UNIT KEGIATAN MAHASISWA SEPAKBOLA

UNIVERSITAS HASANUDDIN
PANITIA PELAKSANA
”UNHAS FUTSAL LEAGUE 2018”
LANTAI I GEDUNG PKM UNIVERSITAS HASANUDDIN TAMALANREA
JL. P. KEMERDEKAAN KM.10 TAMALANREA MAKASSAR 90245 (081340231533)

FUTSAL DEAN CUP 2022

A. Persyaratan Pendaftaran
1. Peserta FUTSAL DEAN CUP 2022 adalah tim dari depertemen lingkup fakultas
kedokteran yang diundang secara khusus oleh panitia.
2. Setiap tim dikenakan biaya/kontribusi pendaftaran sebesar Rp. 500.000,- + uang jaminan
sebesar Rp. 100.000,-
3. Jumlah pemain yang didaftar untuk setiap tim bebas.
4. Batas akhir pendaftaran tanggal 22 desember 2021 dan segala bentuk persyaratan sudah
harus diselesaikan pada saat itu.
5. Konfirmasi ke panitia dapat dilakukan selambat – lambatnya tanggaL 22 desember 2021
Kontak Person : 1. HP. 082348004440 ( dr.Arfandy )
2. HP. 082296664306 ( dr. Zulfitrah )

7. Panitia tidak menanggung akomodasi dan konsumsi tim.

8. Technical meeting akan dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal : Sabtu, 3 januari 2022
Waktu : Pukul 14.00 wita – Selesai
Tempat : RSP LT 5 ruang ilmiah Interna
9. . Manager dan Kapten masing – masing tim wajib mengikuti technical meeting.
10. Persyaratan pendaftaran dan persyaratan pemain sudah harus dikumpul dan
dirampungkan paling lambat tanggal 22 desember 2022 dan segala bentuk persyaratan
sudah harus diselesaikan pada saat itu.
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA SEPAKBOLA
UNIVERSITAS HASANUDDIN
PANITIA PELAKSANA
”UNHAS FUTSAL LEAGUE 2018”
LANTAI I GEDUNG PKM UNIVERSITAS HASANUDDIN TAMALANREA
JL. P. KEMERDEKAAN KM.10 TAMALANREA MAKASSAR 90245 (081340231533)

B. Persyaratan Pemain
1. Pemain terdiri dari PPDS yang resmi terdaftar dan alumni (Spesialis dan Konsultan)
Fakultas Kedokteran Unhas
2. Wajib mengisi lembar profil pemain dengan menyetor dan atau menempelkan foto
ukuran 3x4 cm sebanyak 1 (satu) lembar pada tempat yang telah ditentukan. Foto
untuk tim harus seragam dengan menggunakan jersey.
3. Hal – hal lain yang berkaitan dengan DEAN CUP 2022 akan dibahas lebih lanjut
pada saat technical meeting.
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA SEPAKBOLA
UNIVERSITAS HASANUDDIN
PANITIA PELAKSANA
”UNHAS FUTSAL LEAGUE 2018”
LANTAI I GEDUNG PKM UNIVERSITAS HASANUDDIN TAMALANREA
JL. P. KEMERDEKAAN KM.10 TAMALANREA MAKASSAR 90245 (081340231533)

PROFIL TIM
1. Nama Tim : ………………………………………………………...
2. Penanggung Jawab Tim : …………………………………………………………...
3. Manajer Tim : ………………………………………………………......
4. Pelatih : …………………………………………………………...
5. Asisten Pelatih : …………………………………………………………...

No. Nama Pemain Posisi No. Punggung

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Catatan : Profil tim harus ditulis dengan Huruf KAPITAL
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA SEPAKBOLA
UNIVERSITAS HASANUDDIN
PANITIA PELAKSANA
”UNHAS FUTSAL LEAGUE 2018”
LANTAI I GEDUNG PKM UNIVERSITAS HASANUDDIN TAMALANREA
JL. P. KEMERDEKAAN KM.10 TAMALANREA MAKASSAR 90245 (081340231533)

FORMULIR PENDAFTARAN
Nomor :………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Tim : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
Manajer : …………………………………………..
Mohon didaftar sebagai Peserta FUTSAL DEAN CUP 2022
Makassar, ………………2022

PENERIMA TIM

(………………………….) (……………………)
Catatan :
- Kontribusi pendaftaran sebesar Rp. 500.000,-
- Uang Jaminan sebesar Rp. 100.000,-
- Pas Foto peserta 3 x 4 = 1lembar (warna dan terbaru menggunakan JERSEY)
- Jumlah pemain dalam satu bebas
- Pendaftaran peserta paling lambat tanggal 22 desember 2022
" "

FORMULIR PENDAFTARAN
Nomor :………………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :
Tim : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
Manajer : …………………………………………..
Telah terdaftar sebagai peserta FUTSAL DEAN CUP 2022 Makassar, …………… 2022

