Pasien IGD

Tanggal:
Daftar Pasien
Pukul :

NAMA KETER
No UMUR DIAGNOSA DPJP
PASIEN ANGAN
1.
Identitas Pasien

• Nama :
• Umur :
• Jenis kelamin :
• No RM :
• Tanggal Masuk :

Keluhan Utama:
Pediatric Assessment Triangle

• Appearance / Behaviour:
• Breathing :
• Body Color :

Kesan: tidak ada tanda kegawatan

Primary survey
Airway
Bebas spontan Exposure
Allergy : Tidak ada
Breathing
Retraksi tidak ada Medication : Paracetamol, diazepam Supp.
Napas cuping hidung tidak ada Past history : Pasien sebelumnya dibawa ke RSU
RR: 26 kali/ menit, regular, ronki Pancur Batu, dan di rujuk ke RSUP HAM
(-)/(-), wheezing (-), stridor (-/-), Last meal : MB + susu formula 100 cc/8 jam
SpO2 99% (Room Air) Events : Tidak ada
Circulation
HR 115 kali/menit, reguler, murmur
(-)
Akral hangat, CRT< 3 detik.
Disability
GCS 15
Secondary Survey
Riwayat penyakit sekarang
Keluhan utama :

Pasien datang ke IGD RSUP HAM dengan keluhan utama riwayat

kejang dialami sore menjelang malam sebanyak 1 kali, durasi
kejang hanya < 1 menit, kejang berupa kaku pada seluruh tubuh
dan mata membelalak ke atas. Riwayat kejang sebelumnya tidak
ada. Setelah kejang pasien sadar. Kelemahan anggota gerak tidak
ada.
Secondary Survey
Riwayat penyakit sekarang
- Demam saat ini tidak ada, riwayat demam sebelumnya dijumpai
namun suhu tidak diukur.
- Riwayat muntah sebelumnya dijumpai sebanyak 1 kali dengan
isi apa yang dimakan.
- Sesak napas tidak ada. Batuk dan pilek dialami dalam 2 hari ini.
- Rw kejang pada keluarga dijumpai yaitu kakak pasien
- Penurunan nafsu makan tidak ada.
- BAB dan BAK kesan normal.
 Riwayat pengobatan

Pasien datang sendiri setelah PAPS dari RSU Pancur Batu sore tadi, dan diminta
untuk langsung membawa ke RSUP HAM

Riwayat Penggunaan Obat

Paracetamol, Diazepam Supp

Riwayat penyakit keluarga

Kakak pasien juga pernah kejang ketika demam.

Riwayat tumbuh kembang

Kesan : tumbuh kembang anak sesuai usianya

 Riwayat kehamilan dan persalinan

Usia ibu saat hamil 31 tahun, riwayat sakit saat hamil tidak ada,ibu rutin
kontrol ke bidan. Pasien merupakan anak keempat dari empat
bersaudara, lahir secara PSP, lahir cukup bulan dan segera menangis.
BBL 3400 gr, PBL tidak jelas

Riwayat imunisasi

Lengkap

Riwayat nutrisi

Diet MB
Diet susu formula 100 cc/8 jam
Pemeriksaan Antropometri
• BB:
• TB:
• BB/U : 0SD < Z score < +2SD
• TB/U : 0 < Z score < +2SD
• BB/TB: -3SD < Z score > -2
• Status Gizi : Gizi Kurang
 Pemeriksaan
Fisis
Keadaan Umum
• GCS 15 (E4 M6 V5)

Tanda
Vital
• Tekanan darah : 90/50 mmHg (P50-90 : 86-91/40-52)
• Laju nadi : 115 kali/menit
• Laju napas : 26 kali/menit
• Suhu : 37 oC
• Saturasi O2 : 99%

14
Pemeriksaan fisik
• Sensorium : compos mentis, temperatur 37 ⁰C
• Kepala : normosefali, tidak ada deformitas
• Mata : refleks cahaya dijumpai, pupil isokor 2mm/2mm, konjungtiva OD
hiperemis (+), sekret kekuningan OD(+)
• Dada : simetris fusiformis, tidak ada retraksi
• Frek. Jantung : 115 kali permenit, reguler, murmur (-)
• Frek. Nafas : 26 kali permenit, reguler, ronkhi (-/-)
• Abdomen : soepel, hepar dan lien tidak teraba, peristaltik ada
• A. Gerak : akral hangat, CRT<3 detik, TD: 90/50 mmHg, SpO2 99%
Status Neurologis
• Refleks fisiologis :
Biceps +/+ , triceps +/+, APR + / + , KPR +/+
• Refleks patologis :
Babinsky (-), Chaddock (-), Oppenheim (-), Gordon (-)
• Rangsang meningeal :
kaku kuduk (-), brudzinksi 1 (-), brundzinski 2 (-), kernig sign (-)
• Sistem motorik :
Gait (-), gerakan spontan abnormal (-),
Status Neurologis
• Kekuatan otot :
• Ekstremitas superior dextra : 55555 / 55555
• Ekstremitas superior sinistra : 55555 / 55555
• Ekstremitas inferior dextra : 55555 / 55555
• Ekstremitas inferior sinistrra : 55555 / 55555
Foto Thorax September 2022
Kesan :
Corakan bronkovaskular meningkat, cor dalam batas normal
Diagnosis Banding
 Seizure ec (R59.9)
1. Kejang Demam Sederhana (R56.00)
2. Encephalopathy (G93.40)
 Bronkhitis Akut (J20.9)
 Konjungtivitis OD (H10.31)
 Gizi kurang
Diagnosis Kerja
1. Kejang demam sederhana
2. Bronkhitis Akut
3. Konjungtivitis OD
4. Gizi kurang
Tatalaksana
Rencana
 Rawat inap
 Cek lab : DL, elektrolit, urinalisa (jika ada)
 Konsul divisi neurologi
 Konsul divisi nutrisi dan penyakit metabolic
 Konsul divisi Respirologi
 Konsul Departemen Mata
 Edukasi keluarga
 Pemantauan Vital Sign dan Kejang
Lapor DPJP IGD
• Setuju diagnosa dan tatalaksana IGD
• Rawat Inap
• Konsul Divisi Neurologi di ruangan
• Konsul Divisi Respirologi di ruangan
• Konsul divisi nutrisi dan penyakit metabolik di ruangan
• Konsul Departemen Mata
Pemantauan
Jam Sensorium HR ( bpm) RR (bpm) suhu TD SPO2 Keterangan
Foto Pasien