ARIMA/laki-laki/53 thn/1011749/DBY

S/ Penurunan asupan makan via oral karena selera makan yang menurun sejak 3 bulan lalu
karena sesak dan batuk yang hilang timbul. Memberat sejak 1.5 minggu lalu karena batuk ,
sesak semakin memberat disertai mual dan demam. Mual ada, sejak 2 minggu lalu, muntah
dan riwayatnya tidak ada. Gangguan menelan, nyeri menelan dan riwayatnya tidak ada. Nyeri
perut, nyeri ulu hati dan riwayatnya tidak ada. Batuk ada, sesak ada terpasang NRM 10 lpm.
Demam tidak ada, riwayat demam ada 1 bulan lalu naik turun, kejang dan riwayatnya tidak
ada. Sariawan ada.

Penurunan BB 6 kg (10.34%) dalam 3 bulan lalu (BB awal 58 kg)

BAB : Belum pagi ini, terakhir kemarin, kesan full, warna cokelat kekuningan, via diapers.
BAK: Via tampung, 1500 cc/24 jam

RPD : Riwayat Hipertensi tidak ada.

Riwayat Diabetes Mellitus tidak ada.
Riwayat konsumsi ARV ada, sejak 1 bulan lalu.
Riwayat asma ada, sejak 5 tahun lalu.

RPS : 3 bulan lalu pasien mengeluh batuk disertai sesak yang hilang timbul namun hanya
membeli obat di Apotik. 3 minggu lalu pasien kembali mengeluh sesak disertai batuk dan
demam, dibawa ke RSKD Dadi, dirawat 1 minggu didiagnosis B20 + Pneumonia Susp. TB
Paru. 1.5 minggu lalu mengeluh sesak dan batuk semakin memberat disertai mual dan
sariawan dibawa ke RSWS untuk penanganan selanjutnya.

O/ Sakit berat/GCS E4M6V5

Tekanan darah : 100/62 mmHg
Nadi : 121 kali permenit
Pernapasan : 28 kali permenit dengan NRM 10 Lpm
Suhu : 36.5 derajat celcius
SpO2 : 98%
MAP : 74.6 mmHg

Antropometri :
PB : 170 cm
BBI : 63 kg
Lila : 22 cm
BBLila : 52.69 kg
HG : - kg

Food Recall 24 jam via oral :

Energi : 336.5 kkal (14.02%)
Protein : 15.1 gr (17.94%)
Karbohidrat : 61.2 gr (72.74%)
Lemak : 3 gr (8.02%)
Pemeriksaan Fisik:
Kepala: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, terpasang oksigen support 10 Lpm,
tidak terpasang NGT.
Thoraks : Tampak simetris, LOSF ada, hipersonor, rhonki ada dan wheezing ada.
Abdomen : datar, Timpani. Peristaltik ada kesan normal.
Ekstremitas : wasting ada, edema minimal.

Laboratorium :
04/03 : WBC : 6.6, Hb : 13, TLC : 2996.4, PLT : 168000, NLR : 1.12

Lab 15/2/2023 di Rs Dadi:

CD 4 15 (404-1612)

Lab 13/2/23 di Rs Dadi:

SD HIV 1/2 reaktif
Oncoprobe HIV 1/2 reaktif
Inces/advance reaktif

Radiologi :
Thorax AP/PA (03/03) :
- Pneuminoa bilateral DD/ KP Duplex aktif
- Viral pneumonia
- Cardiomegaly

A/ Diagnosa Medis Gizi : Moderate to severe Protein Energi Malnutrition

Penurunan Asupan Makanan > 30 % dalam 3 bulan
Penurunan BB 6 kg (10.34%) dalam 3 bulan lalu (BB awal 58 kg)

Diagnosa Medis : Terduga TB paru kasus baru + CAP CURB 65 skor 0 dd/ suspek PCP + Hu
man imunodeficiency virus infection stad IV on treatment + Candidiasis oral

Status Metabolik:
-

Status gastrointestinal : Fungsional

P/ Kebutuhan Energi Basal : 1276.72 kkal + 20%
Kebutuhan Energi Total : 2400 kkal (1.2/1.3)

Protein 1.5 gr/kgbb/hari : 79 gr (13.17%)

Karbohidrat 45% : 168.75 gr
Lemak 41.83% : 111.54 gr

Terapi medik gizi diberikan 40% (960 kkal) via enteral :

- Makanan saring biasa 493.35 kkal (3x100 cc)

- ONS Peptisol 125 kkal (2.5 sendok takar)
 - VCO 360 kkal (4.5 sendok takar)

Kebutuhan cairan : 1600 kkal

Suplementasi via enteral :

- Zink 20 mg/24 jam

- Curcuma 400 mg/8 jam
- Vitamin B complex 2 tab/8 jam
- Vitamin D 1000 IU/24 jam

Monitoring dan evaluasi :

- Hemodinamik (Jika MAP < 65mmHg dan atau SpO2 < 95% : tunda Nutrisi dan suplementa
si)
- Asupan harian
- Toleransi saluran cerna (Jika Residu hitam atau dan residu > 500cc dalam 6 jam : tunda nutr
isi)
-balance cairan

Edukasi gizi : Nutrisi sesuai jadwal

Usul pasang NGT

Lab : UUN (tampung urine) dan menunggu hasil Ur/Cr, GOT/GPT, albumin, elektrolit.

Setuju Rawat Sama