Analisis SOAP

RIFDAH AULIA
N014211095
 Profil dan Diagnosis Pasien
Nama Tn Irwan TN
Jenis Kelamin Laki Laki
Usia 39 tahun
Ruang Nusa Indah 1 RSUD Andi Makkasau
Berat badan
No. MR 00 20 64 55
Tgl. MRS 1 April 2022
Tgl. KRS -
Keluhan Utama Nyeri kepala, kesadaran menurun, post terjatuh dari tangga 1 jam sebelum masuk rumah sakit.
Diagnosis awal Cedera kepala sedang GCS 9
Diagnosis akhir Vulnus Laceratom
Riwayat Penyakit -
Data Laboratorium
Tanggal
Parameter Nilai Normal
8 Maret 2022

WBC 3,50-9,50 x 103/ µL 22,42

NEU% 40,0-75,0 % 73,6
LYM% 20,0-50,0 % 19,7
MONO% 3,00-1,00 % 3,7
EOS% 0,4-8,0 % 2,3
BAS% 0,0-1,0 % 0,7
NEU# 1,80-6,30 x 103/ µL 16,49
LYM# 0,40-12,00 x 103/ µL 4,42
MON# 0,10-0,60 x 103/ µL 0,83
EOS# 0,02-0,52 x 103/ µL 0,52
BAS# 0.00-0,60 x 103/ µL 0,16
RBC 3,80-5,10 x 106/ µL 4,58
 Tanggal
Parameter Nilai Normal
8 Maret 2022
HGB 11,5-15,0 g/dL 14,1
HCT 40,0-50,0 % 42,3
MCV 82,0-100,0 fL 92,5
MCH 27,0-34,0 pg 30,8
MCHC 31,6-35,4 g/dL 33,3
RDW-CV 11,0-16,0 % 12,0
RDW-SD 35,0-56,0 fl 46,0
PLT 125-350 x 103/ µL 179
MPV 6,5-12,0 fl 9,9
PDW 9-17 fl 13,3
PCT 0,108-0,282 % 0,178
P-LCR 11,0-45,0 % 38,1
P-LCC 30-90 109/L 68
Data Klinis

Tanggal
Nilai
Tanda Vital
Normal 30/3 1/3 2/3 10/3

120/80
Tekanan darah 144/92
mmHg
Pernapasan 16-24
20
(kali/menit) k/menit
70-80
Denyut Nadi 79
kali/menit

Suhu Badan (°C) 37,0°C 36

SpO2 -
Nyeri ulu hati - √
Nyeri kepala √ √

Mual - √

Muntah - √
Profil Pengobatan Pasien
Tanggal Pemberian Obat
Aturan
No Nama Obat Sediaan Dosis
Pakai 30/3 31/3 1/4 2/4 3/4

Infus Ringer
1 Injeksi 20 tpm √ √ √ √ √
Laktat
2 Sohobion 5000 Injeksi 1 amp 24 jam √ √ - - -
 3 Citicoline Injeksi 500 mg 12 jam √ √ - - -
 4 Dexamethasone Injeksi 1 amp 12 jam √ √ - - -
5 Sanmol® Injeksi 2 mg 8 jam √ √ - - -
6 Mannitol 20% Injeksi 1000 cc 8 jam √ √
7 Ketorolac injeksi 1 amp 8 jam √ √ - - -
8 Ceftriaxon Injeksi 1 gr 12 jam √ √ - - -

9 Ondansentron Injeksi 1 amp 12 jam √ √ - - -

10 Ranitidin Injeksi 1 amp 12 jam √ √ - - -
11 Flunarizin Tablet 5 mg 2x1 √ √ √ √ √
12 Cefixime Tablet 200 mg 2x1 √ √ √ √ √
13 Depakore Tablet 250 mg 2x1 √ √ √ √ √
Analisis SOAP

Subjektif Objektif Assesment Plan

Nyeri kepala, • WBC 22,42 • Penggunaan Sanmol baiknya tidak berikan karena pada • Penggunaan Sanmol tidak
kesadaran (3.50-9.50) data klinis pasien suhu badan berada di range normal diberikan sejak pasien masuk
menurun,post terjatuh • Lym 19,7 sehingga penggunaanya perlu dievaluasi • Diberikan lini pertama anti
dari tangga 1 jam (20.0– 50.0) • Tekanan darah pasien diatas range normal namun tidak hipertensi seperti ACEI/ARB
sebelum masuk rumah • Neu 16,49 diberikan lini terapi anti hipertensi (catopril)
sakit. (1,80-6,30 x • Monitoring efek samping dan
103/ µL) terapi obat
• Lym 4,42
(0,40-12,00 x
103/ µL)
• Mon 0,83
(0,02-0,52 x
103/ µL)
• Basofil 0,16
(0,10-0,60 x
103/ µL)