Laporan Jaga IPD

SMF PENYAKIT DALAM

Jl. Pasteur No. 38 Bandung

Telp. (022) 2034953-55

ANAMNESA
Tanggal

Nama

: Ny Ayi

Umur

KELUHAN UTAMA

66 tahun

01-03-2015
:

JK
Jam 17.00

NO RM

1 5

Ruang

EMG

DOKTER PEMERIKSA : Widi Palupi Ayu

Sesak nafas

ANAMNESA KHUSUS
Sejak 1 minggu SMRS penderita mengeluhkan sesak napas yang makin lama makin bertambah berat sejak 1
hari terakhir. Sesak dirasakan terus-menerus, tidak berkurang dengan istirahat. Pasien lebih nyaman tidur dengan posisi
duduk. Riwayat mudah lelah saat aktivitas sudah dirasakan sejak 4 tahun SMRS. terdapat riwayat terbangun tiba-tiba di
malam hari setelah tidur 2-3 jam karena sesak yang berkurang dengan posisi duduk. Keluhan disertai dengan keluhan
kebiruan pada mulut, telapak tangan dan kaki sejak 1 hari SMRS. Terdapat keluhan bengkak pada kedua tungkai yang
menjalar ke perut sejak 2 bulan SMRS. Keluhan disertai dengan batuk berdahak dengan dahak sulit keluar disertai
dengan panas badan 1 hari SMRS. Tidak terdapat nyeri dada, dada berdebar, atau pingsan. Tidak ada keluhan keringat
dingin yang membasahi tubuh, mual, serta muntah. Terdapat keluhan BAK semakin sedikit dan jarang sejak 2 bulan
SMRS, tidak ada nyeri pinggang, tidak ada BAK berpasir atau batu. Terdapat keluhan mata terlihat kuning. BAB tidak
ada keluhan.
Riwayat sesak nafas dengan bunyi mengi ada sejak pasien usia sekitar 20 tahun-an. Terdapat riwayat tekanan
darah tinggi yang baru diketahui sejak 4 tahun SMRS, dengan TD tertinggi 160/.., rata-rata 140/ Riwayat kencing
manis dan kolesterol tidak diketahui. Terdapat riwayat memasak dengan menggunakan tungku dan terdapat riwayat
merokok. Pasien sudah menopause. Tidak ada riwayat penyakit jantung pada keluarga.

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM

KESADARAN

Sakit berat
Somnolen

TEK. DARAH
N: HR

:
:

80/60 mmHg
110 x/menit (reg,ic)

PERNAFASAN
SUHU

:
:

32 x/menit (dalam)
36,3 OC

Kepala

Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik, PCH (+), SPO (+)

Leher

JVP 5+4 cm H2O, KGB tak membesar

Thorax

Cor

Pulmo

Abdomen

Bentuk dan gerak simetris, BPH ICS VI dekstra, peranjakan sdn, sela iga
melebar, iga mendatar, sudut epigastrium >900
Ictus cordis: tidak tampak, teraba di Inter Costal Space VI 1 cm lateral Linea
Mid ClavicularisSinistra, tidak kuat angkat, thrill (-)
Batas kanan: Linea Sternalis Dextra
Batas atas: Inter Costal Space III
Batas kiri: Inter Costal Space VI 1 cm lateral LMCS Sinistra
Bunyi jantung : S1, S2 normal, S3 (-), S4(-), murmur (-)
VF kiri=kanan, sonor, VBS +/+, VR kiri=kanan, Rh +/+ basah halus 1/3 lapang
paru atas, wheezing +/+
Cembung, lembut, hepar teraba 3 cm bac, 3 cm bpx, kenyal, rata, NT (-), lien
ttb, R. Traube kosong, BU (+) N, NT (-), PS (+), PP (+)

Ekstremitas

Akral dingin, clubbing -/-, sianosis +/+, edema +/+, turgor kulit <2

DIAGNOSIS KLINIS:
- Syok kardiogenik dengan low cardiac output
- Acute Lung Edema
- Acute liver failure ec hepatitis ishemic

IPD.03/14

Laporan Jaga IPD

SMF PENYAKIT DALAM

Jl. Pasteur No. 38 Bandung

Telp. (022) 2034953-55

TATALAKSANA SEMENTARA
BR, O2 NRM 10-12 liter/menit, head up 300
Hepcap
Drip dobutamin mulai 8 mcgr/kg/menit (dosis titrasi)
NGT, jika jernih: diet cair 6x200 kkal/hr
Injeksi furosemide 1x60 mg iv, lihat resposn diuresis
Protocol hipoglikemia:
GDS <60: D40% 2 flc+D10% 500cc habis dalam 6 jam
GDS 60-100: D40% 1 flc+D5% 500cc habis dalam 6 jam
GDS 100-200: D5% 500cc habis dalam 6 jam
GDS >200: NaCl 0,9% 500 cc habis dalam 6 jam
Periksa GDS per 2 jam
Rencana echocardiografi
Monitor TNRSIO
DIAGNOSIS KLINIS JAGA II EMG:
- Syok kardiogenik dengan low cardiac output
- Acute Lung Edema
- Acute liver failure ec hepatitis ishemic
TATALAKSANA SEMENTARA II EMG:
BR, O2 NRM 10-12 liter/menit, head up 300
Hepcap
Drip dobutamin mulai 8 mcgr/kg/menit (dosis titrasi)
NGT, jika jernih: diet cair 6x200 kkal/hr
Injeksi furosemide 1x60 mg iv, lihat resposn diuresis
Protocol hipoglikemia:
GDS <60: D40% 2 flc+D10% 500cc habis dalam 6 jam
GDS 60-100: D40% 1 flc+D5% 500cc habis dalam 6 jam
GDS 100-200: D5% 500cc habis dalam 6 jam
GDS >200: NaCl 0,9% 500 cc habis dalam 6 jam
Periksa GDS per 2 jam
Rencana echocardiografi
Monitor TNRSIO
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin
Hitung Jenis Leukosit
Hemoglobin
14,1
Basofil
0

