di RS
Yang akan tinggal dengan anak : ibu kandung dari pasien
b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap : pasien belum
mengerti mengenai sakit yang diderita dan rawat inap

III. Tinjauan Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola managemen dan persepsi terhadap kesehatan
Sebelum sakit : orang tua mengatakan kesehatan penting bagi
pasien
Selama sakit : orang tua pasien mengatakan ingin anaknya cepat
sembuh
2. Pola nutrisi metabolic
Sebelum sakit :bayi mendapat nutrisi dari ibu selama dikandungan
Selama sakit : selama di RS pasien dipuasakan, dan mendapat
nutrisi secara parenteral, mendapat cairan 100ml/kg/BB
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : -
Selama sakit : meconium sudah keluar sejak hari pertama
4. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit :-
Selama sakit : pasien ditidurkan dalam incubator dengan suhu
33oC
5. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : -
Selama sakit : gerakan bayi kurang aktif
6. Pola persepsi kognitif
Sebelum sakit :-
 Selama sakit : bayi bergerak saat diberi rangsangan (reflek bayi
masih lemah )
7. Pola persepsi- konsep diri
Citra tubuh : -
Identitas diri :-
Peran : klien berperan sebagai anak
Ideal diri :-
Harga diri :-
8. Pola koping – toleransi : -
9. Pola seksual dan reproduksi
Sebelum sakit :-
Selama sakit : pasien berjenis kelamin perempuan, tidak ada
kelainan
10. Poal peran hubungan :
Sebelum sakit :-
Selama sakit : pasien berada di incubator dan hubungan dengan ibu
terbatas
11. Pola nilai dan kepercayaan : orang tua klien beragama islam dan
pasien juga menjalankan kewajiban sebagai orang islam
IV. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
BB : 1.500 gram
Tekanan darah : Tidak diukur
Denyut nadi : 140-155 kali per menit, irama: teratur,
Suhu : 36,8o C ; Tempat Pengukuran : aksila
Pernapasan : 52 kali per menit, Irama: teratur
Saturasi oksigen : 92-98%,
2. Pengkajian kepala ( mata, hidung, mulut, telinga )
a. Pemeriksaan mata
1) Pemeriksaan visus atau ketajaman mata : pasien dapat
melihat dengan normal
 2) Gerakan ektraokuler mata/ gerakan mata : gerakan mata
tampak normal tidak ada kelainan
3) Pemeriksaan fisik mata : area orbital : normal , oedema :
tidak ada, hematom : tidak ada , luka/lesi : tida ada ,
masa : tidak ada
4) Kelenjar lakrimal : tidak ada
5) Konjungtiva : merah muda
6) Sklera : berwarna kuning ( ikterik)
7) Pupil : bentuk : normal tidak ada kelainan, ukuran :
normal pada keadaan terang 2- 4 mm dan dalam keadaan
gelap 4-8 mm, kesimetrisan : simetris antara kanan dan
kiri, reaksi terhadap rangsang cahaya : normal dalam
keadaan terang pupil mengecil , dalam keadaan gelap
pupil membesar
b. Pemeriksaan hidung
1) Inspeksi hidung : kesimetrisan : simetris antara kanan dan
kiri, bentuk : normal tidak ada kelainan, luka/lesi : tidak
terdapat, massa : tidak ada, pembesaran polip : tidak,
kebersihan : bersih , keluar cairan : tidak ada cairan pada
hidung, perdarahan/ epitaksis : tidak terdapat perdarahan
2) Terpasang OGT dialirkan warna kecoklatan produksi
minimal
3) Palpasi : perubahan anatomis : tidak ada, nyeri : tidak
terdapat nyeri tekan, sinus frontalis : tidak ada nyeri tekan,
sinus maksilaris : tidak ada nyeri tekan
4) Patensi udara dalam nares : tidak terdapat sumbatan
c. Pemeriksaan mulut
1) Halitosis (bau mulut ) : tidak ada bau mulut
2) Kondisi mulut : terpasang CPAP dengan FiO2 21% dan
PEEP 5
d. Pemeriksaan telinga
 1) Inspeksi telinga luar : normal tidak ada kelainan
2) Inspeksi telinga dalam : kebersihan : bersih , ;esi : tidak
ada lesi, massa : tidak ada, serumen : tidaka da serumen
e. Pengkajian dada
1) Pemeriksaan paru
- Pernafasan
RR : 52X/menit
Kedalaman : normal
Irama : regular
Kesimetrisan : dada kanan kiri simetris
- Penggunaan otot bantu : tidak ada
- Taktil fremitus : normal, anara kanan dan kiri simetris
- Perkusi paru : sonor
- Auskultasi : vesikuler
2) Pemeriksaan jantung
I : tidak tampak ictus cordis, warda kulit kuning
P : ictus cordis terapa pada ICS V
P : tidak ada pembesaran jantung
A : terdengan sua S1 dan S 2 ( Lub, Dup)
f. Pengkajian abdomen
I : tampak kuning pada area abdomen
A : bising usus 5x/menit
P : suara timpani
P : tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Tidak ada perdarahan gastrointestinal
g. Pengkajian genetalia
1) Pada laki- laki
- Adakah kelainan pada penis :-
- Adakah kelainan pada testis :-
- Dilihat bentuk dan ukuran penis :-
- Apakah sudah mulai tumbuh bulu pubis :-
 2) Pada perempuan
- Adakah kelainan pada lubang vagina : tidak ada
- Adakah cairan putih pada lubangvagina : tidak ada
- Dilihat kebersihan vagina : bersih
- Apakah ada kemerahan pada area perineum : tidak ada
- Apakah anak sudah mulai menstruasi : belum
3) Pemeriksaan anus :
Kebersihan : bersih tidak ada kotoran
Hemoroid : tidak ada
Lesi : tidak ada
Massa : tidak ada
h. Pengkajian ekstremitas
1) Suhu : 36.8oC
2) Warna kulit : kuning dari kepala sampai area perut,
Kramer 3
3) Pengisian kapiler (CRT) : < 2 detik
4) Turgor kulit : kering
5) Varises : tidak ada
6) Phlebitis : tidak ada
7) Abnormalitas kuku (clubbing finger) : tidak ada
8) Kelengkapan ekstremitas : lengkap, tidak ada kelainan
9) Terpasang IVFD pada vena perifer pada kaki kanan dan
tangan kiri
V. Data Penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil

