LAPORAN KASUS

ST-ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION

DISUSUN OLEH :

dr. Fakhri Wicaksono

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP

ANGKATAN III TAHUN 2017
PERIODE MEI 2018-SEPTEMBER 2018
IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medis : 11155598

Nama : Tn. Z

Usia : 62 tahun

Alamat : Kp. Pos Bojong Gede, Jabar

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Masuk RS : 22 Juli 2018

I. Anamnesis

 Keluhan utama

Nyeri ulu hati sejak 3 jam SMRS

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merasa nyeri ulu hati sejak 3 jam SMRS. Nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk.
Nyeri tidak menjalar. Nyeri ulu hati timbul saat pasien sedang tidur. Nyeri dirasakan
berlangsung terus menerus sejak 3 jam SMRS, tidak membaik dengan istirahat. Pasien merasa
keringat dingin sejak timbul nyeri. Mual muntah disangkal. Nyeri dada dan sesak nafas
disangkal. Tidak ada demam. BAB dan BAK tidak ada kelainan.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Pasien memiliki riwayat darah tinggi
sejak 4 tahun yang lalu namun tidak mengkonsumsi obat anti hipertensi setiap hari.
Riwayat alergi, diabetes melitus, asma, penyakit jantung, penyakit paru-paru, penyakit ginjal,
dan keganasan disangkal oleh pasien.

 Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit kencing manis, darah tinggi, alergi,
asthma, penyakit jantung, ginjal, dan keganasan.xc
Riwayat Kebiasaan
Pasien memiliki riwayat merokok.
II. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Tanda vital : TD : 180/100 mmHg

Nadi : 81x/menit

Suhu : 36,5OC

Pernapasan : 24x/menit

SpO2 : 97 %

Kepala : Normocephali

Mata : Conjunctiva pucat - / -

Sklera ikterik - / -

Leher : Pembesaran KGB (-)

Paru :

A. Inspeksi

Pergerakan dada simetris statis dan dinamis, retraksi (-)

B. Palpasi

Fremitus vokal dan taktil sama keras paru kanan dan kiri

C. Perkusi

Sonor pada kedua lapang paru

D. Auskltasi

Suara nafas vesikuler pad akedua lapang paru, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung :

A. Inspeksi

Tidak terlihat pulsasi pada ictus cordis

B. Palpasi
 Ictus cordis tidak teraba

C. Perkusi

Batas jantung tidak dinilai

D. Auskultasi

Bunyi jantung I dan II terdengar reguler. Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

A. Inspeksi

Perut datar, simetris, luka (-)

B. Auskultasi

Bising usus (+) normal

C. Palpasi

Supel, nyeri tekan epigastrium (+), masssa (-)

D. Perkusi

Bunyi timpani pada keempat kuadran abdomen

Ekstremitas

Akral hangat (+) pada keempat ekstremitas

Oedema (-) pada keempat ekstremitas

Ptechiae (-) pada keempat ekstremitas

III.PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG
Laboratorium

Hasil Nilai Normal

DARAH RUTIN
Hemoglobin 14,8 13-16
Hematokrit 40,7 40-54%
Leukosit 12.00 5.000-10.000
Trombosit 156.000 15.0000-45.0000

KIMIA DARAH
Creatinin 1,8 0,5-1,5
Ureum 65 20-40

GDS 135 70-200

IV. RESUME

Seorang laki-laki 62 tahun datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3 jam SMRS.
Nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk. Nyeri ulu hati timbul saat pasien sedang tidur. Nyeri
dirasakan berlangsung terus menerus sejak 3 jam SMRS, tidak membaik dengan istirahat.
Pasien merasa keringat dingin sejak timbul nyeri.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 180/100 mmHg, RR 24x/ menit. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit = 12.000. Pada pemeriksaan EKG didapatkan
ST Elevasi di lead II, III, AVF

DAFTAR MASALAH DAN PENGKAJIAN

Dx : STEMI Inferior

 Atas dasar : Nyeri ulu hati sejak 3 jam SMRS. Nyeri dirasakan berlangsung
terus hingga lebih dari 3 jam, tidak membaik dengan istirahat. Keringat dingin saat nyeri.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan EKG ST elevasi lead II, III, AVF

 Assessment : STEMI Inferior

 Rencana diagnostik : -

 Rencana terapi :

- O2 nasal kanul 3L/menit

- Vemplon

- ISDN 5 mg SL

- Aspilet 180 mg

- CPG 300 mg

- Omerprazole 1x40 mg

- Konsul ke spesialis jantung

Hasil konsul dr. Zul, Sp.JP :

- Terapi fibrinolitik (jangan diberikan sampai TD kurang dari 160)

Fibrinolitik (Streptokinase 1.5jt IV selama 30 menit)

- NTG mulai dari 70mcg/menit (turunkan sampai TD 150)

- Lisinopril 1x5mg

- Atorvastasin 1x20mg

- Besok lanjut aspilet 1x80mg, CPG 1x75mg

- Lovenox 2x0,6cc mulai 6 jam setelah fibrinolitik

- Laxadine 2xCI

- Choncor 1x2,5 mg

- Saran rujuk RS Harapan Kita untuk PCI

Post Fibrinolitik

TD : 60/40 mmHg
 N : 60 x/menit

RR : 28 x/menit

SpO2 : 100 %
- Loading RL 250cc  TD 80/60
- Konsul spesialis jantung  Loading bisa dilakukan hingga 2000cc, harus ICU

EKG 1 jam post fibrinolitik