LAPORAN JAGA 16 AGUSTUS 2023

SUPERVISOR : dr. Cut Aryfa Andra.Sp.Jp (K)

RESIDEN : dr. Faisal/ dr.Qien/ dr. Amin/ dr. Puput
JUMLAH PASIEN LAMA : 33 orang
JUMLAH PASIEN BARU : 1 orang

1. Tn. Kamaluddin Harahap, 55 tahun………………………………….. dr. FH

- HFPEF (56%)
- AF NVR CHAD2VAS 2 HASBLED2
- CKD On CAPD (1 bulan)
 RINGKASAN PADA WAKTU PASIEN MASUK
RSUP H. ADAM MALIK MEDAN Selasa, 16 Agustus 2023 Pukul 21.40 WIB

NAMA LENGKAP: Tn. Kamaluddin Harahap, 55 tahun RIC 89 97 42

Cerita singkat berisi penemuan positif dari anamnesis pemeriksaan jasmani dan laboratorium yang menuju diagnosis
Pasiend datang sendiri ke UPK2J

 KU: Perut dan kaki membengkak

Hal ini dialami sejak satu bulan ini. Pasien menjalani HD reguler sejak empat tahun ini di RSUP
HAM dan dipasang CAPD sejak satu bulan lalu.
 Pasien mengaku perut dan kaki mulai membesar sejak pemasangan CAPD.
 Badan lemas dan oyong dijumpai.
 Nyeri dada saat ini di sangkal, riwayat nyeri dada sebelumnya tidak di jumpai.
 Sesak napas saat ini tidak dijumpai
- Riwayat hipertensi diakui pasien dengan tekanan darah 180 mmHg, tidak rutin minum obat.
- Riwayat DM Tipe 2 disangkal
- Riwayat merokok saat usia muda dan sudah berhenti
- Pasien sudah tidak ada BAK sejak empat tahun ini.

FPJK: Laki-laki > 45 thn, Hipertensi, ex smoker

RPT: AF NVR, Hipertensi, CKD on CAPD
RPO: Digoxin 1x 0,25mg, Bisoprolol 1x2,5mg, Candesatan 1x16mg, Amlodipin 1x5mg, Asam folat 1x1

Pemeriksaan Fisik
Sens : CM
TD : 80/60 mmHg
Nadi : 87x/i iregg
RR : 20 x/i
SpO2 : 97% Nk 3 lpm
Temp : 36.8

Mata : Konj. Anemis +/+, Sklera ikterik +/+

Leher : TVJ R+4 cmH2O
Cor : S1, S2 irreg, murmur (-),
Thorax : Pulmo : Vesikuler +/+, Rales -/-, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Acites (+), hepatomegaly (+)
Extremitas : Edema pretibial +/+, akral hangat

EKG RSUP HAM (15/08/2023)

Atrial Fibrilasi, QRS rate 87x/i, LAD, Gel P sdn, PR interval sdn, QRS dur 0.08s, ST-T changes (+), ST elevasi (-), ST
Depresi I, aVL, V4-V6, T Inversi I, aVL, V4-V6, LVH (+), LBBB (-),
Kesan: AF NVR + LAD + LVH strain

CXR RSUP HAM (16/08/23)

CTR 60%, Segmen Ao dilatasi, Segmen Po normal, Pinggang jantung mendatar, Apex downard, Kongesti (-), Infiltrat
(-)
Kesan: Kardiomegali + Aorta dilatasi

Echo quicklook:
Fungsi sistolik LV baik, EF: 56%
Dimensi ruang jantung, LA LV dilatasi, LVH ekentrik
Wall motion: global normokinetik
Kontraktilitas RV baik, TAPSE: 18
MR mild, TR mild d/t functional
Trombus (-)

Lab (16/08/2023)
Hb/ht/leu/plt: 11/30.9/7530/212.000
Trop I: 0.03
Ur/Cr: 159/8.31
Na/K/Cl: 141/4.1/105
GDS: 82
INR: 1.18/ APTT 37.6 (25.9)
Ph/pco2/po2/Hco2/total CO2/BE/Sao2:
7,4/9.6/208.8/7.6/7.9/-12.8/99.5

DIAGNOSIS SEMENTARA
- HFPEF (56%)
- AF NVR CHAD2VAS 2 HASBLED2
- CKD On CAPD (1 bulan)

Terapi di Ruangan
- IVFD Nacl 0.9% 10 tpm
- Bolus Heparin 4500 IU, dilanjutkan drips Heparin 800 IU/jam
- Bridging warfarin 1x 2 mg
- Drip NE 0.05 mcg/kgbb/jam  TD 110/70
- Bisoprolol 1x2.5mg
- Asam folat 1 x 1 tab
Rencana :
- Konsul nefrologi (pertimbangan HD)
- Echocardiography

DPJP

dr. Faisal Habib Sp.JP (K)

Jawaban Ts. Nefrologi

Telah menghubungi stase Nefro (dr. Anisafitri)
Acc raber dr. Alwi Thamrin, Sp.PD, K-GH
CAPD sesuai jadwal