1. Hemoglobin (Normal: 10,3-17,9) 9,7 gr/dl (kurang)
2. Hematokrit (Normal: 31-59) 56,4% (Normal)
3. Leukosit (Normal: 5,00-19,50) 9,88 uL (Normal)
4. Trombosit (Normal: 150-450 ribu) 167.000 (Normal)
5. CRP (normal: 0,0-3,0) 0,3 mg/dl (Normal)
 6. Bilirubin total 10,89
7. Bilirubin direks 0,15

VI. Terapi
Terapi Jenis dan Dosis
Cairan PGI 4,7 cc/jam, IL 0,6 cc/jam, D10+Ca0,3cc/jam

ANALISA DATA

Masalah
No. Analisa Data Kemungkinan Penyebab
Keperawatan
1. DS :- Faktor ibu, factor plasenta, Pola Napas
DO : factor janin Tidak Efektif
- Bayi Ny.R.H terpasang
CPAPdengan FiO2 21 % BBLR
dengan PEEP5
- Tampak Retraksi dada Prematuritas

- Setelah persalinan bayi

menangis lambat dengan Fungsi organ- organ belum
APGAR menit Pertama baik

6 dan dan menit Ke lima

Gangguan pernafasan
7 setelah 10 menit
mengalami apnea
Paru- paru
- HB : 9.7 gr/dL
Pertumbuhan dinding dada
- TTV :
belum sempurna, vaskuler
TD : tidak terkaji
imatur
N : 140- 155x/menit
S : 36.8 oC
Fungsi pernafasan belum
RR : 52X/menit
sesuai
SPO2 : 92- 98%

Penyakit membrane hialin

 Pola napas tidak efektif
2. DS : Faktor ibu, factor plasenta, Ikterik
DO : factor janin Neonatus
- Kulit bayi tampak
kuning sampai area BBLR
perut
- Sklera tampak ikteik Prematuritas