PENERIMA TIM

(………………………….) (………………………)
Catatan :
- Kontribusi pendaftaran sebesar Rp. 500.000,-
- Uang Jaminan sebesar Rp. 100.000,-
- Pas Foto peserta 3 x 4 = 2 lembar (warna dan terbaru, menggunakanJERSEY )
- Jumlah pemain dalam satu bebas
- Pendaftaran peserta paling lambat tanggal 22 desember 2021
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA SEPAKBOLA
UNIVERSITAS HASANUDDIN
PANITIA PELAKSANA
”UNHAS FUTSAL LEAGUE 2018”
LANTAI I GEDUNG PKM UNIVERSITAS HASANUDDIN TAMALANREA
JL. P. KEMERDEKAAN KM.10 TAMALANREA MAKASSAR 90245 (081340231533)

BIODATA PEMAIN
TIM :………………………………….
- Nama : ………………………………………
- Nim : ………………………………………
3x4
- Fakultas : ………………………………………
- Telp/HP : ………………………………………
- Alamat : ………………………………………

- Nama : ………………………………………
- Posisi : ………………………………………
- No. Punggung : ……………………………………… 3x4

- Telp/HP : ………………………………………
- Alamat : ………………………………………

- Nama : ………………………………………
- Posisi : ………………………………………
- No. Punggung : ……………………………………… 3x4

- Telp/HP : ………………………………………
- Alamat : ………………………………………

- Nama : ………………………………………
- Posisi : ………………………………………
- No. Punggung : ……………………………………… 3x4

- Telp/HP : ………………………………………
- Alamat : ………………………………………
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA SEPAKBOLA
UNIVERSITAS HASANUDDIN
PANITIA PELAKSANA
”UNHAS FUTSAL LEAGUE 2018”
LANTAI I GEDUNG PKM UNIVERSITAS HASANUDDIN TAMALANREA
JL. P. KEMERDEKAAN KM.10 TAMALANREA MAKASSAR 90245 (081340231533)

- Nama : ………………………………………
- Nim : ………………………………………
- Fakultas : ……………………………………… 3x4
- Telp/HP : ………………………………………
- Alamat : ………………………………………

- Nama : ………………………………………
- Posisi : ………………………………………
- No. Punggung : ……………………………………… 3x4

- Telp/HP : ………………………………………
- Alamat : ………………………………………

- Nama : ………………………………………
- Posisi : ………………………………………
- No. Punggung : ……………………………………… 3x4

- Telp/HP : ………………………………………
- Alamat : ………………………………………

- Nama : ………………………………………
- Posisi : ………………………………………
- No. Punggung : ……………………………………… 3x4

- Telp/HP : ………………………………………
- Alamat : ………………………………………
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA SEPAKBOLA
UNIVERSITAS HASANUDDIN
PANITIA PELAKSANA
”UNHAS FUTSAL LEAGUE 2018”
LANTAI I GEDUNG PKM UNIVERSITAS HASANUDDIN TAMALANREA
JL. P. KEMERDEKAAN KM.10 TAMALANREA MAKASSAR 90245 (081340231533)

- Nama : ………………………………………
- Nim : ………………………………………
- Fakultas : ……………………………………… 3x4
- Telp/HP : ………………………………………
- Alamat : ………………………………………

- Nama : ………………………………………
- Posisi : ………………………………………
- No. Punggung : ……………………………………… 3x4

- Telp/HP : ………………………………………
- Alamat : ………………………………………

- Nama : ………………………………………
- Posisi : ………………………………………
- No. Punggung : ……………………………………… 3x4

- Telp/HP : ………………………………………
- Alamat : ………………………………………

- Nama : ………………………………………
- Posisi : ………………………………………
- No. Punggung : ……………………………………… 3x4

- Telp/HP : ………………………………………
- Alamat : ………………………………………
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA SEPAKBOLA
UNIVERSITAS HASANUDDIN
PANITIA PELAKSANA
”UNHAS FUTSAL LEAGUE 2018”
LANTAI I GEDUNG PKM UNIVERSITAS HASANUDDIN TAMALANREA
JL. P. KEMERDEKAAN KM.10 TAMALANREA MAKASSAR 90245 (081340231533)

BIODATA OFFICIAL
TIM : ……………………………

- Nama : ………………………………………..
- Jabatan : Manager……………………………… 3x4
- Telp/HP : ………………………………………..
- Alamat : ………………………………………..

- Nama : ………………………………………..
- Jabatan : Pelatih……………………………..… 3x4
- Telp/HP : ………………………………………..
- Alamat : ………………………………………..

- Nama : ………………………………………..
- Jabatan : Asisten Pelatih………………....……..
3x4
- Telp/HP : ………………………………………..
- Alamat : ………………………………………..
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA SEPAKBOLA
UNIVERSITAS HASANUDDIN
PANITIA PELAKSANA
”UNHAS FUTSAL LEAGUE 2018”
LANTAI I GEDUNG PKM UNIVERSITAS HASANUDDIN TAMALANREA
JL. P. KEMERDEKAAN KM.10 TAMALANREA MAKASSAR 90245 (081340231533)