FORM KUALIFIKASI PELANGGAN

A. DATA APOTEK/TOKO OBAT/PBF

NAMA PERUSAHAAN
ALAMAT
PROVINSI
TELEPON
NIB
NOMOR IZIN APOTEK/TO/PBF Berlaku s.d :
NOMOR SERTIFIKAT CDOB U/ PBF Berlaku s.d :

B. DATA PEMILIK SARANA

NAMA PEMILIK/PIMPINAN SARANA
ALAMAT
NO TELEPON

C. DATA PENANGGUNG JAWAB SARANA

NAMA PENANGGUNG JAWAB
ALAMAT
NOMOR IZIN SIPA/SIKA Berlaku s.d :
TELP. PENANGGUNG JAWAB

……………………., …………………………………….

TANDA TANGAN PENANGGUNG JAWAB STEMPEL SARANA

Lampiran :

1. NIB dam Ijin Berusaha Perusahaan

2. Sertifikat CDOB bagi PBF
3. SIPA/SIKA Penanggung Jawab Sarana
4. NPWP dan KTP Pemilik Sarana
5. KTP APJ