- Derajat Kramer 3
- Bilirubin total : 10.89 Fungsi organ- organ belum
mg/dL baik

- Bilirubin direks : 0.15

Gangguan imunitas
mg/dL
- Bilirubin indireks :
Hati
10.74 mg/dL

Pentransferan/ pembagian
bilirubin belum baik

Hiperbilirubin

Hepar tidak dapat

melakukan konjugasi

Peningkatan bilirubin
unconjugated dalam darah

Ikterik neonates
3. DS : Ikterik neonatus Resiko
DO : Hypovolemia
- Pasien ditidurkan Indikasi fototerapi
pada incubator
 dengan suhu 33oC
- Kulit pasien kering Evaporasi meningkat
- Pasien mendapatkan
fototerapi 2x24 jam
dan sudah berjalan Resiko hipovolemia

1x24jam.
- Bayi menangis lemah
- Jenis cairan yang
diberikan PGI 4,7
cc/jam, IL 0,6 cc/jam,
D10+Ca0,3cc/jam
- Volume cairan : 100
ml/kgBB/hari
4. Ds : Ikterik neonatus Resiko infeksi
Do:
- Radiasi sinar Indikasi fototerapi
fototerapi
- Pasien ditidurkan Radiasi fototerapi

pada incubator
dengan suhu 33oC Sistem imunologi belum

- Kulit pasien kering matang

- Pasien mendapatkan
Resiko infeksi
fototerapi 2x24 jam
dan sudah berjalan
1x24jam.
- Bayi menangis lemah

5. Ds : Ikterik neonatus Resiko Cidera

Do :
- Sinar radiasi dari Indikasi fototerapi
fototerapi
 - Pasien ditidurkan Radiasi fototerapi
pada incubator
dengan suhu 33oC Resiko infeksi
- Kulit pasien kering
- Pasien mendapatkan
fototerapi 2x24 jam
dan sudah berjalan
1x24jam.
- Bayi menangis lemah

6. Ds: Ikterik neonatus Resiko

Do : gangguan
- Pasien ditidurkan Indikasi fototerapi intregitas kulit/
pada incubator jarimgan
dengan suhu 33oC Kulit kering

- Kulit pasien kering

- Pasien mendapatkan Resiko gangguan intregitas
fototerapi 2x24 jam kulit/ jaringan

dan sudah berjalan

1x24jam.
- Bayi menangis lemah

7. DS: Faktor ibu, factor plasenta, Disfungsi

DO : factor janin Motilitas
- Pasien masih Gastrointestinal
dipuasakan BBLR
- Pemberian nutrisi
dengan parenteral Prematuritas

- Pasien terpasang
IVFD pada vena Fungsi organ- organ belum
perifer pada kaki baik

kanan dan tangan kiri

 - Terpasang OGT yang Gangguan system
dialirkan warna peredaran darah
coklat produksi
minimal Otak

Imaturitas system- system

vital

Reflek menelan belum

baik

Diskontuinitas pemberian
ASI

Disfungsi Motilitas
Gastriintestinal

A. Diagnosa Keperawatan Yang Utama

1. D.0005 pola napas tidak efektif Berhubungan dengan Prematuritas
2. D.0024 Ikterik Neonatus berhubungan dengan Peningkatan bilirubin
unconjugated dalam darah
3. D.0142 Resiko infeksi berhubungan dengan proses fototerapi
4. D.0136Resiko cidera berhubungan dengan proses fototerapi
5. D.0023 Resiko Hipovolemia berhubungan dengan evaporasi dari proses
fototerapi
6. D.0139 Resiko gangguan Intregitas Kulit/ Jaringan berhubungan dengan
proses fototerapi
7. D.0021 Disfungsi Motilitas Gastrointestinal berhubungan dengan
Diskontuinitas pemberian ASI
B. Rencana Keperawatan