Urine Rutin
Warna

Kuning

Hematokrit

45

Eosinofil

Kejernihan

Agak keruh

Lekosit

10900

Batang

Blood

Eritrosit

4,91

Segmen

77

BJ

1.025

Trombosit

240000

Limfosit

14

Ph

5,5

MCV

91,2

Monosit

Nitrit

MCH

28,9

Protein

MCHC

31,5

Glukosa

Keton

Urobilinogen

Normal

Kimia Darah

AGD

Ureum

72

PH

7,240

Bilirubin

Kreatinin

1,28

PCO2

15,8

Eritrosit

GDS

PO2

85,3

Leukosit

Natrium

139

HCO3

6,7

Epitel

Kalium

4,6

TCO2
BE
SO2

13,6
-19,7
95,9

Bakteri
Kristal
Silinder

2
-

IPD.03/14

Laporan Jaga IPD

SMF PENYAKIT DALAM

Jl. Pasteur No. 38 Bandung

Telp. (022) 2034953-55

EKG

irama sinus, HR : 109 x/m, axis : kiri, gel. P : 0,04 dtk, 0,2 V PR int : 0,20 dtk, QRS komp : 0,08 dtk, Q
pat : (-), ST segmen : isoelektrik, T inverted (-), SV1+RV5 < 35 mm.
DK/ EKG : sinus takikardia

FOTO
THORAX

Udema paru dengan efusi pleura dekstra

Tidak tampak TB paru aktif

DIAGNOSA KERJA :

Syok kardiogenik dengan low cardiac output

Acute Lung Edema
Acute liver failure ec hepatitis ishemic
AKI Stage III dengan asidosis metabolic DD/ Cardiorenal syndrome tipe I

TINDAKAN
-

BR, O2 NRM 10-12 liter/menit, head up 300

Hepcap
Drip dobutamin mulai 8 mcgr/kg/menit (dosis titrasi)
NGT, jika jernih: diet cair 6x200 kkal/hr
Injeksi furosemide 1x60 mg iv, lihat resposn diuresis
Protocol hipoglikemia:
GDS <60: D40% 2 flc+D10% 500cc habis dalam 6 jam
GDS 60-100: D40% 1 flc+D5% 500cc habis dalam 6 jam
GDS 100-200: D5% 500cc habis dalam 6 jam
GDS >200: NaCl 0,9% 500 cc habis dalam 6 jam
Periksa GDS per 2 jam
Rencana echocardiografi
Monitor TNRSIO

JawabanJaga II EMG
Anamnesadan PD sesuai Jaga IAJ
DIAGNOSA KERJA :
- Syok kardiogenik dengan low cardiac output
- Acute Lung Edema
- Acute liver failure ec hepatitis ishemic
- AKI Stage III dengan asidosis metabolic DD/ Cardiorenal syndrome tipe I
TINDAKAN
BR, O2 NRM 10-12 liter/menit, head up 300
Hepcap
Drip dobutamin mulai 8 mcgr/kg/menit (dosis titrasi)
NGT, jika jernih: diet cair 6x200 kkal/hr
Injeksi furosemide 1x60 mg iv, lihat resposn diuresis
Protocol hipoglikemia:
GDS <60: D40% 2 flc+D10% 500cc habis dalam 6 jam
GDS 60-100: D40% 1 flc+D5% 500cc habis dalam 6 jam
GDS 100-200: D5% 500cc habis dalam 6 jam
GDS >200: NaCl 0,9% 500 cc habis dalam 6 jam
Periksa GDS per 2 jam
Rencana echocardiografi
Monitor TNRSIO
Follow up
18.00: pasien dilaporkan apneu
Ku/Kes: sakit berat/somnolen
Inform concern keluarga: DNR
18.15: Nadi tidak teraba R:Dilakukan RJP dan bagging:
IPD.03/14

Laporan Jaga IPD

SMF PENYAKIT DALAM

Jl. Pasteur No. 38 Bandung

Telp. (022) 2034953-55

tidak respon
Adrenalin 4 amp: tidak respon
18.30: pupil midriasis
Pasien dinyatakan meninggal

Reaksipengobatan yang
tidakdiinginkan :
1.
2.
3.

ReaksiAlergi
ReaksiAnafilaktik
ReaksiPerdarahan

Hak dan KewajibanPasien :

Telahdiketahui dan dimengertiolehpenderita/keluargapenderita

Tanda Tangan
Penderita/Keluarga penderita

MENGETAHUI
JAGA II EMG IPD

MENGETAHUI
JAGA IAJ IPD

dr. Panji Gugah B

dr.Widi Palupi Ayu

MENGETAHUI
Supervisor Jaga IPD
dr. Hendarsyah, SpPD

IPD.03/14