LAPORAN JAGA 16 AGUSTUS 2023

SUPERVISOR : dr. Cut Aryfa Andra.Sp.Jp (K)

RESIDEN : dr. Faisal/ dr.Qien/ dr. Amin/ dr. Puput
JUMLAH PASIEN LAMA : 33 orang
JUMLAH PASIEN BARU : 1 orang

1. Tn. Kamaluddin Harahap, 55 tahun………………………………….. dr. FH

- HFPEF (56%)
- AF NVR CHASVAS 2 HASBLED2
- CKD On CAPD (1 bulan)
- Asites Non-Sirotik
 RINGKASAN PADA WAKTU PASIEN MASUK
RSUP H. ADAM MALIK MEDAN Selasa, 16 Agustus 2023 Pukul 21.40 WIB

NAMA LENGKAP: Tn. Kamaluddin Harahap, 55 tahun RIC 89 97 42

Cerita singkat berisi penemuan positif dari anamnesis pemeriksaan jasmani dan laboratorium yang menuju diagnosis
Pasiend datang sendiri ke UPK2J

KU: Kaki membengkak

- Hal ini sudah dialami pasien sejak 4 tahun ini, namun semakin memberat dalam 1 bulan ini. Kaki bengkak
sebelumnya diakui pasien hilang timbul, namun saat ini menetap. Sesak nafas dirasakan pasien, riwayat sesak nafas
dijumpai, namun riwayat tidur dengan 2-3 bantal disangkal.Mudah lelah diakui oleh pasien. Sesak nafas dan mudah
lelah sebelumnya diakui muncul ketika beraktifitas sedang, namun saat ini keluhan dirasakan juga ketika pasien
beraktifitas ringan bahkan saat beristirahat. Riwayat Demam, batuk-batuk berdahak, anfas berbunyi disangkal. DOE (+),
PND (-), OP (-)
- Pasien sebelumnya mengaku rutin cuci darah 2x seminggu sudah selama 4 tahun, namun dalam 1 bulan sebelumnya
pasien menjalani prosedur CAPD. Pasien kemudian memutuskan berobat ke Sp.JP untuk keluhan bengkak yang
dirasakan, dianjurkan untuk berobat ke PJT RSUP HAM untuk menjalani pemeriksaan lebih lanjut.
- Nyeri dada saat ini disangkal, riwayat nyeri dada sebelumnya disangkal
- Debar-debar, pingsan, penurunan kesadaran, kejang disangkal
- Perut membesar dan bengkak diakui oleh pasien
- Riwayat hipertensi diakui sejak 13 tahun yang lalu dengan TDS tertinggi 200 mmHg, tidak rutin minum obat.
- Riwayat DM Tipe 2 disangkal
- Riwayat merokok diakui sejak usia muda dengan sehari 1-2 bungkus, namun sudah berhenti sejak 1 tahun yang lalu
- Riwayat Stroke disangkal

FPJK: Laki-laki usia > 45 mg, Hipertensi, ex smoker

RPT: AF NVR, Hipertensi, CKD on HD reguler
RPO: Digoxin 1x 0,25mg, Bisoprolol 1x2,5mg, Candesatan 1x16mg, Amlodipin 1x5mg, Asam folat 1x1

Pemeriksaan Fisik
Sens : CM
TD : 80/70 mmHg
Nadi : 87x/i iregg
RR : 22 x/i
SpO2 : 94% RA --> 97% Nk 3 lpm
Temp : 37.5
Lingkar Perut : 93 cm
Paha Kanan : 44 cm
Paha Kiri : 45 cm
Betis kanan : 28 cm
Betis Kiri : 28cm

Mata : Konj. Anemis +/+, Sklera ikterik +/+

Leher : TVJ R+4 cmH2O
Cor : S1, S2 irreg, murmur (-),
Thorax : Pulmo : Vesikuler +/+, Rales -/-, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Acites (+), hepatomegaly (+)
Extremitas : Edema pretibial +/+, akral hangat

EKG RSUP HAM (15/08/2023)

Atrial Fibrilasi, QRS rate 87x/i, LAD, Gel P (+), fibrilasi, PR interval sdn, QRS dur 0.08s, ST-T changes (+), ST elevasi
(-), ST Depresi I, aVL, V4-V6, T Inversi I, aVL, V4-V6, LVH (+), LBBB (-),
Kesan: AF NVR + LAD + LVH

CXR RSUP HAM (16/08/23)

CTR 60%, Segmen Ao dilatasi, Segmen Po normal, Pinggang jantung mendatar, Apex downard, Kongesti (-), Infiltrat
(-)
Kesan: Kardiomegali + Aorta dilatasi

Echo quicklook:
Fungsi sistolik LV baik, EF: 56%
Dimensi ruang jantung, LA LV dilatasi, LVH ekentrik
Wall motion: global normokinetik
Kontraktilitas RV baik, TAPSE: 18
MR mild, TR mild d/t functional
Trombus (-)

DIAGNOSIS SEMENTARA
- HFPEF (56%)
- AF NVR CHASVAS 2 HASBLED2
- CKD On CAPD (1 bulan)
- Asites Non-Sirotik

Terapi di Ruangan
- IVFD Nacl 0.9% 10 tpm
- Bolus Heparin 4500 IU, dilanjutkan drips Heparin 800 IU/jam
- Bridging warfarin 1x 2 mg
- Drip NE 0.05 mcg/kgbb/jam
- Bisoprolol 1x2.5mg

Rencana :
- Konsul nefrologi (pertimbangan HD)
- Echocardiography

DPJP

dr. Faisal Habib Sp.JP (K)

Jawaban Ts. Nefrologi

Telah menghubungi stase Nefro (dr. Anisafitri)
Acc raber dr. Alwi Thamrin, Sp.PD, K-GH
CAPD sesuai jadwal