No
SDKI SLKI SIKI
.
1. D.0005 pola L.01004 I.01014 Pemantauan
nafas tidak Pola napas Respirasi
efektif Setelah dilakukan Aktivitas- aktivitas :
Definisi : tindakan keperawatan Observasi :
kelebihan atau selama 3 x 24 jam - Monitor frekuensi,
kekurangan diharapkan pola nafas irama, kedalaman, dan
oksigenasi pasien dapat membaik upaya napas
dan/ eliminasi dengan kriteria hasil : - Monitor pola napas
karbondioksida - Frekuensi napas - Monitor adanya
pada membaik dari 2 ke 5 sumbatan jalan napas
membrane - Kedalaman napas - Palpasi kesimetrisan
alveolus membaik dari 2 ke 5 ekspansi paru
kapiler - Dispneu menurun - Auskultasi bunyi napas
dari 2 ke 5 - Monitor saturasi oksigen
- Penggunaan otot - Monitor AGD
bantu napas Terapiutik
dipertahankan di 5 - Atur interval
pemantauan respirasi
- Dokumentasi hasil
pemantauan
I.01026 Terapi Oksigen
Aktivitas- aktivitas :
- Monitor kecepatan aliran
oksigen
- Monitor efektifitas terapi
oksigen
 - Kolaborasi pemantauan
dosis oksigen
2. D.0024 L.10095 Adaptasi I.03091 Fototerapi
Ikterik Neonatus Neonatus
Neonatus Setelah dilakukan Aktivitas- aktivitas :
Definisi : kulit tindakan keperawatan Observasi
atau membrane selama 3X 24 jam - Monitor ikterik sklera
mukosa adaptasi neonatus dan kulit bayi
neonates membaik dengan - Monitor kebutuhan
menguning kriteria hasil : cairan
setelah 24 jam - Berat badan - Monitor suhu dan tanda
kelahiran meningkat dari 1 vital setiap 4 jam sekali
akibat bilirubin ke 5 - Monitor efek samping
tidak - Membrane mukosa fototerapi
terkonjugasi kuning menurun Terapiutik
masuk dari 2 ke 5 - Siapkan lampu
kedalam - Kulit kuning fototerapi dan incubator
sirkulasi menurun dari 2 ke - Lepaskan pakaian bayi
5 kecuali popok
- Sklera kuning - Berikan penutup mata
menurun dari 2 ke - Ukur jarak anatara
5 lampu dan permukaan
- Prematuritas kulit bayi
menurun dari 2 ke - Biarkan tubuh bayi
5 terpapar sinar fototerapi
- Aktivitas secara berkelanjutan
ekstremitas - Ganti segera popok
membaik dari 2 ke bayi jika BAB dan
5 BAK
- Respon terhadap - Gunakan linen putih
stimulus sensorik agar memantulkan
 membaik dari 2 ke cahaya sebanyak
5 mungkin
- Ubah posisi pasien
setiap 20- 30 menit
Edukasi
- Anjurkan ibu menyusui
sekitar 20- 30 menit
- Anjurkan ibu menyusui
sesering mungkin
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemeriksaan darah
vena bilirubin direk dan
indirek
3. D.0142 resiko L.14137 Tingkat I.14539 Pencegahan
infeksi Infeksi Infeksi
Setelah dilakukan Aktivitas- aktivitas :
tindakan keperawatan Observasi
selama 3 x24 jam -Monitor tanda dan gejala
diharapkan tingkat infeksi
infeksi pasien menurun.
Terapiutik
- Nafsu makan
-Cuci tangan sebelum dan
meningkat dari 2
sesudah kontak dengan
ke 5
pasien
- Suhu tubuh
-Pertahankan teknik aspetik
dipertahankan di 5
pada pasien beresiko
- Nyeri menurun
tinggi
dari 2 ke 5
- Gangguan kognitif Edukasi
menurun dari 3 ke -Anjurkan peningkatan

5
 - Kadar sel darah nutrisi
putih emmbaik -Ajarkan cara cuci tangan
dari 3 ke 5 -Anjurkan peningkatan
asupan cairan
-Ajarkan etika batuk

Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian
imunisasi jika perlu

I.14508 Managemen
Imunisasi
- Identifikasi riwayat
kesehatan
- Identifikasi kontra
indikasi pemberian
imunisasi
- Berikan suntikan pada
bayi di paha
-
4. D.0136 Resiko L.14136 Tingkat I.14537 Pencegahan
Cidera Cidera cidera
Setelah dilakukan
Aktivitas- aktivitas :
tindakan keperawatan
selama 3X 24 jam Observasi :
tingkat cidera pasien - Identifikasi area
menurun dengan lingkungan yang
kriteria hasil : berpotensi
- Toleransi aktivitas menyebabkan cidera
meningkat dari 2
Terapiutik
ke 5
- Nafsu makan - Gunakan pengaman
 meningkat dari 2 tempat tidur sesuai
dan 5 dengan kebijakan
- Kejadian cidera fasilitas pelayanan
menurun dari 2 ke kesehatan
5
- Tingkatkan frekuensi
- Ketegangan otot
observasi dan
menurun dari 2 ke
pengawasan pasien
5
- Pola istirahat tidur
membaik dari 3 ke
5

5. D.0023 Resiko L.03028 Status I.03116 Management

Hipovolemia Cairan hipovolemia
Definisi : Setelah dilakukan Aktivitas- aktivitas :
penurunan tindakan keperawatan Observasi:
volume cairan selama 3x 24 jam - Periksa tanda dan
intravaskuler, diharapkan status gejala hypovolemia
interstitial, dana cairan pasien membaik - Monitor intake dan
tau intraselular dengan kriteria hasil: output cairan
- Kekuatan nadi Terapiutik
meningkat dari 2 ke 5 - Hitung kebutuhan
- Turgor kulit cairan
meningkat dari 2 ke 5 Kolaborasi
- Dyspnea menurun - Kolaborasi pemberian
dari 2 ke 5 IV isotonis
- Suara napas - Kolaborasi pemberian
tambahan menurun IV hipotonis
dari 2 ke 5
- Frekuensi nadi
membaik dari 2 ke5
 - Kadar HB membaik
dari 2 ke 5
- Intake cairan
membaik dari 3 ke 5
6. D.0139 Resiko L.14125 integritas I.11353 Perawatan
gangguan kulit dan jaringan integritas kulit
Integritas Setelah dilakukan Tindakan:
Kulit/ jaringan tindakan keperawatan Observasi
selama 3X 24 jam - identifikasi penyebab
tingkat integritas kulit gangguan integritas
dan jaringan membaik kulit
dengan kriteria hasil : Terapeutik
- Elastisitas - Bersihkan perineal
meningkat dari 3 dengan air hangat,
ke 5 terutama selama
- Hidrasi meningkat periode diare
dari 3 ke 5 - Gunakan produk
- Perfusi jaringan berbahan minyak
meningkat dari 3 pada kulit kering
ke 5 Edukasi
- Kerusakan - Anjurkan
jaringan menurun menggunakan
dari 3 ke 5 pelembab
- Kerusakan lapisan - Anjurkan minum air
kulit menurun dari yang cukup
3 ke 5 - Anjurkan
- Pigmentasi meningkatkan asupan
abnoral menurun nutrisi
dari 3 ke 5
- Suhu kulit
membaik dari 3 ke
 5
7. D.0029 L.03031 Status I.03120 Management
Disfungsi Nutrisi Bayi Nutrisi Parenteral
Motilitas Setelah dilakukan Aktivitas- aktivitas :
Gastrointestinal tindakan keperawatan Observasi
Definisi: kondisi selama 3X 24 jam - Identivikasi status
dimana ibu dan status nutrisi bayi nutrisi
bayi mengalami meningkat dnegan - Identivikasi
ketidakpuasan kriteria hasil: pemberian nutrisi
atau kesukaran - Berat badan parenteral
pada proses meningkat dari 2 - Identifikasi jenis
menyusui ke 5 akses parenteral yang
- Panjang badan diperlukan
meningkat dari 2 - Monitor reaksi alergi
ke 5 pemberian nutrisi
- Kulit kuning parenteral
menurun dari 2 ke - Monitor kepatenan
5 akses intravena
- Sklera kuning - Monitor asupan
menurun dari 2 ke nutrisi
5 - Monitor terjadinya
- Membrane komplikasi
mukosa kuning Terapiutik
dari 2 ke 5 - Hitung kebutuhan
- Prematuritas kalori
menurun dari 2 ke - Berikan nutrisi
5 parenteral sesuai
- Pucat menurun indikasi
dari 2 ke 5 - Hindari pengambilan
- Kesulitan makan sample darah dan
menurun dari 2 ke pemberian obat pada
 5 jalur nutrisi
- Tebal lipatan kulit parenteral
membaik dari 2 ke - Hindari kantung
5 terpasang lebih dari
- Proses tumbuh 24 jam
kembang Edukasi
membaik dari 2 ke - Jelaskan tujuan
5 prosedur pemberian
- Lapisan lemak nutrisi parenteral
membaik dari 2 ke - Kolaborasi
5 pemasangan akses
vena sentral jika
perlu

