Assalamualaikum wr. wb, selamat malam dokter, tabe dokter mohon maaf menganggu.

Izin saya Jonny

Wafom residen jaga RSUH hari ini dokter, izin lapor pasien baru di IGD atas nama:

*Tn. Sabi M / 08 08 1969 /52 thn/ IGD Bed 6

*DPJP: Prof. Dr.dr. Haerani Rasyid, Sp.PD, KGH, Sp.GK

KU : Sesak

RPS: sesak dirasakan sejak 1 hari sebelumnya terus-menerus, tidak dipengaruhi oleh posisi dan
bertambah berat dengan aktifitas. Sesak membuat pasien sulit istirahat. Sesak timbul setelah pada
sehari sebelum pasien di HD. Batuk tidak ada, riwayat batuk sebelumnya tidak ada, nyeri dada tidak ada
riwayat nyeri dada sebelumnya tidak ada.

Demam tidak ada, riwayat demam ada, minum paracetamol kemudian demam berkurang. Pusing ada,
Mual ada muntah tidak ada, lemas ada, makan berkurang hanya 4-5 sendok setelah itu berhenti makan.
Riwayat nyeri ulu hati ada, BB turun ada pasien tidak tahu berapa kilogram.

BAB kesan normal, 2 hari lalu (hari sabtu) sempat BAB hitamtetapi tidak seperti aspal dan bau amis
disangkal, BAK sangat sedikit volume urin ½ gelas vit bahkan tidak ada. Nyei BAK disangkal,

Riwayat sakit sampai saat ini

Pasien selam 4 tahun terakhir telah menjalani proses hemodialisis 2x seminggu (senin, kamis) dan
hampir setiap bulan dirawat dengan keluhan sesak dan demam. Riwayat transfusi terakhir 3 bulan lalu
saat ini rutin HD dengan kondisi stabil. Mendapat terapi tensi dengan amlodipine 10mg 1x1 minum
malam dan Nikardis 80mg 1x1 dan Klonidin 0,15mg 1x1. Riwayat terakhir HD senin, 13/12/2021.

RPD;

-Diabetes melitus ada sejak 17 thn lalu sejak HD sudah tidak minum obat gula (Gula cenderung stabil)

-Hipertensi ada sejak 4 tahun yang lalu

-Riwayat penyakit jantung tidak ada

-Riwayat minum obat-obatan herbal dan jamu tidak ada.

-Riwayat sakit Kuning sebelumnya tidak ada

Riwayat Psikososial

-Pasien 62 thn pensiunan yang sehari-hari hanya beristrhat dirumah

-Riwayat merokok tidak ada

-Riwayat alcohol tidak ada

-Riwayat vaksinasi Covid tidak ada

Pemeriksaan fisik:

Keadaan umum: sakit sedang

Kesadaran: compos mentis GCS E4V5M6 (15)

TD: 210/105 mmhg

HR: 78 x/menit

RR: 24x/ menit

S: 36.7 °C

Sp02 : 88 % tanpa oksigen, dengan Oksigen 96%

Tb 165cm BB 57 kg, IMT : 22

Mata: konjungtiva pucat  ada, sklera ikterik tidak ada

Leher : DVS R+2 CmH2O, Pembesaran KGB Tidak ada, Trakea ditengah, Tiroid tidak teraba

Paru: simetris, bunyi napas bronkovesikuler, ronkhi ada basal paru dextra, wheezing tidak ada

Jantung: Ictus cordis tdk trlihat, Thrill tdk traba, bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur/gallop tidak ada

Abdomen: datar, peristaltik usus kesan normal, nyeri tekan ada hipokondrium kanan dan kiri, hepar
teraba ukuran 4 cm BAC licin, tepi tumpul tidak berbenjol-benjol dan lien tidak teraba.

Ekstremitas:

Superior : akral hangat, edema tidak ada, crt <2 detik

Inferior : akral hangat, edema tidak ada, crt <2 detik

RT : Anus tidak tampak hemoroid, sfingter menjepit, ampula berisi feses, mukosa licin, tidak teraba
masa, Handscoen: feses warna coklat

Laboratorium 13/12/2021

WBC: 12.800
Neu: 85,2%

Lym: 5%

Mono: 9,5%

Hb: 8,2

HCT : 23,9

MCV: 85,1

MCH: 29,2

PLT: 230.000

GDS 253 mg/dL

NLR : 17

EWS : 9

EkG :

Irama : Sinus

HR : 70-80 x/m

Aksis : Normoaksis

Gel P : 0,04s

Interval PR : 0,12s

Kompleks QRS : 0,08

Interval ST : Isoelektrik

Gel T : normal

Lainnya: tdk ada gambaran RBBB,LBBB

Kesan : Sinus Rhitem, HR 70-80 x/m, Normoaksis

Rontgen thorax:

- Cardiomegali disertai Edema Paru

- Efusi Pleutra Dextra

- Aterosclerosis Aorta

Assessment:
- edema paru akut

- Efusi Pleura dextra

- CAP Curb-65 Skor 2

- DKD G5D

- Anemia Normokromik normositik e.c Susp Penyakit kronik DD Anemia Renal

- DM tipe 2 Non Obese

- Hipertensi On treatment (Tidak terkontrol)

Plan terapi

- Diet DM 1700 kkal

- Diet Protein 1,2 gr/kgBB/hri

- Diet Natrium 2gr/hri

- Diet Rendah Phosphat, Purin dan Kalium

- 02 10 NRM

- Conecta

- Moxifloxacin 400mg/24jam/IV

- Nefrosteril 250mg/24jam/iv

- klonidin 0,15mg/24jam/oral

- amlodipin 10mg/24jam/oral

- Micardis 80mg/24jam/oral

- Hemodialisa 2x seminggu

Plan/ Diagnosis

ADT, GDP/ hari, GOT/GPT, Ur/Cr, Urinalisis, AGD, Laktat, Bilirubin indirek

Cek sputum bta, gram, dan jamur, USG, Elektrolit

Konsul TS Pulmo

Plan Monitoring
Observasi Klinis dan TTV

Monitoring Saturasi

Plan Edukasi

Edukasi Keluarga untuk rencana diagnosis dan tindakan selanjutnya

Tabe prof mohon arahan dan bimbingan serta ilmunya, terima kasih prof