FORM KUALIFIKASI PEMASOK

A. DATA SARANA

NAMA PERUSAHAAN
ALAMAT
PROVINSI
TELEPON
NIB
NOMOR IZIN PBF Berlaku s.d :
NOMOR SERTIFIKAT CDOB PBF Berlaku s.d :

B. DATA PIMPINAN SARANA

NAMA PIMPINAN SARANA
ALAMAT
NO TELEPON

C. DATA PENANGGUNG JAWAB SARANA

NAMA PENANGGUNG JAWAB
ALAMAT
NOMOR IZIN SIPA/SIKA Berlaku s.d :
TELP. PENANGGUNG JAWAB

……………………., …………………………………….

TANDA TANGAN PENANGGUNG JAWAB STEMPEL SARANA

Lampiran :

1. NIB dam Ijin Berusaha Perusahaan

2. Sertifikat CDOB bagi PBF
3. SIPA/SIKA Penanggung Jawab Sarana