C. Evaluasi
Berdasarkan hasil pengkajian didapatkan hasil bahwa diagnose
keperawatan yang muncul yaitu :
1. Pola napas tidak efektif Berhubungan dengan prematuritas dimana
bayi dengan BBLR fungsi organ- organnya belum baik khususnya
paru- paru bayi dimana pertumbuhan dinding dada belum sempurna
vaskuler imatur sehingga fungsi pernafasan belum sesuai sehingga
terjadi hambatan pertukaran gas. Hambatan pertukaran gas sendiri
didefinisikan sebagai kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/
eliminasi karbondioksida pada membrane alveolus kapiler. Yang
menyebabkan terjadinya gangguan pola napas. Dalam pengkajian
didapat data yang sesuai dengan SDKI bahwa bayi Ny.R terpasang
CPAP dengan FiO2 21% dengan PEEP 5, tampak retraksi dada,
setelah persalinan bayi menangis lambat dengan APGAR menit
pertama 6 dan menit ke 5 7 setelah 10 menit bayi mengalami apnea,
HB : 9.7gr/dL N : 140- 155x/ menit, S: 36.8oC, saturasi oksigen 92-
98%. Dengan demikian intervensi yang dilakukan perawat untuk
 mengatasi masalah tersebut adalah pemantauan respirasi dan terapi
oksigen yang meliputi Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
upaya napas Monitor pola napas, Monitor adanya sumbatan jalan
napas, Palpasi kesimetrisan ekspansi paru, Auskultasi bunyi napas,
Monitor saturasi oksigen, dan Monitor AGD. Hal ini sudah sesuai
dengan SIKI dimana diharapkan pertukaran gas pasien dapat
membaik.
2. Diagnose yang ke 2 Ikterik Neonatus berhubungan dengan
Peningkatan bilirubin unconjugated dalam darah dimana pada bayi
BBLR fungsi organ belum baik sehingga dapat terjadi gangguan
imunitas di hati dimana penstransferan/ pembagian bilirubin belum
baik yang menyebabkan hiperbilirubin yang menyebabkan hepar tidak
mampu melakukan konjugasi bilirubin sehingga bilirubin
unconjugated dalam darah meningkat sehingga munculah masalah
ikterik neonatus. Dalam pengkajian didapat data yang sesuai dengan
SDKI yaitu Kulit bayi tampak kuning sampai area perut, Sklera
tampak ikteik, Derajat Kramer 3, Bilirubin total : 10.89 mg/dL,
Bilirubin direks : 0.15 mg/dL, Bilirubin indireks : 10.74 mg/dL.
Sehingga dalam hal ini intervensi yang dilakukan perawat yaitu
fototerapi neonatus dengan melakukan alih baring selama proses
fototerapi dimana menurut Nur Widya W, dkk (2016) bahwa alih
baring selama proses fototerapi berpengaruh dalam penurunan kadar
bilirubin. Hal ini sudah sesuai dengan SIKI dimana diharapkan kadar
bilirubin pasien menurun dan ikterik pada pasien dapat membaik.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan proses fototerapi dimana
pemberian fototerapi akan berdampak pada bayi, karena fototerapi
memancarkan sinar intensitas tinggi dimana anak dengan BBLR
system imunnya belum matang sehingga sangat beresiko terjadi
infeksi, berdasarkan hasil pengkajian didapatkan data bahwa, anak
terkena Radiasi sinar fototerapi, Pasien ditidurkan pada incubator
dengan suhu 33oC, Kulit pasien kering , Pasien mendapatkan
 fototerapi 2x24 jam dan sudah berjalan 1x24jam, Bayi menangis
lemah, untuk mengatasi masalah tersebut perawat melakukan
