LAPORAN JAGA

TIM PICU

Sabtu Pagi, 13 AGUSTUS 2022

LIU/RAA
DPJP PICU : dr. Aridamuriany D. Lubis,M.Ked(Ped), Sp.A(K)
 Identitas Pasien

Nama Usia : GHT

Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 1 tahun 5 bulan
No. RM : 00.87.03.19
Alamat MRS : Perumnas Simalingkar

Keluhan Utama: Mencret

Secondary Survey
Riwayat penyakit sekarang

Keluhan utama : Mencret

Telaah :

- Mencret dijumpai dengan warna kekuningan, dengan frekuensi > 10 kali dalam
1 hari ini, air> ampas, konsistensi cair, lendir -, bau-

- Riwayat muntah dijumpai sebanyak 1 kali hari ini dengan isi apa yang dimakan
dan diminum melalui NGT.

- Sesak napas yang sudah dialami 1 hari ini, sesak napas tidak berhubungan
dengan cuaca dan aktivitas.
Secondary Survey
Riwayat penyakit sekarang

- Demam saat ini dijumpai sejak pagi tadi dengan suhu tertinggi 38 C, demam
pada awalnya ringan, kemudian meninggi dan menetap, demam turun dengan
obat penurun demam, demam tidak disertai menggigil.

- Kejang tidak ada. Riwayat kejang terakhir dijumpai 3 hari yang lalu, kejang
ditandai dengan kaku terkejut pada seluruh tubuh dan mata membelalak ke
atas, dengan durasi 10 detik, dan sering berulang.

- Batuk berdahak hilang timbul dijumpai, suara napas berbunyi ada.

- Nafsu makan dikatakan keluarga menurun sejak 2 hari ini dikarenakan demam.

- BAK kesan berkurang dibandingkan biasanya melalui pampers.

 Riwayat pengobatan

Pasien merupakan pasien lama divisi neurologi dengan diagnosis atrofi

serebri + epilepsi + cerebral palsy

Riwayat Penggunaan Obat

asam valproat syr 2x2 cc

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama.

Riwayat tumbuh kembang

Pasien selama ini hanya bisa mengangkat kepala dan telungkup, dan
belum bisa berbicara jelas. Kesan : tumbuh kembang anak sesuai usianya
Riwayat kehamilan dan persalinan

Usia ibu saat hamil pasien berusia 32 tahun, riwayat sakit saat hamil tidak
ada, ibu rutin kontrol ke dokter kandungan. Pasien merupakan anak ketiga
dari tiga bersaudara, lahir secara SC di Sp.OG, dengan BBL 2400 gram dan
PBL tidak diketahui keluarga

Riwayat imunisasi

Orangtua tidak ingat. Scar BCG (+)

Riwayat nutrisi

Pasien masih mendapatkan susu formula hingga saat ini.

 Status Antropometri
• BB = 8,5 kg
• PB = 82 cm
• BB/U = -3 < Z < -2
• PB/U = -2 < Z < 0
• BB/ =0<Z<2
PB

Kesan : Gizi baik

S:

Tidak ada bab cair di picu, + demam, tidak ada muntah

S : Tidak ada bab cair di picu, demam dijumpai, tidak ada muntah

Pemeriksaan fisik
o Sistem SSP : stabil
• Sensorium : GCS 15 (E4V5M6)
• Kepala : mikrosefali, LK : 43 cm
• Mata : refleks cahaya dijumpai, pupil isokor 2mm/2mm, konjungtiva
palpebra inferior anemis (-/-)
o Sistem respirasi : belum stabil
• Terpasang O2 NRM 6 lpm, SpO2 100%
• Dada : simetris fusiformis, retraksi tidak ada
• Frek. Nafas : 30-34 kali permenit, reguler, ronkhi (-/-), occasional stridor
(+/+)
Pemeriksaan fisik
o Sistem kardiovaskular : belum stabil
• Frek. Jantung : 141 kali permenit, reguler, murmur (-)
• Frek. Nadi : 141 kali permenit, reguler, akral dingin, CRT<3 detik, TD :
82/40 mmHg (P50-90 : 86-91/ 40-52 mmHg)
o Sistem metabolik : belum stabil
• Abdomen : soepel, hiperperistaltik ada
• (13/08) : pH 7,06/ pCO2 18/ pO2 198/ HCO3 5,1/ TCO2 5,7/ BE -23,4/
SaO2 99 kesan asidosis metabolic dengan anion gap
• (13/08) Albumin 2,9, SGOT 77, SGPT 34, GDS 136
• (13/08) Ca ion 0,9/ Ca 5,9/ Na 153/ Cl 108/ Asam laktat 1,5
Pemeriksaan fisik
o Sistem hematologi : stabil
• Pucat tidak ada, perdarahan spontan tidak ada
• (13/08) : Hb 11,7/ Ht 38,3/ Plt 105000
o Sistem infeksi : belum stabil
• Demam ada, instabilitas suhu dijumpai
• (13/08) : Leu 9190/ N 78,8/ L 14,5 / PCT 16,28
o Sistem genitourinari : stabil
• BAK kesan cukup
• (13/08) : BUN 36/Ur 77/ Cr 1,19
 Pemeriksaan fisik
o Sistem muskuloskleletal : stabil
• Edema tidak ada
o Sistem nutrisi : belum stabil
• Diet per NGT
o PELOD-2 score : 3

Hasil uscom:
circulation: normal
preload : normal
contractility: normal
afterload : menurun (SVRI menurun)
Ro. Thorax 13/8/22
di RSUP HAM

Kesan : Tidak ada kelainan

pada cor dan pulmo
Diagnosis Band
nig

 Syok hipovolemik ec dd /
1. Gastroenteritis dengan dehidrasi berat (E86.0)
2. Syok sepsis
 Laringomalasia (Q31.5)
 Atrofi serebri (G31.1)
 Epilepsi (G40.5)
 Cerebral palsy (G80.9)
 Hipokalsemia
 Asidosis Metabolik dengan anion gap
 Hipoalbuminemia
 Hipernatremia
 Dislogia
 Gizi baik
Diagnosis Kearj

 Syok hipovolemik ec Gastroenteritis dengan dehidrasi berat (E86.0)

 Laringomalasia (Q31.5)
 Atrofi serebri (G31.1)
 Epilepsi (G40.5)
 Cerebral palsy (G80.9)
 Hipokalsemia
 Asidosis Metabolik dengan anion gap
 Hipoalbuminemia
 Hipernatremia
 Dislogia
 Gizi baik
 Tatalaksana
 O2 NRM 6 lpm
 IVFD RL 40 cc/jam
 Inj. Dobutamin 30 mg/kgBB = 250 mg dalam 50 cc NaCl 0,9%
= 10 mcg/kgBB/i = 1 cc/jam
 Inj. Dopamin drip 10 mcg/kg/min = 1 cc/jam
 Inj. Ceftriaxone 425 mg/12 jam
 Inj. Parasetamol 120 mg/6 jam
 Asam valproat syr 2x2 ml
 Zink 1 x 20 mg
 Diet TF 30 cc/kgbb/hari
 Rencana
 Koreksi hipokalsemia
 Balance cairan
 Susul Foto Thorax post CVC
 Kultur Darah
 Konsul Divisi Gastro
Lapor DPJP PICU

Setuju diagnosa dan tatalaksana

FOTO KLINIS PASIEN
Terima
Kasih
Faculty of Medicine, Universitas Sumatera Utara
Jl. Dr. T. Mansyur No. 5, Medan 20155, Indonesia
dean.med@usu.ac.id