pencegahan infeksi sesuai dengan SIKI diharapkan tingkat infeksi
pasien menurun
4. Resiko cidera berhubungan dengan fototerapi dimana bayi yang
mendapat fototerapi akan beresiko terkena cidera karena adanya sinar
yang berintensitas tinggi dari fototerapi akan berresiko membuat
tubuh anak cidera dan radiasi dari fototerapi sangat beresiko terhadap
tubuh bayi, berdasarkan hasil pengkajian didapatkan data bahwa
Radiasi sinar fototerapi, Pasien ditidurkan pada incubator dengan suhu
33oC , Kulit pasien kering ,Pasien mendapatkan fototerapi 2x24 jam
dan sudah berjalan 1x24jam, Bayi menangis lemah. Berdasarkan data
tersebut untuk mengatasi masalah tersebut yang dilakukan perawat
menurut SIKI yaitu pencegahan cidera dengan harapan resiko cidera
pada pasien menurun.
5. Resiko Hipovolemia berhubungan dengan evaporasi dari proses
fototerapi dimana pemberian fototerapi akan berdampak pada bayi,
karena fototerapi memancarkan sinar intensitas tinggi sehingga dapat
terjadi penguapan yang berlebihan. Jika tidak diimbangi dengan intake
cairan yang cukup maka akan timbul masalah hypovolemia. Dalam
pengkajian sesuai dengan SDKI didapatkan hasil bahwa Pasien
ditidurkan pada incubator dengan suhu 33oC, Kulit pasien kering,
Pasien mendapatkan fototerapi 2x24 jam dan sudah berjalan 1x24jam,
Bayi menangis lemah, Jenis cairan yang diberikan PGI 4,7 cc/jam, IL
0,6 cc/jam, D10+Ca0,3cc/jam, Volume cairan : 100 ml/kgBB/hari.
Sehingga untuk mengatasi masalah tersebut perawat melakukan
tindakan sesuai dengan SIKI yaitu managemen hipovelemia dimana
tindakan yang dilakukan seperti Periksa tanda dan gejala
hypovolemia, Monitor intake dan output cairan dan Hitung kebutuhan
cairan hal ini bertujuan agar status cairan pasien dapat membaik.
6. Resiko gangguan Intregitas Kulit/ Jaringan berhubungan dengan
proses fototerapi dimana efek dari fototerapi yaitu salah satunya
adalah kerusakan integritas kulit, dimana bayi yang mendapatkan
terapi fototerapi akan membuat kulit bayi menjadi kering sehingga
sangat beresiko terjadinya gangguan integritas kulit/ jaringan dengan
demikian yang dilakukan perawat untuk mengatasi hal tersebut adalah
perawatan integritas kulit sehingga resiko gangguan integritas kulit
dapat menurun.
7. Diagnose yang ke 7 yaitu gangguan mortilitas gastrointestinal
berhubungan dengan Diskontuinitas pemberian ASI dimana pada bayi
dengan BBLR fungsi organ yang belum baik sehinga terjadi gangguan
pada system peredaran darah ke otak sehingga terjadi imaturitas
system vital yang menyebabkan reflek menelan belum baik dan
menyebabkan diskontiunitas pemberian ASI yang menyebabkan
masalah keperawatan gangguan mortilitas gastrointestinal . Dalam
pengkajian didapatkan data yang sesuai dengan SDKI yaitu Terpasang
OGT yang dialirkan warna coklat produksi minimal, Pasien masih
dipuasakan, Pemberian nutrisi dengan parenteral, Pasien terpasang
IVFD pada vena perifer pada kaki kanan dan tangan kiri sehingga
untuk mengatasi masalah terseut perawat melakukan tindakan sesuai
dengan SIKI yaitu management Nutrisi pariental dengan tujuan agar
status nutrisi bayi dapat membaikdan terpenuhi.